RAPPORT ANNUEL D`ACTIVITE ANNEE 2011

« Etablissement »
Conférence Médicale d’Etablissement
[RAPPORT ANNUEL D’ACTIVITE]
2011
Validation :
Dr ……..
Président de la CME
Le / /
Validation :
Dr ……..
Secrétaire Général ou Trésorier de la CME
Le / /

La loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoires » (HPST) redéfinit les
missions de la Conférence Médicale d’Etablissement (CME), étend
son champ d’intervention et lui confère de nouvelles responsabilités.
Cette maquette de rapport annuel, conforme aux exigences du décret relatif aux CME privées issu de
la loi HPST, est un outil qui permet à la CME de balayer l’ensemble de ses missions.
Dans sa partie gestion des risques associés aux soins, Il s’appuie sur une lecture moderne ce cette
composante, plus globalisée et plus transversale au sein de l’établissement.
Le premier volet décrit l’organisation de la CME et de son implication dans le pilotage de la gestion
des risques. Le second volet, en plus des avis consultatif à exprimer, rend compte du travail
opérationnel autour des indicateurs, et des actions à postériori et à priori développées au cours de
l’année dans le cadre des missions autour de la sécurité du patient.
Cette maquette prend en compte les grands axes de la sécurité du patient (lutte contre les infections
nosocomiales, management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, prise en charge dans
les secteurs techniques (bloc opératoire, réanimation…), modes de prise en charge particulière comme
la chirurgie ambulatoire, les soins palliatifs …
La maquette se veut avoir une vision dynamique, d’une part dans une déclinaison pluriannuelle des
indicateurs, et d’autre part dans la description du programme d’actions prévisionnel pour l’année
suivante.
Enfin ce document est un guide qui peut être utilisé comme tel, ou modifié par la CME selon sa vision à
condition d’y retrouver les grands principes de la Gestion des risques.
Il est conçu comme un outil supplémentaire à ceux développés par la HAS concernant les méthodes, et
la DGOS concernant la réglementation.

INTRODUCTION : Page 2
1. Fonctionnement de la Conférence Médicale d’Etablissement
A. Composition de la CME Page 5
B. Organisation démarche qualité et gestion des risques Page 6
C. Bilan fonctionnement de la CME : année 2011 Page 8
2. Les missions
A. Avis Consultatifs Page10
B. Démarche qualité et gestion des risques : Page11
1. Certification Page 11
2. CRUQ Page 12
3. Indicateurs nationaux Page 13
4. Indicateurs spécifiques de l’établissement Page 14
5. Evaluation des pratiques professionnelles Page 15
6. Revue Mortalité-Morbidité Page 16
a. Mode de prise en charge, Check-list HAS Page 17
3. Programme d’actions Page18
4. Bibliographie Page19
5. Annexes
©HAS - FSGDR
2011 - SDIP
/V.Combe -
maquette
SOMMAIRE

CME | Etablissement | Rapport annuel d’activité 2011
4
[FONCTIONNEMENT DE LA CME]

CME | Etablissement | Rapport annuel d’activité 2011
5
MISSIONS DE LA CME
FONCTIONNEMENT DE LA C.M.E
COMPOSITION DU BUREAU DE LA CME
Président :
Vice-Président :
Trésorier
Secrétaire Général
………
COMPOSITION DE LA CME
 Nombre de médecins rattachés à la CME : _______ Médecins
 Activités de l’établissement :  Chirurgie  Médecine  Psychiatrie  S.S.R
 Spécialités de l’établissement :
 Urgences  Urologie  Esthétique
 Viscéral  ORL  Orthopédie
 Pneumologie  Cardiologie  Néphrologie /Dialyse
 Gastroentérologie  Stomato  Endocrinologie
 Soins Palliatifs  Anesthésie  Ophtalmologie
 Rééducation Cardio-pulmonaire
COMPOSITION DE LA C.M.E