26 septembre 2007

Dépression du sujet âgé
26 septembre 2007
I)
PREAMBULE.
 Maladie fréquente : notion d'épidémiologie.
 Grave : taux de suicide.
 Insuffisamment diagnostiqué.
 Erreur diagnostique :
o problème de « Reconnaissance ».
o Clinique difficile.
o Problème de société.
 Mal traitée : traitement/efficacité.
II) EPIDEMIOLOGIE.
 OMS : 100 millions de cas dépressifs dans le monde.
 Prévalence entre 20 et 30 %.
 Pathologie chronique.
 4 millions des> 75 ans en France (2/3 de femmes).
 Grandes disparités régionales.
 90 % des sujets vivent chez eux.
 Maladie somatique et personnes âgées.
 Notion d'Aggravation réciproque entre maladies somatiques et dépressions.
 Une personne âgée de plus de 80 ans vivant en institution est affectée de neuf maladies en
moyenne.
 Prévalence de la dépression :
o 1 à 16 % + 65 ans.
o 20 à 40 % en institutions gériatriques.
o 28 à 85 % de symptômes dépressifs.
 Chez les patients « Alzheimer ».
III) CONTEXTE ETIOLOGIQUE.
 Deuils réitérés.
 Solitude et isolement.
 Accroissement de la dépendance, perte d'autonomie, affaiblissement corporel et/ou cognitif.
 Diminution des ressources.
 Changement de domicile.
 Certaines pathologies somatiques (cérébro vasculaire, neurodégénératives).
 Médicaments dépréssogène (bétabloquants, anti HTA centraux, neuroleptiques...).
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IV) SEMIOLOGIE.
A) Critères de diagnostic DSM IV.
 Perte d'intérêt ou tristesse évoluant depuis plus de 15 jours avec au moins 4 des symptômes
suivants :
o troubles de l'appétit, troubles du sommeil.
o Agitation ou ralentissement.
o Asthénie, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité.
o Problèmes de concentration.
o Idée de mort ou suicidaire.
B)
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Sémiologie.
Dépression : troubles de l'humeur.
Elle n'est placée ni dans Les psychoses ni dans les névroses.
Elle se traduit par une tristesse excessive.
Syndrome dépressif.
Comporte toujours des risques suicidaires.
C)
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Symptômes psychiques.
La réalité va se couvrir d'une notion de tristesse invincible.
Morosité : Incapacité d'éprouver du plaisir = anhédonie.
Idée du bonheur est inconcevable.
Pessimisme, fatalisme : amène les personnes à prévoir le devenir comme pire.
Rumination négative sur des sujets banals.
Incapables d'établir un projet.
Irritabilité, agressivité.
Doute, sont indécis : Incapacité de décider = aboulie.
État d'inertie, repli sur soi.
Impression que tout va s'écrouler, que le malheur est le seul avenir.
Sentiment d'être inutile, culpabilise, envahi par la honte.
Pleurs, crises de larmes ou incapables de pleurer.
Souvent extrêmement sensible.
D)
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État psychique.
Inquiétude (insécurité...).
Peur (crainte).
Anxiété (troubles de l'agitation).
Angoisse (souffrance psychique).
Panique.
Irritabilité (mal à se détendre).
Auto agressivité (raptus anxieux, acte suicidaire, peut-être hétéro agressif).
Ils ne peuvent que mourir pour aller mieux.
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E)
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Troubles cognitifs.
Difficultés mnésique qui sont aperçu par le patient.
Troubles de l'attention, nécessitent trop d'efforts.
Facilement fatigable.
Troubles du jugement, perception toujours négative.
Le contenu de leur pensée est perturbée car il voit ou avec pessimisme.
Sentiment d'incurabilité : idées suicidaires.
F)
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Ralentissement psychomoteur.
Fatigabilité.
Asthénie : fatigue psychique.
Préexiste à l'effort.
Ralentissement psychomoteur :
o geste plus lent.
o Parole plus lente.
o Discours monotone, monocorde, lenteur de l'expression verbale.
o Lenteur idéatoire.
o Bradypsychie.
Baisse du rendement intellectuel.
Perte de l'élan vital perçu sur le visage, les mimiques : douleur morale.
Perte d'énergie : clinophilie.
État de repli sur soi, prostration : grand déprimé.
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G)
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Symptômes somato intellectuels.
Troubles de l'appétit, perte de poids souvent rapides et importantes.
Angoisse : boule œsophagienne qui empêche d'avaler.
Troubles de la libido.
Plaintes somatiques : douleurs au ventre, Problèmes urinaires.
Troubles du sommeil :
o insomnies.
 Endormissement.
 Réveils nocturnes.
 Insomnies de seconde partie de nuit, réveil matinal précoce, est évocatrice
de troubles mélancoliques.
o Certains hypersomnies.
 Sommeil non réparateur.
Symptômes fluctuants.
Aggravation matinale des troubles : perspectives de la journée.
Atténuation en cours de journée.
H)
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Conduites suicidaires.
Idées suicidaires.
Acte réfléchi : dépression mélancolique.
Acte suicidaire après un raptus d’une crise anxieuse.
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Patient envahi par l'inhibition est incapable de passer à l'acte, quand il y a la levée de
l'inhibition : passage à l'acte suicidaire. Pendant la levée de l'inhibition on a l'impression qu'il
va mieux.
Il existe des équivalents suicidaires (ce qui met en danger) :
o Conduite dipsomaniaque.
o Prennent des risques exagérés.
o Situation (situations conflictuelles, d'agression).
I)
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Symptômes somatiques associés.
En général des douleurs.
Céphalées.
Douleur thoracique.
Douleurs abdominales.
Doit de toute façon faire l'objet d'un examen somatique.
Troubles digestifs.
Anorexie.
Amaigrissement.
V) PRESENTATION DU PATIENT.
A)
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Dépression typique.
animie, expression douloureuse du visage, parfois accompagnée de Pleurs.
Vêtement et hygiène négligé.
Prostration, gestes lents et pénibles.
Attitude de concentration, errance psychique.
Agitation anxieuse (inhibition et ralentissement).
Pauvreté du discours et bradypsychie.
Rumination voire mutisme.
Troubles cognitifs (attention, concentration, mémoire).
Difficultés de décision.
Émoussement affectif.
B)
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Tableau atypique.
Absence de tristesse.
Plaintes somatiques isolés.
Anxiété majeure isolée avec peur de sortir, dépendance excessive.
Trouble cognitif au premier plan.
Troubles caractériels : hostilité, colère, agressivité.
Symptôme délirant sur le thème de persécution, préjudice, jalousie.
État Régressif.
Syndrome de glissement.
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VI) CADRE NOSOLOGIQUE DES ETATS DEPRESSIFS.
A)
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Dépression psychogène/neurologique.
Souvent réactionnelle, lors de certaines situations/stress.
Souvent d'intensité modérée.
Idéation suicidaire fréquente mais désir de mort modérée.
B)
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Dépression psychotique/endogène.
Pas de lien de cause à effet.
non porteuse de stress, de question.
Idéation suicidaire importante, désir de mort fort, passage à l'acte.
État mélancolique.
VII) FORMES CLINIQUES.
A)
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Dépression non symptomatique.
Mélancolie.
Dépression simple.
Dépression saisonnière.
Dépression hostile.
o Troubles du caractère, irritable, agressivité, réaction violente.
o Exprime le mal-être par la violence.
o Souffrance organique (patient hospitalisé pour une pathologie).
o Antidépresseurs pour réguler l'humeur.
Dépression masquée.
o Forme incomplète, atypique.
o Examen somatique suite à des plaintes qui ne donnent rien.
o Dimension de tristesse, d'épuisement, de douleur.
o S'interroger sur les douleurs psychiques.
B) Dépression symptomatique.
 D'une affection somatique.
o Tumeurs cérébrales.
o Sclérose en plaques.
o Maladie thyroïdiennes.
o Alcoolisme.
o Surveiller d'éventuels troubles neurologiques, même atypique.
 D'une affection médicamenteuse.
o Bêtabloquants.
o Antihypertenseurs centraux.
o Neuroleptiques à forte dose.
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VIII)
A)
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EVOLUTION.
À court terme.
Guérison (12 mois).
Acte suicidaire, ou 1 x dans les 12-18 mois.
Chronicité.
70 % sous traitement : disparition des symptômes (Δ 3 semaines avant que l'antidépresseur
soit efficace).
Critères de guérison : diminution des symptômes, retour à l'insertion professionnelle,
absence de symptômes résiduels.
B) À long terme.
 L'état dépressif s'inscrit dans un trouble du comportement, Période sans symptômes,
période avec symptômes (plusieurs mois ou années plus tard).
 Rechutes : 2 ou plusieurs Dépression sans lien entre elles.
 Chronicité : 15 à 20 % ne guérissent pas.
C) Pronostic.
 L'âge n'est pas significatif sur le pronostic de dépression.
 Facteurs péjoratif :
o mauvais état de santé.
o Existence d'antécédents de troubles thymiques.
IX) RETENTISSEMENT.
 Risque imminent somatique (troubles de l'alimentation, hydratation, clinostatisme prolongé).
 Présence d'un environnement familial et social (service de soins...).
 chaos émotionnel (colère, pleurs, stupeur...).
 Risque suicidaire élevé ?
 Traitement ambulatoire ou hospitalisation ?
X) TRAITEMENT.
A) Stratégie.
 Toute thérapeutique nécessite d'avoir une vision globale du patient :
o Environnement vécu.
o Sujets âgés déprimés.
o Troubles somatiques.
o Troubles psychiques.
 Diminution du risque suicidaire et de l'auto agressivité.
 Diminution des symptômes dépressifs y compris les plaintes mnésiques et les troubles
cognitifs.
 Augmentation du bien-être.
 Prendre en charge les pathologies somatiques.
 Prévention des rechutes.
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B)
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Antidépresseurs.
Redressent l'humeur dépressive (tristesse), en quelques semaines.
Antidépresseur tricyclique : anaphranil®, Stablon®.
IMAO : humorale®, Noclamide®.
Autres : athymil®.
IRS (inhibiteur de la recapture de la sérotonine) : Seropram®, Déroxat®, Zoloft®.
IRSNA (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) : ixel®.
Règles :
o à bonne dose (dose inférieure de moitié à la dose d'entretien).
o Surveillance médicale à rapproché au début.
o Attention aux effets indésirables.
o Durée +++ (minimum 1 an pour éviter les rechutes).
o Monothérapie +++.
C)
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Régulateur de l'humeur.
Lithium®.
Vérifier les contre-indications.
La posologie diffère selon l'âge.
lithiémie régulière.
Après 75 ans faire très attention.
Depamide®, Tegrétol®.
D)
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Adjuvants.
Hypnotique.
Anxiolytique.
Benzodiazépine.
E) Traitement biologique non pharmacologique.
 Sismothérapie.
o + 60 ans si on ne peut pas utiliser d'antidépresseurs.
o Indications : forme délirante, sévérité des symptômes avec risque suicidaire +++,
résistance aux traitements.
 Psychothérapie.
o De soutien (climat de confiance).
o Psycho dynamique (estime de soi).
o Ou comportementale (interaction positive face à l'environnement).
o Cognitive (modification des croyances irrationnelles à propos de soi).
o Interpersonnelle (améliore la relation interpersonnelle des patients).
o De couple.
o Familiale.
o De groupe.
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