Médicaments - Dippach.lu

Administration communale
de
D I P P A C H
Je soussigné(e) _________________________________________________ autorise par la
présente le personnel de la Maison Relais de la commune de Dippach d’administrer les
médicaments suivants à mon enfant ____________________________________________
Cycle : 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 titulaire de la classe :________________
(si connu)
Dénomination du médicament :
……………………………………………………………………………………………………………
Comprimés ………..(Quantité)
cuillères à café ………..(Quantité)
sachets ………..(Quantité)
mesures de .............ml
à prendre ………. fois par jour, à ……… hrs,
avant pendant ou après le repas
du midi ou de l’après-midi,
Le médicament est à conserver au frigo à température ambiante.
Le médicament devra être emporté à la maison
rester à la Maison Relais pendant la durée du traitement
à partir du …./…./…….. jusqu’au …./…./……..
Dénomination du médicament :
……………………………………………………………………………………………………………
Comprimés ………..(Quantité)
cuillères à café ………..(Quantité)
sachets ………..(Quantité)
mesures de .............ml
à prendre ………. fois par jour, à ……… hrs,
avant pendant ou après le repas
du midi ou de l’après-midi,
Le médicament est à conserver au frigo à température ambiante.
Le médicament devra être emporté à la maison
rester à la Maison Relais pendant la durée du traitement
à partir du …./…./…….. jusqu’au …./…./……..
Les médicaments sont fournis par les parents, marqués avec le nom de l’enfant et ne peuvent être
administrés par le personnel éducatif que suivant les prescriptions du médecin (avec ordonnance).
Le médicament sera rendu aux parents après le traitement.
Lieu, date : ____________, le ___/___/_____ Signature : ______________________
Annexe 1 :
Autorisation parentale
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