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JOURNAL DE BORD – NOV 2014 à MAI 2015 – PIERRE BOUCHER
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation,
occasion d'un apprentissage
Date
Situation vécue
Supervision
Apprentissage
Vu /
Acquis
03/03/15
Femme de 60 ans,
consulte pour suivi
trimestriel et
renouvellement de son
traitement. Au cours de la
consultation, elle indique
qu’elle va se rendre dans
sa maison de vacances et
qu’il y a des vipères. Elle
nous demande alors que
faire dans le cas où elle se
ferait mordre. Elle a
entendu dire par son fils
qu’il fallait faire un garrot.
Après une recherche sur
internet, nous trouvons un
article détaillé sur le site
ameli.
http://www.ameli-
sante.fr/morsures-de-
serpents/la-conduite-a-tenir-
en-cas-de-morsure-de-
serpent.html
Nous lui avons imprimé la
page, très bien faites, qui se
résume ainsi : Pas de garrot,
appeler le SAMU, ne pas
bouger, rester calme,
désinfecter la plaie si
possible, retirer les bijoux, ne
pas prendre de médicaments
en dehors du paracétamol.
05/12/14
Homme de 30 ans,
asplénique depuis 5 ans
dans les suites d’un AVP.
Il consulte pour un motif
qui n’a rien à voir avec cet
antécédent. Au cours de la
consultation, je m’interroge
sur les modalités de
vaccination chez ce type
de patient.
A l'occasion d'une visite d'un
laboratoire, nous avons pu
refaire une mise au point sur
les modifications récentes des
indications de la vaccination
anti pneumococcique. En
particulier, pour les patients
immunodéprimés ou
aspléniques, le schéma est
d'une injection de prévenar
13, suivi d'une injection de
Pneumo 23, 8 semaines
après au moins.
23/12/14
Femme de 52 ans.
Tabagisme actif depuis
l'âge de 14 ans, environ un
paquet par jour. Elle a déjà
essayé d'arrêt de fumer il y
a 5 ans, sans aide, sans
substitut. Elle avait réussi
à avoir une abstinence
totale pendant un an et
demi. Elle reconsulte ce
jour car elle est très
motivée pour arrêter de
nouveau. Cette fois, son
mari qui est fumeur
également souhaite
Je ne connaissais pas les
posologies pour la
prescription des substituts
nicotiniques. La règle est
simple : Une cigarette = 1m
donc quelqu’un qui fume 20
cigarettes par jour doit
recevoir, sous une seule ou
plusieurs formes, 20mg de
nicotine au début du sevrage.
Compte tenu de la quantité de
tabac qu'elle fume, nous lui
avons prescrit des patchs de
nicotine adaptés avec dose
dégressive sur 3 mois, ainsi

l'accompagner dans cette
démarche et arrêter lui
aussi. Également, elle
indique qu'elle est
quelqu'un de très nerveuse
et lors de sa précédente
tentative, elle était
devenue très agressive
envers ses proches.
que des gommes à mâcher si
besoin. Pour l’anxiété, nous
lui avons proposé des
comprimés de Stresam, un
anxiolytique non BZD à mettre
sous la langue si besoin, et de
revenir nous voir s'il y a le
moindre problème. Son
compagnon viendra nous voir
en conjoint la semaine
d’après.
02/03/15
Femme de 90 ans, vient
en consultation pour
renouvellement de son
ordonnance. Son gendre
appelle la secrétaire en
nous précisant que depuis
quelques mois, elle
présente des troubles de
mémoire. Nous lui
demandons s’il lui arrive
d’oublier des choses, elle
répond que non, tout va
bien. Nous décidons de lui
faire un MMSE : 17/30
Cette situation m’a interrogé
sur le dépistage et le
diagnostic des démences. La
plus fréquente étant la
maladie d’Alzheimer, il
n’existe pour autant pas de
dépistage de masse
recommandé. Cependant, il
semble important d’évaluer et
ré évaluer fréquemment les
personnes âgées sur le plan
cognitif. Après lui avoir fait le
MMSE et un test de l’horloge,
nous l’examinons à la
recherche de troubles
neurologiques évocateurs de
diagnostics différentiels. Son
examen étant rassurant, elle
est ré orientée vers un
gériatre pour bilan d’une
probable démence
d’Alzheimer.
B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Date
Situation vécue
Supervision
Apprentissage
Vu /
Acquis
10/02/15
Homme de 58 ans, BPCO
post tabagique. Il consulte
pour ses symptômes
respiratoires assez
invalidants, malgré son
traitement de fond
comprenant un
bronchodilatateur de
longue durée d’action.
Nous modifions son
traitement en remplaçant
cet inhalateur par un
autre : Innovair.
Chez les patients BPCO
sévères non contrôlés par un
B2LDA, on peut proposer un
inhalateur comprenant un
B2LDA + un corticoïde
comme l’innovair. La
technique d’utilisation du
dispositif est identique.
4/11/14
Femme de 68 ans.
Episode dépressif majeur
dans un contexte familial
Possibilité d’instauration d’un
nouveau traitement par
Valdoxan avec comme

difficile. Echec de plusieurs
antidépresseurs,
notamment l’effexor et la
paroxétine.
avantage une meilleure
tolérance clinique à priori.
http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/ap
plication/pdf/2010-
03/fiche_bum_valdoxan.pdf
22/12/14
Enfant de 3 ans, vient pour
fièvre à 38°,
encombrement,
écoulement nasal. Il devait
se faire opérer des
végétations le matin même
mais à été récusé par
l'anesthésiste en raison du
fébricule. A l'examen,
l'auscultation pulmonaire
est claire, on retrouve une
rhinopharyngite ainsi
qu'une otite moyenne
aiguë gauche.
Habituellement, nous
prescrivons de l'amoxicilline
mais cet enfant est allergique
aux béta lactamines. Par
conséquent, en accord avec
les recommandations de 2011
du SPILF, on introduit un
traitement par cotrimoxazole,
adapté à son poids pour une
durée de 5 jours.
09/02/15
Femme de 63 ans,
consulte pour
renouvellement de son
traitement anti HTA. A
l’examen, elle nous montre
ses ongles orteils qui
depuis longtemps, sont
jaunes. Il s’agit
d’onychomycose qu’on
décide de traiter par un
traitement systémique.
Dans ce contexte, nous
utilisons la terbinafine que je
n’avais auparavant jamais
prescrit. C’est un traitement
de longue durée, un
comprimé par jour pendant 3
mois avec ré évaluation. Nous
informons la patiente de la
nécessité de consulter
rapidement devant la
survenue de fièvre, angine ou
autre infection, prurit,
asthénie, urinées foncées,
selles décolorées. Pour la
surveillance, nous prescrivons
un bilan hépatique et une
analyse de la fonction rénale.
C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
Date
Situation vécue
Supervision
Apprentissage
Vu /
Acquis
05/01/15
Femme de 31 ans,
consulte pour des
symptômes de cystite.
Etant donné un nombre
important de cystite, elle
disposait d’une
ordonnance d’ECBU
qu’elle a réalisé la veille et
qu’elle amène. Il s’agit
d’une infection par E. Coli
producteur de BLSE. Dans
Le cotrimoxazole est un grand
pourvoyeur de toxidermie et
parfois grave. Nous décidons
donc d’arrêt ce traitement et
de le remplacer par
l’augmentin qui est la solution
alternative pour les E.Coli
BLSE +.

ce contexte, quelle
antibiothérapie débuter ?
La patiente ne présentant
pas d’argument pour une
infection urinaire haute, on
décide de la traiter comme
une cystite simple. Les
recommandations sont
claires à ce sujet et devant
ce type de germe, on
donnera du cotrimoxazole.
Elle revient le lendemain
après avoir pris 2 fois le
médicament, car elle
présente une éruption
d’allure allergique.
10/11/14
Femme de 45 ans, a été
vu en consultation il y a
une semaine pour
lombalgies simples. Elle a
reçu un traitement par
doliprane et contramal.
Elle revient car elle se sent
nauséeuse, la boule au
ventre, est très fatiguée.
Les lombalgies ont disparu
mais les symptômes
actuels sont mis sur le
compte de la prise de
tramadol
Le tramadol est souvent
responsable d’une mauvaise
tolérance. On arrête le
traitement ce qui permettra
une disparition rapide des
effets indésirables.
17/11/14
Femme de 38 ans, suivi en
consultation dans les
suites d'un accident du
travail (aide soignant à
l'hôpital) au cours duquel
un effort de soulèvement
de patient a été
responsable de
cervicalgies invalidantes. A
cette occasion, on lui
prescrit un myorelaxant, le
thiocolchicoside. Elle
arrête spontanément le
traitement devant
l'apparition de diarrhées.
Les diarrhées sont un effet
indésirable fréquent qu’il faut
toujours préciser lors de la
prescription de ce
médicament. Le traitement est
modifié par un autre
décontracturant, des petites
doses de valium.
22/12/14
Homme de 67 ans, aux
antécédents de
dyslipidémie, HTA,
diabète. Il prend depuis
plus de 10 ans un
traitement par tahor qu'il
tolère bien. Seulement,
depuis quelques mois, il
décrit des myalgies.
Un bilan a permis de retrouver
des CPK augmentées. Nous
avons arrêté le traitement par
statine ce qui a permis la
disparition des symptômes.
Un autre hypolipémiant a été
instauré, l'Ezetrol à la
posologie de un comprimé par
jour de 10mg, mieux toléré.

D : Relation avec le patient et son entourage
Date
Situation vécue
Supervision
Apprentissage
Vu /
Acquis
04/11/14
Femme de 45 ans. Elle
consulte pour depuis 48h,
l’apparition des
symptômes suivants : nez
qui coule, mal à la gorge,
fièvre à 38 à une reprise
au domicile. Je l’examine,
elle est apyrétique en
l’absence de prise de
paracétamol. Je ne
retrouve rien en dehors
d’une rhinopharyngite
simple. Je lui propose un
traitement symptomatique
auquel elle me répond que
ça ne suffira pas et qu’il lui
faut des antibiotiques. Je
maintiens ma prescription
et elle ajoute « vous me
direz où vous vous
installerez plus tard que je
ne vienne pas vous voir ».
Evidemment nous sommes
convaincus que l’origine de
cette rhinopharyngite est
virale. Pourtant, cela est très
difficile à intégrer par les
patients, peu importe leur
milieu social. Même dans ma
famille, mes frères et sœur
réclament des antibios à leur
médecin pour des pathologies
qui n’en nécessitent pas alors
que j’ai tenté de leur expliquer
à de nombreuses pourquoi
c’était inutile et même
dangereux sur le long terme.
Dorénavant, j’utilise une
phrase que j’ai trouvé dans un
livre de thérapeutique pour
justifier ma non prescription
d’ATB : « Dans cette situation
les antibiotiques sont non
nécessaire, ils n’améliorent
pas les symptômes,
n’accélèrent pas la guérison,
ne préviennent pas les
complications mais en
revanche ils accroissent le
risque de résistance
ultérieure.
07/11/14
Visite à domicile chez un
couple de 95 et 94 ans. La
femme est atteinte d’une
démence à corps de Lewy
sévère avec nombreuses
hospitalisations pour
chutes et difficultés de
maintien à domicile.
Egalement un RAC serré
non opéré. Son mari ne
présente pas de trouble
cognitif, il marche à l’aide
d’un déambulateur et
s’oppose à toute
institutionnalisation de lui
et sa femme. Leurs
enfants sont bien
conscients que cela serait
préférable mais étant
Le maintien à domicile chez
les personnes âgées et
souvent une bonne chose et
leur permet d’éviter des
complications nosocomiales.
En hospitalisation, une
désorientation peut facilement
apparaître et faire rentrer le
patient dans une perte
d’autonomie importante.
Chaque cas est particulier et
doit être pris dans son
ensemble, avec l’entourage.