Version Word - Centre Régional de Ressources et de Compétences

d’Education Thérapeutique du Patient
Formulaire de description des programmes d’ETP, actions éducatives
et actions d’accompagnement
Voir la carte en ligne : http://www.crrcetp.fr/carte-interactive
Voir le formulaire en ligne :
http://www.crrcetp.fr/description-de-votre-programme-detp
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Thérapeutique du Patient, 11 allée Vauban, 59662 Villeneuve d’Ascq Cedex.
Centre régional
Centre Régional de Ressources et de Compétences en Education Thérapeutique du Patient - Octobre 2015
Cartographie interactive des programmes
Les questions marquées d’un astérisque* sont obligatoires.
Titre du programme / de l’action *
Type d’action *
Programme d’ETP
Programme d’accompagnement
Action éducative
Structure porteuse * :
Adresse * :
Nom du/des coordonnateur(s) * :
Tél * :
Mail * :
Territoire de santé *
Artois-Douaisis
Hainaut-Cambrésis
Littoral
Métropole-Flandre Intérieure
Nord
Pas-de-Calais
Autre – Préciser :
Suivi administratif :
Pathologie/Discipline médicale concernée * :
Programme de *
1er recours
2eme recours
3eme recours
Public visé * :
Adultes
Adolescents
Enfants
Entourage
Personnes âgées
Autres - Préciser :
Critères d’inclusion des patients * :
Autorisation par l’ARS * :
Autorisé
En projet
Non concerné
Depuis :
Critères d’exclusion * :
Composition de l’équipe éducative :
Partenariats (autres services, structures, patients experts...) *
Descriptif des activités * :
Thèmes des séances
Séance collective
ou individuelle
Intervenants des séances
Jour et horaire si définis
Organisation des séances * :
Hôpital ou établissement de santé : hospitalisation conventionnelle
Hôpital ou établissement de santé : Hôpital de Jour
Hôpital ou établissement de santé : Consultations externes
Hôpital ou établissement de santé : HAD
Hôpital ou établissement de santé : Ambulatoire
Soins à domicile
Structure de ville
Outils utilisés/créés (support du programme)
Les modalités d’orientation dans le programme
Les modalités d’inclusion dans le programme
Informations demandées pour le recrutement
Les relais pour organiser le suivi éducatif
Modalités de financement
Informations communiquées
Modalités d’évaluation