VIII. Associations des diurétiques

Pharmacologie – Lionel Hary.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
DIURETIQUES
- Médicaments qui acroissent la diurèse :
o Natriurétiques.
o Salidiurétiques.
- Indications :
o Essentiellement : hypertension artérielle et œdème.
o Traitement du glaucome, et prévention de certaines insuffisances rénales aigues.
o Eliminations acide urique ou toxiques.
I. Rappel
- Le néphron filtre 125ml/min de plasma.
- Réabsorption (99% du sodium filtré est réabsorbé).
- Sécrétion
- Différents mécanismes :
o Echange, co-transport, pompe.
o Impliquants des ions : sodium, chlore, H+, potassium, bicarbonate, etc.
- Le sodium a sa réabsorption qui se fait :
o 65% au niveau du tube proximal.
o 25% de la branche ascendante de l’anse de Henlé.
o 10% au tube distal.
o Affinage final par l’aldostérone.
- L’eau est réabsorbée :
o Branche descendante de Henlé.
o Tube collecteur (par action de l’ADH).
Potassium : double flèche
Chlore : flèche tiré.
Sodium : flèche pleine.
Eau : flèche pointillée.
- Différents diurétiques :
o Diurétiques osmotiques : diurétiques qui s’opposent sur la réabsorption d’eau au niveau
de la branche descendante de l’anse de Henlé.
o Diurétiques qui agissent au niveau de l’anse de Henlé.
o Diurétiques thiazidiques et apparentés.
o Diurétiques anti-aldostérone : agissent au niveau du tube contourné distal.

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o Il n’existe pas de diurétiques qui agissent sur la réabsorption de sodium sur le tube
contournée proximal.
II. Diurétiques de l’anse de Henlé
Furosémide® Lasilix®
- Voie orale ou voie injectable.
- Traitement d’entretient : 20 à 40 mg.
- En urgence posologie élevée : 250mg (IV) 500mg (VO) pour insuffisance rénale sévère.
- Sécrétion tubulaire proximale.
- Inhibition de la réabsorption de chlore, et par suite de sodium et potassium.
- Augmentation excrétion de calcium, de magnésium, des ions acides et de l’ammonium.
- Effet intense et bref (moins de 6heures).
- Augmentation du flux sanguin rénal (zone corticale) : donc accroit les ions filtrés.
- Réduction réabsorption eau et électrolytes.
- Sous dépendance des prostaglandines donc interférence antagonisme des AINS.
- Veino-dilatation (diminution pression capillaire pulmonaire  donc une possibilité d’œdème).
- Effets indésirables :
o Hyponatrémie, déshydration excessive (sujets fragilisés).
o Hypokaliémie.
o Alcalose hypochlorémique.
o Hyperuricémie.
o Hyperglycémie.
o Hypersensibilité croisée ave sulfamides.
o Hypocalcémie.
o Risques accidents auditifs favorisés par autres médicaments ototoxiques (aminosides).
- Bumétamide Burinex®.
- Propriétés très voisines.
-
- Pirétanide eurelix® LP.
- Action plus prolongée.
- Traitement de l’hypertension au long cours.
III. Thiazidiques
Acétazoamide Diamox®.
- Inhibiteur d’anhydrase carbonique.
o Moins d’ion H+.
o Moins d’échange +/Na+.
o Effet diurétique.
- Utilisation :
o Poussée aigue glaucome.
o Œdèmes cérébraux.

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o « Mal des montagnes ».
o Pas comme traitement anti-hypertenseur.
Pour traitement anti-hypertenseur :
- Hydrochlorothiazide Esidrex®.
Xipamide Lumitens®.
Indapamide Fludex®.
Ciclétanine Tenstaten®.
- Blocage du transport du sodium/chlore (TCD) action modérée.
- Augmentation de l’élimination du potassium et du magnésium (précaution d’emploi, surveillance
électrolytique).
- Hyperglycémie.
- Augmentation calcémie.
- Augmentation concentration plasmatique des triglycérides et du cholestérol.
- Inhibition de la sécrétion d’acide urique.
- Réactions allergiques possibles.
IV. Diurétique anti-aldostérone ou diurétiques distaux ou épargneur de potassium
Anti-aldostérones vrais.
- Structure chimique proche de la progestérone :
o Spironolactone (PO) Aldactone®.
o Flumach®.
o Practon®Gé.
o Spiroctan®.
o Spironone®Gé.
- Effet lent et progressif (2jours).
- Action seulement en cas d’hyper-aldostéronisme.
- Tube contourné distal : élimination sodium (chlore) reprise de potassium.
- Canrénone Soludactone® : voie IV, métabolite de spironolactone.
- Effet indésirable :
o Hyperkaliémie (si insuffisance rénale sévère et supplémentation en potassium).
o Gynécomastie, impuissance.
o Aménorrhée.
o Usage déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement.
Pseudo-anti-aldostérones.
- Inhibition directe (TCD) de l’échange Na/K.
- Structure différente de progestérone.
- Amiloride Modamide® :
o Action en absence d’aldostérone.
o Effet modéré.
- Risque d’hyperkaliémie.

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V. Effets indésirables (généraux)
- Déplétion sodée.
- Déshydratation extracellulaire, hypovolémie, hypotension, somnolence.
- Hyponatrémie de dilution (persistance des œdèmes).
- Déplétion chlorée asthénie, hypotonie.
- Hypokaliémie.
- Autres : calcium, magnésium.
- Action diabétogène.
- Perturbation du métabolisme des lipides.
- Hyperuricémie.
Des interactions aux risques les plus sévères avec les diurétiques les plus puissants.
- Majorations de néphro- et oto-toxicité des aminosides et céphalosporines.
- IRA : malades déshydratés et AINS.
- Troubles du rythme avec antiarthymiques provoquant eux-mêmes torsades de pointe.
- Acidose lactique en association avec metformine (GLUCOPHAGE®).
- Contre indication association lithium-diurétique.
- Hypokaliémie favorisant la toxicité des digitaliques.
- Hypokaliémie renforcée par laxatifs, glucocorticoïdes.
- Majoration des effets hypotenseurs des neuroleptiques.
VI. Critère d’utilisation
- Selon puissance d’action, délai d’action, action sur la kaliémie, etc.
- Mise en œuvre exceptionnelle au cours de la grossesse.
- Sujet âgé : prudence et posologie limitée, éviter restriction sodée trop stricte
VII. Surveillance
- Clinique : poids (œdèmes) ? TA ? allergie ? goutte ?
- Biologique : ionogramme, glycémie, acide urique, etc.
- Supplémentation K+ (végétaux)
VIII. Associations des diurétiques
- Le traitement de l’HTA nécessite parfois plusieurs médicaments.
- Association séduisante a priori, mais rigidité de l’adaptation.
Diurétique hypokaliémiant + Diurétique d’épargne potassique.
- A priori logique
- Altizide + spironolactone ALADACTAZINE® PRACTAZIN® SPIROCTAZINE®
- Furosémide + spironolactone ALDALIX®
- Furosémide + amiloride LOGIRÈNE®
- Hydrochlorothiazide + amiloride MODURÈTIC®
- Hydrochlorothiazide + triamtérène PRESTOLE®

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- Methylclothiazide + triamtérène ISOBAR®
- Le potassium reste à surveiller.
Diurétique + hypotenseur.
- Bendrofluméthiazide + réserpine TENSIONORME®
o Réserpine : déplétions amines (Nad, 5 HT) effets brutaux et EI sévères.
o Bêta-bloquant.
Diurétique + inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Diurétique + antagoniste récepteurs AT1 de l’angiotensine.
IX. Diurétiques osmotiques
- Substance hydrosoluble, non métabolisée, filtrée, non réabsorbée.
- Entraîne eau (et un peu de sodium).
- Solutés hypertoniques (10 à 20 %) de mannitol en IV.
- Diurèse abondante (10 ml/min).
- Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë.
- Situations de filtration glomérulaire brutalement ralentie.
- Réduction de pression intracérébrale.
- Risque d’extension du secteur extracellulaire (surcharge cardiaque, œdèmes).
- Elévation de kaliémie.