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JOURNAL DE BORD – NOV 2014 à MAI 2015 – PIERRE BOUCHER A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation, occasion d'un apprentissage Date Situation vécue 03/03/15 Femme de 60 ans, consulte pour suivi trimestriel et renouvellement de son traitement. Au cours de la consultation, elle indique qu’elle va se rendre dans sa maison de vacances et qu’il y a des vipères. Elle nous demande alors que faire dans le cas où elle se ferait mordre. Elle a entendu dire par son fils qu’il fallait faire un garrot. Après une recherche sur internet, nous trouvons un article détaillé sur le site ameli. Homme de 30 ans, asplénique depuis 5 ans dans les suites d’un AVP. Il consulte pour un motif qui n’a rien à voir avec cet antécédent. Au cours de la consultation, je m’interroge sur les modalités de vaccination chez ce type de patient. 05/12/14 23/12/14 Femme de 52 ans. Tabagisme actif depuis l'âge de 14 ans, environ un paquet par jour. Elle a déjà essayé d'arrêt de fumer il y a 5 ans, sans aide, sans substitut. Elle avait réussi à avoir une abstinence totale pendant un an et demi. Elle reconsulte ce jour car elle est très motivée pour arrêter de nouveau. Cette fois, son mari qui est fumeur également souhaite Supervision Apprentissage http://www.amelisante.fr/morsures-deserpents/la-conduite-a-teniren-cas-de-morsure-deserpent.html Nous lui avons imprimé la page, très bien faites, qui se résume ainsi : Pas de garrot, appeler le SAMU, ne pas bouger, rester calme, désinfecter la plaie si possible, retirer les bijoux, ne pas prendre de médicaments en dehors du paracétamol. A l'occasion d'une visite d'un laboratoire, nous avons pu refaire une mise au point sur les modifications récentes des indications de la vaccination anti pneumococcique. En particulier, pour les patients immunodéprimés ou aspléniques, le schéma est d'une injection de prévenar 13, suivi d'une injection de Pneumo 23, 8 semaines après au moins. Je ne connaissais pas les posologies pour la prescription des substituts nicotiniques. La règle est simple : Une cigarette = 1m donc quelqu’un qui fume 20 cigarettes par jour doit recevoir, sous une seule ou plusieurs formes, 20mg de nicotine au début du sevrage. Compte tenu de la quantité de tabac qu'elle fume, nous lui avons prescrit des patchs de nicotine adaptés avec dose dégressive sur 3 mois, ainsi Vu / Acquis l'accompagner dans cette démarche et arrêter lui aussi. Également, elle indique qu'elle est quelqu'un de très nerveuse et lors de sa précédente tentative, elle était devenue très agressive envers ses proches. 02/03/15 que des gommes à mâcher si besoin. Pour l’anxiété, nous lui avons proposé des comprimés de Stresam, un anxiolytique non BZD à mettre sous la langue si besoin, et de revenir nous voir s'il y a le moindre problème. Son compagnon viendra nous voir en conjoint la semaine d’après. Cette situation m’a interrogé sur le dépistage et le diagnostic des démences. La plus fréquente étant la maladie d’Alzheimer, il n’existe pour autant pas de dépistage de masse recommandé. Cependant, il semble important d’évaluer et ré évaluer fréquemment les personnes âgées sur le plan cognitif. Après lui avoir fait le MMSE et un test de l’horloge, nous l’examinons à la recherche de troubles neurologiques évocateurs de diagnostics différentiels. Son examen étant rassurant, elle est ré orientée vers un gériatre pour bilan d’une probable démence d’Alzheimer. Femme de 90 ans, vient en consultation pour renouvellement de son ordonnance. Son gendre appelle la secrétaire en nous précisant que depuis quelques mois, elle présente des troubles de mémoire. Nous lui demandons s’il lui arrive d’oublier des choses, elle répond que non, tout va bien. Nous décidons de lui faire un MMSE : 17/30 B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles Date Situation vécue 10/02/15 Homme de 58 ans, BPCO post tabagique. Il consulte pour ses symptômes respiratoires assez invalidants, malgré son traitement de fond comprenant un bronchodilatateur de longue durée d’action. Nous modifions son traitement en remplaçant cet inhalateur par un autre : Innovair. Femme de 68 ans. Episode dépressif majeur dans un contexte familial 4/11/14 Supervision Apprentissage Chez les patients BPCO sévères non contrôlés par un B2LDA, on peut proposer un inhalateur comprenant un B2LDA + un corticoïde comme l’innovair. La technique d’utilisation du dispositif est identique. Possibilité d’instauration d’un nouveau traitement par Valdoxan avec comme Vu / Acquis 22/12/14 09/02/15 difficile. Echec de plusieurs antidépresseurs, notamment l’effexor et la paroxétine. avantage une meilleure tolérance clinique à priori. http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/ap plication/pdf/201003/fiche_bum_valdoxan.pdf Enfant de 3 ans, vient pour fièvre à 38°, encombrement, écoulement nasal. Il devait se faire opérer des végétations le matin même mais à été récusé par l'anesthésiste en raison du fébricule. A l'examen, l'auscultation pulmonaire est claire, on retrouve une rhinopharyngite ainsi qu'une otite moyenne aiguë gauche. Femme de 63 ans, consulte pour renouvellement de son traitement anti HTA. A l’examen, elle nous montre ses ongles orteils qui depuis longtemps, sont jaunes. Il s’agit d’onychomycose qu’on décide de traiter par un traitement systémique. Habituellement, nous prescrivons de l'amoxicilline mais cet enfant est allergique aux béta lactamines. Par conséquent, en accord avec les recommandations de 2011 du SPILF, on introduit un traitement par cotrimoxazole, adapté à son poids pour une durée de 5 jours. Dans ce contexte, nous utilisons la terbinafine que je n’avais auparavant jamais prescrit. C’est un traitement de longue durée, un comprimé par jour pendant 3 mois avec ré évaluation. Nous informons la patiente de la nécessité de consulter rapidement devant la survenue de fièvre, angine ou autre infection, prurit, asthénie, urinées foncées, selles décolorées. Pour la surveillance, nous prescrivons un bilan hépatique et une analyse de la fonction rénale. C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés Date Situation vécue 05/01/15 Femme de 31 ans, consulte pour des symptômes de cystite. Etant donné un nombre important de cystite, elle disposait d’une ordonnance d’ECBU qu’elle a réalisé la veille et qu’elle amène. Il s’agit d’une infection par E. Coli producteur de BLSE. Dans Supervision Apprentissage Le cotrimoxazole est un grand pourvoyeur de toxidermie et parfois grave. Nous décidons donc d’arrêt ce traitement et de le remplacer par l’augmentin qui est la solution alternative pour les E.Coli BLSE +. Vu / Acquis 10/11/14 17/11/14 22/12/14 ce contexte, quelle antibiothérapie débuter ? La patiente ne présentant pas d’argument pour une infection urinaire haute, on décide de la traiter comme une cystite simple. Les recommandations sont claires à ce sujet et devant ce type de germe, on donnera du cotrimoxazole. Elle revient le lendemain après avoir pris 2 fois le médicament, car elle présente une éruption d’allure allergique. Femme de 45 ans, a été vu en consultation il y a une semaine pour lombalgies simples. Elle a reçu un traitement par doliprane et contramal. Elle revient car elle se sent nauséeuse, la boule au ventre, est très fatiguée. Les lombalgies ont disparu mais les symptômes actuels sont mis sur le compte de la prise de tramadol Femme de 38 ans, suivi en consultation dans les suites d'un accident du travail (aide soignant à l'hôpital) au cours duquel un effort de soulèvement de patient a été responsable de cervicalgies invalidantes. A cette occasion, on lui prescrit un myorelaxant, le thiocolchicoside. Elle arrête spontanément le traitement devant l'apparition de diarrhées. Homme de 67 ans, aux antécédents de dyslipidémie, HTA, diabète. Il prend depuis plus de 10 ans un traitement par tahor qu'il tolère bien. Seulement, depuis quelques mois, il décrit des myalgies. Le tramadol est souvent responsable d’une mauvaise tolérance. On arrête le traitement ce qui permettra une disparition rapide des effets indésirables. Les diarrhées sont un effet indésirable fréquent qu’il faut toujours préciser lors de la prescription de ce médicament. Le traitement est modifié par un autre décontracturant, des petites doses de valium. Un bilan a permis de retrouver des CPK augmentées. Nous avons arrêté le traitement par statine ce qui a permis la disparition des symptômes. Un autre hypolipémiant a été instauré, l'Ezetrol à la posologie de un comprimé par jour de 10mg, mieux toléré. D : Relation avec le patient et son entourage Date Situation vécue 04/11/14 Femme de 45 ans. Elle consulte pour depuis 48h, l’apparition des symptômes suivants : nez qui coule, mal à la gorge, fièvre à 38 à une reprise au domicile. Je l’examine, elle est apyrétique en l’absence de prise de paracétamol. Je ne retrouve rien en dehors d’une rhinopharyngite simple. Je lui propose un traitement symptomatique auquel elle me répond que ça ne suffira pas et qu’il lui faut des antibiotiques. Je maintiens ma prescription et elle ajoute « vous me direz où vous vous installerez plus tard que je ne vienne pas vous voir ». 07/11/14 Visite à domicile chez un couple de 95 et 94 ans. La femme est atteinte d’une démence à corps de Lewy sévère avec nombreuses hospitalisations pour chutes et difficultés de maintien à domicile. Egalement un RAC serré non opéré. Son mari ne présente pas de trouble cognitif, il marche à l’aide d’un déambulateur et s’oppose à toute institutionnalisation de lui et sa femme. Leurs enfants sont bien conscients que cela serait préférable mais étant Supervision Apprentissage Evidemment nous sommes convaincus que l’origine de cette rhinopharyngite est virale. Pourtant, cela est très difficile à intégrer par les patients, peu importe leur milieu social. Même dans ma famille, mes frères et sœur réclament des antibios à leur médecin pour des pathologies qui n’en nécessitent pas alors que j’ai tenté de leur expliquer à de nombreuses pourquoi c’était inutile et même dangereux sur le long terme. Dorénavant, j’utilise une phrase que j’ai trouvé dans un livre de thérapeutique pour justifier ma non prescription d’ATB : « Dans cette situation les antibiotiques sont non nécessaire, ils n’améliorent pas les symptômes, n’accélèrent pas la guérison, ne préviennent pas les complications mais en revanche ils accroissent le risque de résistance ultérieure. Le maintien à domicile chez les personnes âgées et souvent une bonne chose et leur permet d’éviter des complications nosocomiales. En hospitalisation, une désorientation peut facilement apparaître et faire rentrer le patient dans une perte d’autonomie importante. Chaque cas est particulier et doit être pris dans son ensemble, avec l’entourage. Vu / Acquis 18/11/14 10/03/15 donné que cela irait contre la volonté du mari, qui garde toute sa tête, on poursuite la prise en charge à domicile, malgré les risques. Consultation d'une jeune adolescente de 12 ans et 8 mois pour nausées, douleurs abdominales, sensation de vertige au collège. A l'examen, rien de particulier. Devant la présence d'un contage chez le petit frère, on évoque une probable gastro entérite. Je m'apprête à laisser partir la patiente qui est accompagnée de sa mère avec un traitement symptomatique. Mon maître de stage lui demande si cela se passe bien au collège et dans sa vie amoureuse. La patiente se met à pleurer et raconte être en couple avec un jeune homme de 18 ans, toxicomane, qui a fait 3 overdoses. Sa mère connaissait vaguement l'histoire, désemparée. Son mal être actuel est en fait très probablement en rapport avec le départ de son petit ami dans le sud de la france, qui a préféré mettre un terme à leur relation dans ce contexte. Femme de 60 ans, infirmière libérale. Elle a pour antécédent un tabagisme actif évalué à 40PA. Egalement, dans le cadre d’un dépistage familial, un diabète mitochondrial vient de lui être diagnostiqué. Elle a fait tous les examens nécessaires au bilan initial de cette maladie qui pour l’instant n’a aucune manifestation de micro ou macro angiopathie. Au J'ai appris au cours de cette consultation qu'il ne fallait surtout pas négliger l'aspect psychologique des enfants et adolescents pour éviter de passer complètement à côté du problème comme ce que je m'apprêtais à faire si mon maître de stage n'était pas intervenu. Une étude montre que les patients attendent que ce soit les médecins qui abordent le sujet de la sexualité. Quand à nous, on attend que ce soit les patients qui en parlent. Il est important d’évoquer facilement le sujet notamment dans les consultations avec des symptômes variés ne rentrant pas simplement dans une étiologie classique. Plusieurs patients, malgré des facteurs de risque (comme le tabac dans cet exemple) et bien conscients des conséquences éventuelles, préfèrent ne pas réaliser de dépistage et ne pas savoir s’ils ne sont pas atteints d’une maladie grave. Il est difficile de se positionner à ce sujet. Notre rôle de médecin étant entre autre d’informer et de conseiller, la découverte d’un cancer du poumon à un stade avancé et les conséquences cours de la consultation, je lui demande si elle a déjà pensé à arrêt le tabac et si elle souhaite le faire en lui proposant de l’aider pour cela. Elle refuse catégoriquement. Je lui propose de réaliser un scanner thoracique (hors recommandation HAS mais recommandé par certaines sociétés savantes en France sur certains critères). Egalement, elle refuse en expliquant qu’elle ne veut pas savoir si elle a un cancer ou pas. lourdes en terme de traitement qui en en découleront, pourront nous faire culpabiliser d’avoir pousser un patient qui ne souhaitait pas savoir initialement. Dans ce cas notamment, des études récentes ont évalué l’intérêt de l’imagerie chez les patients fumeurs. Un article récent publié dans la revue de médecine générale résume que bien que l’HAS n’ait pas pris parti à ce sujet, il semblerait intéressant de proposer un scanner sans injection, de faible dose, à tous les patients entre 55 et 74 ans fumant plus de 30PA. Cet examen doit être accompagné d’une information sur le fort risque de découvrir un nodule (1/3) qui dans 95% des cas sera bénin. Chez cette patiente, il est évident à postériori que le scanner aurait été une source d’angoisse énorme et qu’elle ne semblait pas prête à une telle démarche pour l’instant. E : Procédures médico-administratives Date Situation vécue 17/03/15 Femme de 23 ans, employé chez Mc Donald jusqu’au milieu de l’année 2014. Suite à un faux mouvement lors d’un port de charge lourde est apparue une lombalgie intense qui a amené à réaliser des examens d’imagerie retrouvant une hernie discale importante. Compte tenu de signe déficitaire, elle a été opérée de cette hernie et depuis, il persiste des douleurs lombaires nécessitant un traitement antalgique important. Elle Supervision Apprentissage La déclaration du médecin traitant est très simple si le patient présente sa carte vital. En se connectant sur l’espace professionnel à partir du site de la sécurité sociale, on lit la carte vital et en quelques clics, le médecin peut se déclarer comme médecin traitant. La patiente étant toujours douloureuse, on prolonge les soins en remplissant le formulaire violet d’accident de travail en précisant bien « soins sans arrêt de travail ». Vu / Acquis 10/11/14 23/12/14 consulte pour renouvellement de son traitement antalgique, déclaration de médecin traitant et poursuite des soins dans cet accident de travail. Homme de 41 ans, travaille comme mécanicien de bus. Dans le cadre d’un accident de travail, il a été arrêté pendant plusieurs semaines jusqu’à ce que le médecin du travail lui aménage un poste à mi temps dans l’entretien de l’électronique embarqué sur les bus (sollicitant beaucoup moins le dos de Mr T). La consolidation a été fixé au 12/11/14 ce qui ferait reprendre une activité à plein temps au patient. Actuellement son état ne nous semblant pas compatible avec une reprise à 100%, nous joignons le médecin de la sécurité sociale pour savoir s’il est possible de revenir sur la décision de consolidation. Malheureusement, le patient ayant contesté cette consolidation, il n’est plus possible de changer quoique ce soit en attendant l’avis d’un expert, ce qui peut prendre plusieurs semaines. Homme de 82 ans, qui a pour principal antécédent un cancer colorectal métastatique au foie et au poumon. Il a bénéficié d'un traitement chirurgical des lésions secondaires à l'hôpital de la pitié salpétrière avec pneumectomie et hépatectomie il y a 2 ans. Malgré cela, il se dégrade et le professeur qui l'a opéré souhaite le revoir Cet exemple m’a permis de faire une mise au point sur les accidents de travail, la consolidation, la reprise etc… Il est aussi et surtout évocateur de la rigueur parfois étonnante des procédures médicoadministratives de la sécurité sociale. Possibilité d’anticipation : On remplit 2 bons de transport à l'avance pour le patient qui est en ALD. Le premier pour l'aller retour au cabinet d'imagerie afin que le patient fasse un scanner TAP, le second pour un aller retour à la pitié pour la consultation avec le chirurgien. 23/03/15 avec des examens d'imagerie, suspectant fortement une évolution de la maladie. Le patient vit à domicile avec sa femme mais a beaucoup de mal à se déplacer. Ils ne possèdent pas de véhicule et nécessite d'être allongé pour le transport. Femme de 45 ans, pas d’antécédent en dehors d’un accident d’ULM il y a une quinzaine d’années au cours duquel elle a perdu son mari. De son côté elle s’en est sorti avec une fracture de l’épaule ostéosynthésée. Depuis, pas de séquelle. Elle vient en consultation pour établir un certificat médical demandé par la banque de son assurance auprès de laquelle elle vient de faire un emprunt pour un bien immobilier. Le certificat médical correspond à une liste d’items fournis par l’assurance renseignant les antécédents médicaux du patient, l’examen clinique, les constantes. Le patient évidemment accepte de transmettre ces informations pour que le secret médical ne soit pas violé. Les questions sont très précises et l’on comprend bien comment certains patients ne peuvent probablement pas obtenir de prêt bancaire dans ces circonstances. F : Situations de soins non programmés vous ayant posé problème Date Situation vécue 02/03/15 Femme de 75 ans, aux antécédents d’HTA, dyslipidémie. Elle vient en consultation pour renouvellement de son traitement avec son mari. Egalement, elle se plaint de douleurs abdominales un peu diffuses et l’absence de selles depuis 3 jours, mais persistance de quelques gazs. A l’examen, l’abdomen est sensible dans son ensemble mais sans défense ni contracture. Le TR retrouve une ampoule rectale vide. Dans ce contexte, on prescrit une échographie abdominale de débrouillage. Le Supervision Apprentissage En examinant la patiente j’ai pensé à l’occlusion mais la persistance des gaz, le fait que son abdomen ne présente pas de défense ni contracture m’a faussement rassuré. De plus je ne suis pas certain qu’elle ai bien compris quand je lui ai demandé si elle avait des gaz. Peut être n’était-elle pas encore en occlusion complète et que le processus a évolué sur les 24h suivantes. Egalement, cette situation me fait prendre conscience que souvent on prescrit des examens à tort, pour nous rassurer. En l’occurrence l’échographie dans ce contexte n’aurait pas apporté Vu / Acquis 17/11/14 06/04/15 lendemain, la patiente consulte aux urgences pour la persistance des douleurs malgré le traitement antalgique, un scanner est réalisé qui met en évidence une occlusion sur un processus tumoral colique. Homme de 68 ans, vient en consultation pour suivi et renouvellement d'ordonnance. Il a pour antécédent une HTA et une néoplasie de vessie suivie par un urologue. Rien d'autre. Au moment de l'examen, à la prise du pouls radial, nous observons un trouble du rythme. Homme de 60 ans, dont la femme appelle le cabinet le matin pour une visite à domicile en urgence compte tenu de la survenue d’un lumbago invalidant chez son mari. Sa femme est très insistante pour que nous venions rapidement. Finalement, nous nous rendons au domicile à l’heure du déjeuner. Le patient présente en effet une lombalgie importante avec une EVA à 7/10. Il est allongé dans le canapé lit du salon et semble incapable de faire le moindre mouvement. Sur le moment, je m’imaginais grand-chose si l’on supposait une pathologie digestive. Enfin, ce tableau montre combien il est difficile de ne pas passer à côté de quelque chose de grave chez les patients âgés pour lesquels les symptômes sont parfois peu marqués. Nous avons réalisé un ECG au cabinet qui a mis en évidence un tracé de fibrillation auriculaire avec un bloc de branche droit incomplet, sans trouble de repolarisation. Dans ce contexte, le patient est envoyé aux urgences pour hospitalisation en cardiologie où il est mis sous anticoagulant (previscan) et cordarone. Cette situation montre l’importance d’un examen systématique avec prise du pouls radial pour la recherche de trouble du rythme et ainsi éviter les complications thrombo emboliques. Par ailleurs, elle montre également l’intérêt de posséder un ECG en consultation pour enregistrer ce type de pathologie. Au cours de mon stage aux urgences j’ai vu un grand nombre de lombalgie qui finalement aurait très bien pu être géré à domicile. Malheureusement les patients ont tendance trop facilement à se rendre à l’hôpital alors qu’il s’agit d’une pathologie très courante et dont la prise en charge en ville est très bien codifiée et adaptée. C’était une des premières fois où je faisais une injection de profenid IM et je trouve que c’est une bonne alternative aux AINS PO pour temporiser la douleur en attendant l’arrivée des médicaments. De plus, il n’y a pas de problème de tolérance digestive comme 13/04/15 déjà prendre le téléphone pour appeler les pompiers et le transférer à l’hôpital pour une lombalgie déficitaire. Finalement, après examen rigoureux, il s’avère qu’il n’a aucun déficit ni sensitif ni moteur, aucun critère de lombalgie asymptomatique. Nous décidons de lui prescrire un traitement classique avec antalgiques, anti inflammatoire, myorelaxant. En attendant que sa femme récupère les traitements à la pharmacie, nous lui faisons une injection IM de profenid pour le soulager rapidement. Femme de 79 ans, antécédent d’embolie pulmonaire bilatérale il y a 5 mois, sous AVK depuis avec des INR fluctuant entre 1,8 et 2,5. Elle consulte pour une sensation de dyspnée évoluant depuis plusieurs jours. A l’examen clinique, on note une cyanose des extrémités notamment des lèvres avec une SpO2 à 89% sans signe de lutte. La tension, fréquence cardiaque et respiratoires sont normales. L’auscultation cardiopulmonaire est normale en dehors d’une tachycardie autour de 100/mn. La patiente est apyrétique. Finalement nous décidons d’hospitaliser la patiente uniquement sur le chiffre de SpO2 pourtant très bien toléré dans le doute d’une récidive d’EP même si peu probable compte tenu de l’anticoagulation. Un angioscanner fait à l’hôpital confirmera que son embolie a récidivé des c’est souvent le cas avec ce type de traitements pris PO. La clinique d’une embolie pulmonaire peut être variée et il faut toujours se fier aux paramètres de base comme la saturation en oxygène. Malgré l’apparence plutôt rassurante de cette patiente, un chiffre de SpO2 dans ce contexte doit alerter et conduire à une hospitalisation pour exploration. Ce cas clinique montre aussi une des limites des AVK qui sont parfois très difficiles à équilibrer. Une étude récente montre que les patients sous AVK passerait presque plus d’1/3 du temps avec des INR en dehors des cibles avec les risques que l’on connaît dans les 2 sens. 2 côtés. G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Date Situation vécue 16/02/15 Homme de 54 ans, maçon. Il consulte pour des douleurs d’épaule droite depuis environ 2 mois. A l’examen, on suspecte une tendinopathie du sus épineux qui sera confirmée par un bilan d’imagerie (échographie + radiologie). Le patient revient en consultation avec les résultats, on décide de lui faire une infiltration de corticoïde ce qui le soulagera dans les 24h. 10/11/14 Femme de 75 ans, polyarthrite rhumatoïde sous immunosuppresseur. Elle consulte pour bilan de contrôle et mise à jour de ces vaccins. Une rapide recherche sur internet conduit à la prescription d’un vaccin anti grippal et anti pneumococcique. Elle sera reconvoquée pour l’injection. Homme de 75 ans, douleurs de genou droit chronique dans un contexte de poussée d’arthrose. On décide de lui faire une infiltration de corticoïdes pour le soulager localement. 8/11/14 Supervision Apprentissage Les 4 tests les plus courants pour l’examen d’une épaule sont le test de jobe pour le sus épineux, le test de patte pour le sous épineux, le test de gerber pour le sous scapulaire, le palm up test pour le long biceps. Le tendon le plus couramment abîmé est le sus épineux. L’infiltration se fait avec au choix soit de l’altim, soit du diprostène qui sont des anti inflammatoires. On pique dans la bourse sous acromiale par voie postérieure, sous l’acromion. On peut réaliser jusqu’à 3 à 4 infiltrations sur un même site en respectant un délais de 4 à 8 semaines entre deux injections. En effet, il est recommandé de vacciner ce type de patient à risque contre la grippe et le pneumocoque. La technique est simple : Injections en intramusculaire dans le bras, de préférence, à gauche si droitier et inversement. Après désinfection locale, purge de la seringue, vérification de l’injection dans un tissu et non pas dans un vaisseau. La ponction se fait à l’aveugle, en utilisant des points de repères anatomiques, sans anesthésie locale. Le produit utilisé est un corticostéroïde (diprostène). Nous utilisons la voie latérale. Le patient est installé sur le dos, le genou en extension. On ouvre l’interligne articulaire fémoro patellaire en appuyant sur le bord de la rotule opposé au point de ponction. On pique entre la jonction du tiers Vu / Acquis 4/11/14 proximal et du tiers médian de la rotule, dans l’espace articulaire, en visant le pôle supérieur de la rotule en formant un angle de 30° avec l’horizontal. Il est important de disposer de radiographies au préalable. L’antibioprophylaxie ne doit pas être prescrite systématiquement, sauf à envisager dans les cas suivants : durée d’attachement de la tique supérieur à 48-72h ; durée d’implantation de la tique inconnue mais tique gorgée de sang au moment du retrait ; à discuter chez la femme enceinte ; patients immunodéprimés Homme de 45 ans, travaille comme professeur en lycée technique. Il consulte pour piqure de tique sur la face interne de la jambe droite depuis la veille, après une balade en forêt. A l’aide d’un tire tique, on retire la tique en tournant dans le sens anti horaire et en vérifiant qu’il ne reste rien dans la plaie. Par la suite, on applique un antiseptique local et on recommande au patient de bien surveiller pendant un mois qu’il n’y ai pas d’érythème qui apparaisse. H : Exemples de l'apport d'articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision Date Situation vécue 7/11/14 Homme de 45 ans, consulte pour l’apparition de symptômes il y a 3 jours : fatigue, fièvre à 38.5, douleurs au niveau des sinus et écoulement nasal purulent. Rapidement, on s’oriente vers le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire à l’examen clinique. Le patient a pris de lui-même une C3G (cefpodoxime) qu’il avait à domicile depuis la veille. 20/04/15 Homme de 50 ans, fracture complexe de l’avant bras avec plusieurs passage au bloc opératoire. Persistance de douleurs à 6 mois de la Supervision Apprentissage http://www.infectiologie.com/si te/medias/Recos/2011infections-respir-hautesrecommandations.pdf Après vérification des recommandations de 2011, on s’aperçoit qu’en effet la C3G n’est pas utilisée en première intention dans ce type de sinusite. Son traitement est remplacé par amoxicilline 1g x 3 pendant 7 jours, après avoir éliminé une origine dentaire (qui nécessite de l’augmentin). Un article du service de rhumatologie du CHU de Besançon (Dr Xavier Guillot) m’a permis de refaire une mise au point sur ce type de douleurs. Un outil de Vu / Acquis dernière chirurgie. Les antalgiques classiques (paracétamol, tramadol, anti inflammatoires) ne sont pas efficaces. Nous nous orientons vers le diagnostic de douleurs neuropathiques dans ce contexte et essayons un traitement par lyrica qui permettra de calmer assez efficacement les symptômes. 05/01/15 Femme de 51 ans, pas d’antécédent, consulte pour un premier épisode de douleurs des 2 mains et des doigts, évocatrices d’une première poussée de polyarthrite rhumatoïde. Après un examen clinique détaillé, cette polyarthrite inflammatoire, nue, bilatérale, chez une femme de cet âge et en l’absence de diagnostic différentiels (notamment arthrite infectieuse), nous décidons de l’orienter vers un rhumatologue en prescrivant le bilan de première intention en attendant. 20/04/15 Homme de 70 ans, hypertension artériel depuis une vingtaine d’année, bien équilibrée dépistage des douleurs neuropathiques DNL4 propose 4 questions : - L’histoire du patient suggère t-elle une lésion nerveuse ou une maladie affectant le système nerveux - La topographie de la douleur est-elle celle d’un territoire nerveux ? - L’examen clinique met-il en évidence des anomalies de la sensibilité dans ce territoire ? - La zone douloureuse est-elle limitée à celle d’une feuille de papier A4 ? Si 3 réponses « oui », le diagnostic est probable. Ainsi, dans ce contexte on pourra prescrire certains antidépresseurs (duloxétine, cymbalta, tricycliques) ou antiépileptiques (lyrica, neurontin). Un article paru dans la revue du praticien de 2011 (Service de Rhumatologie d’Avicenne à Bobigny) nous rappelle la liste des examens à réaliser. Ils préconisent une analyse du liquide articulaire que nous ne réalisons pas étant donné la location chez cette patiente. En revanche, les examens biologiques que nous prescrivons sont en accord avec les recommandations à savoir : NFS, VS, CRP, enzymes hépatiques, urée, créatininémie, recherche de FR, d’Ac anti ccp et anti nucléaires, sérologies VHB, VHC, VIH. Egalement, des radiographies des mains, poignets de face, pieds de face et ¾ et thorax de face. J’ai trouvé un article de la revue de médecine générale d’octobre 2014, dans lequel son indiquée les situations qui sous traitement. Il consulte pour un renouvellement de son traitement et vient de faire son bilan biologique annuel. Son DFG est calculé à 45ml/mn/1,73m². L’année passée, le DFG légèrement supérieur à 50. Cette situation, souvent rencontrée d’insuffisance rénale, progressive m’a fait chercher dans la littérature quand est ce que l’on doit s’inquiéter ou juste considérer que c’est l’évolution normale compte tenu de l’âge et de la maladie hypertensive. doivent faire adresser le patient à un spécialiste (en l’occurrence le néphrologue) : - Insuffisance rénale aiguë évidemment où en l’occurrence le bilan devra être fait en urgence à l’hôpital. - Insuffisance rénale chroniques avec DFG < 30mL/mn/1,73m² - Ratio protéinurie / créatininurie > 100mg/mmol - Déclin rapide de la fonction rénale : Baisse du DFG > 4mL/mn/1,73m² - Baisse du DFG > 30% en 4 mois sans explication - Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L résistante au traitement - HTA résistante au traitement - Doute sur l’étiologie de la néphropathie - Age < 18 ans
