VIII. Associations des diurétiques
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Pharmacologie – Lionel Hary. DIURETIQUES - - Médicaments qui acroissent la diurèse : o Natriurétiques. o Salidiurétiques. Indications : o Essentiellement : hypertension artérielle et œdème. o Traitement du glaucome, et prévention de certaines insuffisances rénales aigues. o Eliminations acide urique ou toxiques. I. Rappel - - - Le néphron filtre 125ml/min de plasma. Réabsorption (99% du sodium filtré est réabsorbé). Sécrétion Différents mécanismes : o Echange, co-transport, pompe. o Impliquants des ions : sodium, chlore, H+, potassium, bicarbonate, etc. Le sodium a sa réabsorption qui se fait : o 65% au niveau du tube proximal. o 25% de la branche ascendante de l’anse de Henlé. o 10% au tube distal. o Affinage final par l’aldostérone. L’eau est réabsorbée : o Branche descendante de Henlé. o Tube collecteur (par action de l’ADH). Potassium : double flèche Chlore : flèche tiré. Sodium : flèche pleine. Eau : flèche pointillée. - Différents diurétiques : o Diurétiques osmotiques : diurétiques qui s’opposent sur la réabsorption d’eau au niveau de la branche descendante de l’anse de Henlé. o Diurétiques qui agissent au niveau de l’anse de Henlé. o Diurétiques thiazidiques et apparentés. o Diurétiques anti-aldostérone : agissent au niveau du tube contourné distal. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Pharmacologie – Lionel Hary. o Il n’existe pas de diurétiques qui agissent sur la réabsorption de sodium sur le tube contournée proximal. II. Diurétiques de l’anse de Henlé - - Furosémide® Lasilix® Voie orale ou voie injectable. Traitement d’entretient : 20 à 40 mg. En urgence posologie élevée : 250mg (IV) 500mg (VO) pour insuffisance rénale sévère. Sécrétion tubulaire proximale. Inhibition de la réabsorption de chlore, et par suite de sodium et potassium. Augmentation excrétion de calcium, de magnésium, des ions acides et de l’ammonium. Effet intense et bref (moins de 6heures). Augmentation du flux sanguin rénal (zone corticale) : donc accroit les ions filtrés. Réduction réabsorption eau et électrolytes. Sous dépendance des prostaglandines donc interférence antagonisme des AINS. Veino-dilatation (diminution pression capillaire pulmonaire donc une possibilité d’œdème). Effets indésirables : o Hyponatrémie, déshydration excessive (sujets fragilisés). o Hypokaliémie. o Alcalose hypochlorémique. o Hyperuricémie. o Hyperglycémie. o Hypersensibilité croisée ave sulfamides. o Hypocalcémie. o Risques accidents auditifs favorisés par autres médicaments ototoxiques (aminosides). Bumétamide Burinex®. Propriétés très voisines. Pirétanide eurelix® LP. Action plus prolongée. Traitement de l’hypertension au long cours. III. Thiazidiques - - Acétazoamide Diamox®. Inhibiteur d’anhydrase carbonique. o Moins d’ion H+. o Moins d’échange +/Na+. o Effet diurétique. Utilisation : o Poussée aigue glaucome. o Œdèmes cérébraux. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Pharmacologie – Lionel Hary. o o - - « Mal des montagnes ». Pas comme traitement anti-hypertenseur. Pour traitement anti-hypertenseur : Hydrochlorothiazide Esidrex®. Xipamide Lumitens®. Indapamide Fludex®. Ciclétanine Tenstaten®. Blocage du transport du sodium/chlore (TCD) action modérée. Augmentation de l’élimination du potassium et du magnésium (précaution d’emploi, surveillance électrolytique). Hyperglycémie. Augmentation calcémie. Augmentation concentration plasmatique des triglycérides et du cholestérol. Inhibition de la sécrétion d’acide urique. Réactions allergiques possibles. IV. Diurétique anti-aldostérone ou diurétiques distaux ou épargneur de potassium - - - - Anti-aldostérones vrais. Structure chimique proche de la progestérone : o Spironolactone (PO) Aldactone®. o Flumach®. o Practon®Gé. o Spiroctan®. o Spironone®Gé. Effet lent et progressif (2jours). Action seulement en cas d’hyper-aldostéronisme. Tube contourné distal : élimination sodium (chlore) reprise de potassium. Canrénone Soludactone® : voie IV, métabolite de spironolactone. Effet indésirable : o Hyperkaliémie (si insuffisance rénale sévère et supplémentation en potassium). o Gynécomastie, impuissance. o Aménorrhée. o Usage déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement. Pseudo-anti-aldostérones. Inhibition directe (TCD) de l’échange Na/K. Structure différente de progestérone. Amiloride Modamide® : o Action en absence d’aldostérone. o Effet modéré. Risque d’hyperkaliémie. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Pharmacologie – Lionel Hary. V. Effets indésirables (généraux) - Déplétion sodée. Déshydratation extracellulaire, hypovolémie, hypotension, somnolence. Hyponatrémie de dilution (persistance des œdèmes). Déplétion chlorée asthénie, hypotonie. Hypokaliémie. Autres : calcium, magnésium. Action diabétogène. Perturbation du métabolisme des lipides. Hyperuricémie. - Des interactions aux risques les plus sévères avec les diurétiques les plus puissants. Majorations de néphro- et oto-toxicité des aminosides et céphalosporines. IRA : malades déshydratés et AINS. Troubles du rythme avec antiarthymiques provoquant eux-mêmes torsades de pointe. Acidose lactique en association avec metformine (GLUCOPHAGE®). Contre indication association lithium-diurétique. Hypokaliémie favorisant la toxicité des digitaliques. Hypokaliémie renforcée par laxatifs, glucocorticoïdes. Majoration des effets hypotenseurs des neuroleptiques. VI. Critère d’utilisation - Selon puissance d’action, délai d’action, action sur la kaliémie, etc. Mise en œuvre exceptionnelle au cours de la grossesse. Sujet âgé : prudence et posologie limitée, éviter restriction sodée trop stricte VII. Surveillance - Clinique : poids (œdèmes) ? TA ? allergie ? goutte ? Biologique : ionogramme, glycémie, acide urique, etc. Supplémentation K+ (végétaux) VIII. Associations des diurétiques - Le traitement de l’HTA nécessite parfois plusieurs médicaments. Association séduisante a priori, mais rigidité de l’adaptation. - Diurétique hypokaliémiant + Diurétique d’épargne potassique. A priori logique Altizide + spironolactone ALADACTAZINE® PRACTAZIN® SPIROCTAZINE® Furosémide + spironolactone ALDALIX® Furosémide + amiloride LOGIRÈNE® Hydrochlorothiazide + amiloride MODURÈTIC® Hydrochlorothiazide + triamtérène PRESTOLE® Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Pharmacologie – Lionel Hary. - - Methylclothiazide + triamtérène ISOBAR® Le potassium reste à surveiller. Diurétique + hypotenseur. Bendrofluméthiazide + réserpine TENSIONORME® o Réserpine : déplétions amines (Nad, 5 HT) effets brutaux et EI sévères. o Bêta-bloquant. Diurétique + inhibiteur de l’enzyme de conversion. Diurétique + antagoniste récepteurs AT1 de l’angiotensine. IX. Diurétiques osmotiques - Substance hydrosoluble, non métabolisée, filtrée, non réabsorbée. Entraîne eau (et un peu de sodium). Solutés hypertoniques (10 à 20 %) de mannitol en IV. Diurèse abondante (10 ml/min). Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë. Situations de filtration glomérulaire brutalement ralentie. Réduction de pression intracérébrale. Risque d’extension du secteur extracellulaire (surcharge cardiaque, œdèmes). Elévation de kaliémie. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
