Demande de licences diverses - Ligue de Football de La Wilaya de

OOTBALLF DE LGERIENNEA EDERATIONF Ligue de football de la wilaya de Béjaia
: Maison des Ligues l
Cité BOURNINE , ex-cité CNEP Béjaia
 Tél/Fax [phone] Tél/Fax: [phone]
S SE EC CR RE ET TA AI IR RE E
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A AS SS SI IS ST TA AN NT T M ME ED DI IC CA AL L
Nom: …………………………………………..………….. Prénom: ………………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: ………………………………………………………….. Groupe sanguin: ………….………….
Club :
Dans l'exercice de mes fonctions, je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
Entraîneurs :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I: copie certifiée conforme.
 Diplôme : en la matière : copie certifiée.
 Carte de Groupage sanguin.
Secrétaire :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I: copie certifiée conforme.
 Carte de Groupage sanguin.
Assistant Médical & Médecin :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 Copie C.N.I ou PC.
 Carte de Groupage sanguin.
 Copie Diplôme ou attestation de travail..
Licence N° : ………………………..