AINS - Free

publicité
Feat.Sovietik
AINS
Médicaments les plus largement utilisés (il en existe plus de 100), la majorité est génériquée.
Ils sont très fréquemment prescrits dans les douleurs articulaires, osseuses, et utilisés en
automédication ; sont aussi utilisés pour leurs propriétés antalgiques, antipyrétiques et
antiagrégants. Ils possèdent de nombreux effets indésirables et sont limités d’utilisation chez la
personne âgée. Ils se caractérisent par l’absence de structure stéroïde ; inhibent COX-1 et COX-2.
I. Rappels physiopathologiques
1. Voie de l’acide arachidonique
Résultats de Sir J.Vane : mécanisme d’action = inhibition du métabolisme de l’AA = mécanisme
antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire. On ne sait pas si c’est le mécanisme unique.
2. Inflammation
Réaction de défense de l’organisme et de ses tissus contre des stimuli cellulaires anormaux
(nocifs) : brûlure, traumatisme, infection, réaction immunologique.
Origines diverses :
- Micro-organismes : bactéries, virus, champignon, parasites
- Corps étrangers : protéines (pollen), cristaux (silice, amiante)
- Lésions tissulaires avec formation de débris de tissus (suite à une piqûre, brûlure…), à une
atteinte chimique, à l’influence de facteurs endogènes (réaction auto-immune, hémorragie,
cristaux d’urée, d’oxalate, de phosphate de calcium ou de cholestérol).
Le phénomène inflammatoire peut être abordé chimiquement, cliniquement ou de façon
cellulaire. D’un point de vue clinique, l’inflammation est définie par ses symptômes : douleur
(dolor), gonflement (tumor), rougeur (rubor), échauffement (calor)  altération fonctionnelle.
D’un point de vue cellulaire : 3 phases :
- Phase aiguë : vasodilatation locale et augmentation de la perméabilité capillaire
- Phase retardée subaiguë : infiltration de leucocytes et de cellules phagocytaires, exsudation
plasmatique au niveau des tissus (formation d’œdèmes)
- Phase chronique proliférative : dégénération tissulaire et fibrose
D’un point de vue biochimique : de nombreux médiateurs sont impliqués dans l’inflammation
 cibles potentielles :
- Histamine : libérée par les mastocytes, entraîne une vasodilatation, augmente la
perméabilité capillaire (participe à la formation d’oedèmes). Pas au premier plan : seules
certaines phases sont sensibles aux antihistaminiques.
- Bradykinine et sérotonine : substances qui contribuent à la stimulation des nocicepteurs.
- Cytokines : produites par les leucocytes et les macrophages ; Il-1 participe à la fièvre, stimule
l’expression de COX-2. Il-8
- TNFα : rôle majeur, cible pharmacologique.
- Prostaglandines : impliquées dans la vasodilatation, dans l’œdème et la douleur.
3. Douleur
Les AINS sont des analgésiques mineurs  on traite les symptômes liés à l’inflammation, mais ils
peuvent être très efficaces et rivaliser avec les opiacés dans certains cas.
PAT - AINS
1/7
Leur activité anti-inflammatoire est utilisée pour limiter la douleur dans le cas où elle est associée à
une inflammation. Ceci est objectivé par le fait que certaines PG causent des douleurs quand elles
sont injectées et potentialisées par la bradykinine et l’histamine.
Il s’agit donc d’inhiber la synthèse de PG.
4. La Fièvre
Elle est utile quand elle est modérée. Dangereuse si trop élevée : > 38 °C chez l’enfant de moins
de 3 ans (risque de convulsions sinon) et > 40 °C chez l’adulte.
Fièvre  hyperthermie :
La température du corps est normalement régulée par un équilibre entre production et perte de
chaleur. C’est l’hypothalamus qui agit comme thermostat pour réguler la température. La fièvre est
un dérèglement passager du thermostat hypothalamique  série de réactions pour faire
augmenter la température corporelle au maximum de 3-4 °C. L’hyperthermie est due à un apport
exogène trop important de chaleur et ce, sans dérèglement du thermostat ; elle peut dépasser les
40 °C et est due à un coup de chaleur, à certains médicaments (syndrome neuroleptique,
intoxication aiguë aux salicylates). Quand il y a réaction inflammatoire, Il-1 joue le rôle de régulateur
de température et stimule la synthèse de PG au niveau central.
Les antipyrétiques sont actifs sur la fièvre mais pas sur l’hyperthermie.
Causes de fièvre : facteurs extérieurs pyrogènes (bactéries, virus) ou corps étrangers (cellules
cancéreuse).  Production de cytokines par les polynucléaires (IL 1 et TNF)  production de PGE2
dans la région thalamique avec médiation par l’AMPc au niveau hypothalamique. L’aspirine qui
inhibe la synthèse de PGE2  thermostat bien réglé + mécanisme périphérique pour rétablir la
température normale.
II. Les AINS
1. Définition
Chimique : pas de structure stéroïde.
Pharmacologique : classe de médicaments ayant les mêmes propriétés que l’aspirine : analgésique,
antipyrétique et anti-inflammatoire (= AAA).
Biochimique : inhibiteur de Cox. (COX-1 : constitutive ; COX-2 : inductible)
Il existe plus de 100 molécules différentes.
2. Mécanismes d’action
= Inhibition des Cox (COX-2 principalement).
Les AINS ont plusieurs effets sur d’autres systèmes enzymatiques mais à des concentrations
supérieures à celle de l’inhibition de la Cox. Ces autres effets sont la source des effets secondaires
de ces molécules. Il existe une bonne corrélation entre l’inhibition de la Cox et l’effet antiinflammatoire.
Il existe plusieurs isoformes de la Cox dont deux principales. La Cox 1 est la forme
constitutive, on la retrouve dans les plaquettes, les vaisseaux sanguins, les cellules endothéliales, la
muqueuse gastrique. La Cox 2 est la forme inductible. L’induction se fait en réponse à des cytokines
pro-inflammatoires et à d’autres facteurs de l’inflammation (IL 1 endotoxines).
PAT - AINS
2/7
Inhibiteurs de COX :
AINS à inhibition rapide, réversible et compétitive (→ effets indésirables) (substitution au substrat =
AA)
- AINS à inhibition irréversible ; cas de l’aspirine qui acétyle irréversiblement une sérine de la
Cox
- AINS non compétitifs : agiraient par captage de radicaux libres libérés lors de la cascade de
l’AA. Exemple : composés de type phénolique. Autre mécanisme proposé : capable d’inhiber
le facteur de transcription NFҚB.
En développement : inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 pour améliorer le rapport bénéfice/risque en
diminuant les effets indésirables gastro-intestinaux tout en augmentant leur effet antiinflammatoire.
3. Activités pharmacologiques communes
La proportion relative des 3 activités (A,A,A) varie selon les produits.
Propriétés analgésiques :
- inhibition de la synthèse des PG
- maux de tête : effet bénéfique de l’inhibition des PG + vasodilatation dans les vaisseaux
cérébraux
Ces molécules sont généralement actives sur les douleurs faibles ou moyennes. Elles sont moins
actives que les opiacés mais leurs effets secondaires sont moins importants : pas de dépression
respiratoire ou de dépendance. Certaines douleurs profondes peuvent être traitées par des AINS
injectables. La différence est due à la rapidité de mise en action.
Fièvre, effet antipyrétique : diminution de la température lors d’un état fébrile mais n’induit pas
d’hypothermie (sauf à doses toxiques pour certaines molécules).
Mécanisme hypothétique : vasodilatation périphérique (avec augmentation de la thermolyse
cutanée) + surtout une action centrale de régulation du thermostat hypothalamique. Aux doses
toxiques peuvent induire une hyperthermie.
Inflammation : 2 types d’actions anti-inflammatoires :
Dans la réaction aiguë : action symptomatique et curative en bloquant le processus inflammatoire.
S’oppose à la formation d’œdème.
Dans la réaction chronique : effet uniquement symptomatique (n’évite pas la progression), douleurs
soulagées mais pas de guérison.
Hémostase : inhibition de la Cox 1 plaquettaire  baisse de la synthèse de TXA2 (puissant agrégant
plaquettaire et vasoconstricteur). Seule l’aspirine est utilisée comme anti-agrégant plaquettaire.
TD : due à la toxicité des AINS par l’inhibition de la synthèse de PGE2 qui est protectrice de la
muqueuse gastrique. Les AINS inhibent principalement les COX-1 responsables de la synthèse de PG
protectrices de la muqueuse gastrique  atteinte de la muqueuse gastrique avec effet ulcérogène.
Inhibiteur sélectif de COX-2 ne devrait pas avoir cet effet.
Il faut être sûr de la cause de la douleur et de la fièvre avant de traiter par AINS sinon on masque
des informations nécessaires au diagnostic.
4. Salicylés
L’aspirine est un AINS à part entière, utilisé comme antipyrétique et antalgique. La fièvre n’est à
traiter qu’à partir du moment où on a identifié la cause.
PAT - AINS
3/7
Doses (cf chapitre précédent) : 10mg/kg chez l’enfant toutes les 4 à 6h ; effet antipyrétique à partir
de 300mg/prise chez l’adulte. Pour l’inflammation : 3 à 6g chez l’adulte.
Prévention de thromboses.
5. Dérivés de l’acide anthranilique (fénamates)
5.1 Chef de file : acide niflumique (= NIFLURIL)
Composés anciens (années 50)
Analogie de structure à l’aspirine, mais propriétés anti-inflammatoires inférieures à l’aspirine. 
Analgésique et antipyrétique.
Effets secondaires plus fréquents que ceux de l’aspirine. Mécanisme d’action : inhibition de Cox 1 et
2 (identique). Certains ont une activité antagoniste des PG.
Effets secondaires surtout gastro-intestinaux (10 à 30 %) ; allergiques (éruptions cutanées, crise
d’asthme), neuropsychiques (céphalées, vertiges), toxiques (↑ transaminases, risque d’IR aiguë)
Utilisation : rhumatologie, états inflammatoires sévères dans les domaines non articulaires.
5.2 Acide méflénamique (= PONSTYL)
Utilisé en cas de dysménorrhées, règles douloureuses ; beaucoup d’effets indésirables donc
le traitement doit être de courte durée ; pas d’utilisation en anti-inflammatoire.
6. Acides arylalcanoïques
6.1 Dérivés indoliques
Indométacine = INDOCID, Sulindac = ARTHROCINE
Indométacine : usage limité à cause de sa toxicité. Propriétés pharmacologiques identiques aux
salicylés : AAA. 2 fois plus active que l’aspirine mais tolérance inférieure.
Effets secondaires : troubles gastro-intestinaux importants (45-50% des patients)  arrêt du
traitement dans 20% des cas.
Fermeture du canal artériel avant la naissance (connexion entre l’artère pulmonaire et l’aorte 
propriété utilisée chez les prématurés, évite la chirurgie)
Sulindac : 2 fois moins actif que l’indométacine (donc moins toxique). C’est son métabolite qui est
actif  effets secondaires inférieurs parce que la muqueuse gastrique n’est pas exposée au
métabolite actif.
Les 2 : usage limité par les effets indésirables : rarement utilisés en 1e intention pour une douleur
passagère. Effets neuropsychiques, allergiques.
Utilisation en rhumatologie : polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante.
6.2 Dérivés arylacétiques
Diclofénac = VOLTARENE, Acéclofénac = CARTREX
Inhibiteurs de Cox : AAA.
T1/2 : 1-2 h (courte). Accumulation dans le liquide synovial  durée d’action supérieure à la demivie (intéressant pour douleurs inflammatoires articulaires)
Effets secondaires digestifs chez 10% des patients.
PAT - AINS
4/7
Utilisation principale : rhumatologie, douleurs post opératoires, d’origines néoplasiques et coliques
néphrétiques.
Diclofénac + misoprostol (ARTOTEC)
6.3 Acides arylpropioniques
Chef de file : Ibuprofène = ADVIL
Flurbiprofène = CEBUTID, ANTADYS, Naproxène : ALEVE, Kétoprofène = KETUM =
PROFENID, Alminofène = MINALFENE, Acide tiaprofénique = SURGAM
Caractéristique importante : bonne tolérance. Inhibiteurs réversibles de Cox. Uniquement
utilisé comme antalgique et antipyrétique à faible dose (effet anti-inflammatoire seulement à forte
dose, supérieure à 1200mg/j). Certains comme le naproxène semblent très actifs pour inhiber les
fonctions leucocytaires.
Effets secondaires digestifs, allergique et plus rarement neurologiques.
Indications : rhumatologie, manifestation douloureuse (colique néphrétique) ; usage général
comme anti-inflammatoire.
7. Acides énoliques
7.1 Dérivés de la pyrazolone
Phénylbutazone = BUTAZOLIDINE
Anti-inflammatoire très efficace mais dont la fréquence des effets secondaires est trop élevée pour
des usages courants, et effet uricosurique.
Effets secondaires : nausées, vomissement, douleurs gastriques, troubles du SNC. Plus rares : risque
d’anémie et d’agranulocytose pouvant être mortelle. Les effets secondaires sont plus sensibles
chez les personnes âgées et les enfants  usage non recommandé.
Utilisations : arthrite chronique mais que si les autres AINS ont échoué.
7.2 Oxicams
Meloxicam = MOBIC, Piroxicam = FELDENE, Ténoxicam = TILCOTIL
 Anti-inflammatoire
Tolérance meilleure que pour l’aspirine.
Avantage : t1/2 plus longue : 50h pour le piroxicam (permet une administration unique).
Effets pharmacologiques et secondaires identiques à ceux des AINS classiques.
Utilisation en rhumatologie : arthrite, arthrose, lombalgie, rhumatismes inflammatoires chroniques.
Le piroxicam n’est utilisé qu’en 2ème intention car il présente beaucoup d’effets secondaires.
8. Inhibiteurs spécifiques de la Cox 2 : Coxibs
Célécoxib = CELEBREX, (Rofécoxib = VIOXX : retiré), (Parécoxib = DYNASTAT : utilisé que
comme antalgique) ARCOXIA® Etoricoxib pas encore sur le marché
Produit moins de lésions gastriques par rapport aux AINS classiques (5% au lieu de 10-15%) 
meilleure tolérance gastrique. Pas d’effets sur l’agrégation plaquettaire
Mauvaise tolérance cardio-vasculaire (↑ fréquence IDM, AVC) car inhibition COX-2
PAT - AINS
5/7
→ inhibition PGI2 vasodilatatrice et pas d’inhibition TXA2 vasoconstricteur → ↑ risque d’IDM à
cause du déséquilibre. Plus que le Celebrex sur le marché, très bon AI, contre-indiqué aux patients à
pathologies cardiaques…
Coxib : contre indiqués chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire (angor,
insuffisance cardiaque, IDM) et antécédents d’AVC
Utilisation avec prudence chez les patients présentant un fort risque cardiovasculaire (HTA,
tabagisme, diabète, dyslipidémie).
Précaution : dose la plus faible et durée la plus courte possible.
AINS en général associés à une augmentation du risque d’IDM si utilisés à dose anti-inflammatoire.
(incidence de l’IDM plus élevé en cas de conso de diclofenac ou ibuprofène…)
Effets indésirables fréquents (1-10%) : dyspepsie, gêne épigastrique, brûlures d’estomac, nausées,
diarrhée, douleur abdominale, oedèmes, rétention liquidienne, HTA, étourdissements, céphalées,
prurit, élévation des transaminases, diminution de l’hématocrite.
9. Autres AINS : nimésulide (NEXEN)
Inhibition préférentielle des COX-2 (pas sélectif) ; effet de captation des radicaux libres
(antioxydant), prescrits dans le mal rhumatismal.
Restriction d’utilisation : toxicité hépatique. Contre indication chez IH, chez patient ayant beaucoup
de transminases et en association avec d’autres médicaments hépatotoxiques.
Précaution d’emploi chez la personne âgée.
Toujours sur le marché à cause d’un bon rapport bénéfice/risque.
10. Effets secondaires
Effets sur la muqueuse gastrique qui peut conduire à des hospitalisations
Effets sur l’agrégation plaquettaire
Au niveau rénal, inhibition des prostaglandines vasodilatatrices = vasoconstriction, risque
d’insuffisance rénale. Attention aux patients traités par IEC : potentialisation des effets
vasoconstricteurs.
Effet de bronchoconstriction
11. IM
Pas d’association avec AVK, risque d’hémorragie, et compétition au niveau des protéines
plasmatiques
Pas avec IEC
Pas avec Lithium : diminution de l’excrétion rénale du lithium donc augmentation des effets
toxiques du lithium
Fortement liés aux protéines plasmatiques donc source d’IM
III. Schéma thérapeutique
Il n’y a pas de problème quant au choix d’un antipyrétique ou d’un analgésique ; mais pour ce
qui est du choix d’un anti-inflammatoire :
 1er choix : empirique, en prenant compte des effets secondaires et des interactions
médicamenteuses
 si pas d’effet au bout d’une semaine, alors on change de famille chimique.
PAT - AINS
6/7
Les réponses individuelles sont variables.
L’administration chez l’enfant est plus délicate (car n’est pas testée), alors on privilégiera
l’aspirine (sauf pour les infections virales, sinon risque de syndrome de Reye).
Chez la femme enceinte, PAS d’AINS (tératogenèse discutée) + interférence au moment de
l’accouchement (arrêt au moins 1 semaine avant l’accouchement).
On administre de la dose la plus faible vers la dose la plus forte, puis on change de molécule si rien
ne marche.
JAMAIS d’association de plusieurs AINS.
Si échec total, autre anti-inflammatoire ou immunosuppresseur.
PAT - AINS
7/7
Téléchargement
Explore flashcards