Annexe 1 : Autorisation parentale « Médicaments » Administration communale de DIPPACH Je soussigné(e) _________________________________________________ autorise par la présente le personnel de la Maison Relais de la commune de Dippach d’administrer les médicaments suivants à mon enfant ____________________________________________ Cycle : 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 titulaire de la classe :________________ (si connu) Dénomination du médicament : …………………………………………………………………………………………………………… Comprimés cuillères à café sachets mesures de ………..(Quantité) ………..(Quantité) ………..(Quantité) .............ml à prendre ………. fois par jour, à ……… hrs, avant pendant ou après le repas du midi ou de l’après-midi, Le médicament est à conserver au frigo à température ambiante. Le médicament devra être emporté à la maison rester à la Maison Relais pendant la durée du traitement à partir du …./…./…….. jusqu’au …./…./…….. Dénomination du médicament : …………………………………………………………………………………………………………… Comprimés cuillères à café sachets mesures de ………..(Quantité) ………..(Quantité) ………..(Quantité) .............ml à prendre ………. fois par jour, à ……… hrs, avant pendant ou après le repas du midi ou de l’après-midi, Le médicament est à conserver au frigo à température ambiante. Le médicament devra être emporté à la maison rester à la Maison Relais pendant la durée du traitement à partir du …./…./…….. jusqu’au …./…./…….. Les médicaments sont fournis par les parents, marqués avec le nom de l’enfant et ne peuvent être administrés par le personnel éducatif que suivant les prescriptions du médecin (avec ordonnance). Le médicament sera rendu aux parents après le traitement. Lieu, date : ____________, le ___/___/_____ Signature : ______________________