Les psychoses paranoïaques

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Les psychoses paranoïaques
1. Introduction /classification
Elles font partie des psychoses chroniques. Elles ont été de tous temps une préoccupation
car il fallait les différentier des schizophrénies.
Mécanismes de la psychose : comment se forme le délire et quelle est son origine.
En France : CAPGRAS & SERIEUX
4 grands types de délires chroniques selon CAPGRAS & SERIEUX :
- Délire d’interprétation
- Délire d’imagination
- Psychose passionnelle
- Psychose hallucinatoire chronique. (PHC)
- Le délire est organisé et plus ou moins cohérent.
- Il y a conservation de la lucidité, la mémoire et l’activité intellectuelle. La personne
n’a pas de problèmes cognitifs.
- Evolution chronique.
En Allemagne, KRAEPLIN oppose les délires paranoïdes (délire flou) et les délires
paranoïaques (délire cohérant).
Le délire paranoïaque qui a un développement insidieux et systématisé (cohérent). C’est un
système délirant durable et impossible à ébranler, et s’instaure avec une conservation
complète de la clarté de l’ordre de la pensée, de la volonté et de l’action.
Puis la classification de Henri se porte sur la structure globale de la personnalité : 2 grandes
structures (Structure paranoïde : délire logique, interprétation, Structure paraphrénique :
délire imaginatif) qui ont en commun :
- Une absence désagrégation de la personnalité
- Une conservation de la lucidité
Actuellement, le DSM (avoir le même langage) : Délire chronique :
5 critères :
- Idée délirante non-bizarre
- Hallucination visuelle ou auditive (pas au 1er plan)
- Absence de bizarrerie du comportement
- Signes dépressifs ou maniaques de durée brève sont retrouvé régulièrement
- Pas de signes schizophréniques ou facteurs organiques qui déclenche le délire

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La CIM10 : troubles délirant, avec état paranoïde et délire de relation + paraphrénie =>
reprend les mêmes critères que le DSM.
2. Données épidémiologiques
- Incidence faible
- Stabilité de l’incidence du groupe de 0,7 à 3 pour 100 000
- Prévalence de 24 à 30 pour 100 000
- Trouble relativement rare.
- Âge entre 35 et 40 ans : âge de début
- Les femmes sont plus paranoïaques que les hommes (ratio 0,85)
3. Les délires paranoïaques
Les paranoïas : para = à côté / nous = esprit
Tout le monde est un peu paranoïaque.
Définition : La paranoïa est une psychose délirante chronique systématisée.
Le délire est :
- Un mécanisme surtout interprétatif
- Un développement progressif
- Il a un caractère vraisemblable et pseudo logique
- Il n’y a ni troubles de la conscience, ni dissociations psychiques.
Il s’installe dans l’ordre et la clarté, et l’entourage y croit fortement.
On peut classer les paranoïas selon les thèmes des délires qui sont très variés.
La nosographie clinique repose sur plusieurs éléments :
- La prévalence de l’interprétation délirante : C’est un raisonnement faux, qui attribue
un sens particulier à un phénomène réel
- La systématisation du délire : délire qui est clairement exposée. Délire compatible
avec une adaptation sociale normale.
- Personnalité pré morbide.
Les caractères paranoïaques ont en commun :
- Une surestimation pathologique d’eux même, hypertrophie du MOI : orgueil,
suffisance, rigidité, égocentricité
- Méfiance extrême à l’égard des autres.
- Susceptibilité démesurée.
- Fausseté du jugement, avec absence d’auto critique, pensée para logique, avec
tendance aux interprétations pathologiques.

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4. Clinique
Le début d’un délire paranoïaque est plutôt tardif. Il peut être subaigu voire aigu ou être
insidieux, progressif, avec développement d’idées délirantes qui vont doucement devenir
inébranlables. Point de départ d’une construction délirante systématique.
On distingue deux principaux états délirants :
- Délires passionnels
- Délires d’interprétation
a) Les délires passionnels
Délires en secteurs localisés sur une seule idée délirante prévalente. Il en existe 3 sortes.
Les délires de jalousie
Délire qui se développe sur un thème central : celui de la jalousie amoureuse que le patient
va alimenter par des interprétations, des intuitions ou des illusions.
Le diagnostic est difficile car le délire est très souvent vraisemblable : un fait réel est souvent
à l’origine de ce délire. On se rend compte que c’est un délire car il y a interprétations.
Le passionné va douter de son conjoint, va le surveiller et peut en arriver au meurtre.
Ces interprétations sont des preuves dérisoires, qui lui paraissent comme irréfutables.
La conviction inébranlable peut être remplacée par des doutes obsédants > surveillance
étroite de la personne qui fait l’objet de son amour. Cela monte crescendo jusqu’au passage
à l’acte médico légal.
Les délires érotomaniaques
Illusion délirante d’être aimé par une personne hautement placée. Délire le plus souvent
féminin.
Les preuves d’amour apporté par la personne sont autant de preuves délirantes.
Dans le délire érotomaniaque il y a le stade de l’espoir, puis le stade de dépit et enfin le
stade de rancune (risque de passage à l’acte agressif)
Les délires de revendication
Délires très bien connus des magistrats.
Ils revendiquent tout et n’importe quoi, ils sont très procéduriers et engagent procédure sur
procédure. Ils peuvent être très agressifs.
Il y a :
- Les délires de filiation délirante (fils de roi, de stars…)
- Les inventeurs méconnus (pseudo découverte et personnalité de l’inventeur :
caractère idéaliste, passionné… gourou de sectes)
- Les revendicateurs centrés sur des revendications hypochondriaques.

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b) Les délires d’interprétations
Ce raisonnement faux ayant pour point de départ une sensation réelle, un fait exacte
lesquelles en vertu d’association liée aux tendances à l’affectivité peuvent prendre à l’aide
d’induction et de déduction erronée une signification personnelle pour le malade
invinciblement poussé à tout rapporté à lui.
Ils ne sont pas cristallisés sur une seule idée délirante. Ils s’étendent en réseaux et
envahissent la vie quotidienne et vont toucher tous les secteurs.
Tout ce qui se passe autour de lui est rapporté à lui et tout ce qui se passe à l’intérieur de lui
est projeté sur l’autre et rapporté à lui.
Ils sont susceptibles d’entraîner des actes médico légaux qui vont de la simple plainte, au
meurtre.
Le patient se sent persécuté par un monde extérieur dans l’hostilité ressenti. Le monde
entier lui devient hostile et il va s’enfermer.
Tout va le toucher de façon persécutive.
Le délire de relation de KRECHMER : (la paranoïa de la vieille fille) Paranoïa sensitive, délire
de référence : délire d’interprétation caractérisée par un développement d’idée de
persécution sur un fond sensitif. Il s’agit d’un sujet replié sur lui-même, angoissé, hanté par
des doutes perpétuels concernant la malveillance et l’hostilité de son entourage. Ces
personnes dépriment facilement. Il y a énormément d’auto dépréciation et d’auto
culpabilité délirante.
La paranoïa d’involution : chez la personne âgée, thème de revendication et de persécution
centrée sur l’entourage immédiat. Il est plus ou moins solidement systématisé. (Diagnostic
différentiel = démence sénile)
5. L’évolution
L’évolution est émaillée par des épisodes féconds, aigus, riches en délire ou le délire va
s’enrichir, se systématiser.
On peut trouver des hallucinations dans ces délires, et des troubles thymiques (dépressif ou
maniaque). Ces épisodes peuvent être émaillés par des actes médico légaux (plaintes…)
Les périodes de rémission ne sont qu’apparente : le délire va s’organiser jusqu’à exploser.
3 tableaux :
- Il y a persistance d’idées délirantes au long court. Avec l’âge, le délire perd de son
intensité et de son caractère virulent.
- Les paranoïas aiguës : disparition plus ou moins complète du délire favorisé par
l’alcool, les psychoses, la surdité, l’isolement social et l’emprisonnement…
- Peut s’aggraver : une désagrégation de type paranoïde (schizophrénique), le délire
devient de moins en moins systématiser, devient flou
Dans l’évolution : les idées délirantes se multiplient = désagrégation de la personnalité.
Sur le plan psychanalytique : il y a une perception qui va toucher la personne dans l’affect, il
va projeter cette mauvaise perception sur une autre personne.

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6. Traitements
L’hospitalisation avec ou sans son consentement :
Suit un trouble du comportement en rapport avec le délire du paranoïaque : hospitalisation
immédiate sinon on ne revoit plus ce paranoïaque = HDT ou HO.
Cette hospitalisation se déroule lors de troubles du comportement. Hospitalisation est
indispensable car elle va mettre fin aux comportements délirant puis d’amorcer un
traitement contre le délire. Cela nous donne le temps de voir la famille et d’évaluer les
persécutions de ce délire sur le milieu familial et professionnel. Evaluation de l’agressivité et
de la dangerosité de ce délire.
Organisation du projet de sortie : Evaluation de la situation du patient.
Suivi en ambulatoire : directement : très rare. Suite à une hospitalisation : fréquent.
Suivi du traitement médicamenteux et du suivi psychothérapeutique.
Lors des délires chroniques, on doit avoir un suivi à long terme. C’est un suivi par l’équipe
pluri disciplinaire. On fait en sorte que la personne reste en dehors des interprétations.
Les traitements médicamenteux sont des antis psychotiques.
A court terme les traitements ont un but de sédation (PER OS ou intra musculaire).
A moyen terme, avec la mise à distance du délire, avec la baisse de l’agressivité, on va
travailler sur l’alliance thérapeutique. On finit toujours par proposer un NAP (Neuroleptique
à action prolongée) et les APAP (anti-psychotiques à action prolongée)
Il y a aussi les délires sensitifs : angoisse intense : neuroleptiques sédatifs à posologie
moyenne. On calme d’abord l’angoisse (neuroleptiques) puis on met un antidépresseur
sédatif tout en surveillant le délire qui est à la base. Lorsqu’on commence l’antidépresseur,
on diminue progressivement les neuroleptiques.
Dans les délires interprétatifs : neuroleptiques sédatifs ou benzamiques qui sont plus
efficaces sur l’interprétation.
On donne des correcteurs pour les effets secondaires des neuroleptiques.
L’électro-convulsivothérapie est rarement indiquée chez le paranoïaque. Elle peut être
utilisée lorsqu’il est très dépressif et que les médicaments n’ont pas marchés ou que le délire
est trop important.
Le but des traitements est d’éviter les passages à l’acte sur l’entourage ou la société.
7. Les paraphrénies
Ce sont des paranoïas. Délire en secteurs. La personne va être très adaptée socialement,
professionnellement. Le délire est fantasmatique, imaginatif, héroïque, très imagé…