ANALGESIE ET ANESTHESIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
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ANALGESIE ET ANESTHESIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE B BRUNEAU Service d'anesthésie Hôpital Robert Debré Janvier 2002. Plan Introduction Endoscopies digestives : différents types d’actes, retentissement, complications possibles Anesthésie : définitions, réalisation, complications possibles Sédation : réalisation, complications possibles Organisation de la prise en charge anethésique et de la sédation Conclusion. INTRODUCTION Développement considérable du nombre d'endoscopies digestives depuis 10 ans Enquête « 3 jours d’anesthésie en France » organisée par la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) et l’INSERM en 1996 : photographie de l’activité anesthésique en France Augmentation de 120% du nombre d'anesthésie en 15 ans entre 1980 et 1996 Les endoscopies digestives expliquent plus d’un quart de l’augmentation de l’activité d’anesthésie 1980 : 3,6 millions, dont 20 000 anesthésie pour endoscopies 1996 : Près de 8 millions d'anesthésies Augmentation liée à l'augmentation de toutes les activités, mais surtout les procédures d'endoscopies 15% des actes d’anesthésie (soit 1,2 millions d'anesthésies) sont pour des endoscopies digestives, dont 65% en ambulatoire Démographie médicale - Augmentation du nombre de médecins anesthésistes et stabilisation actuelle à 7500 environ - 2,8 chirurgiens pour un anesthésiste - Demande d'anesthésie : chirurgie, obstétrique, procédures non invasives (endoscopie, radio, sismothérapie...) ENDOSCOPIES DIGESTIVES : DIFFERENTS TYPES COMPLICATIONS POSSIBLES D’ACTES, RETENTISSEMENT, Actes d'endoscopies digestives ### Oesogastroduodénoscopies Diagnostiques +/- biopsies : RGO, hémorragie digestives, ingestion de caustiques, DA, diarrhée et malabsorption Interventionnelles : ablation de corps étranger, sclérose de varices oesophagiennes, gastrostomie percutanée, dilatation oesophagienne, mise en place d'une prothèse... ### Coloscopies RCH, Crohn Polypes ### Cholangiographies rétrogrades, échoendoscopies, avec ou sans sphinctérotomie Retentissement, complications Endoscopies hautes Coloscopies Inconfort Gène respiratoire par compression des VAES Position : compression nerveuse Decubitus latéral : plexus brachial + + Gène respiratoire , douleur par insufflation abdominale Decubitus dorsal : compression du SPE + + + + + +/- + + ++ - + + ++ + Hypoxie Retentisse ment Hémodynam ique Perforation s Hémorragie s Inhalation Infections Endoscopies intervention neles Douleur de l’acte, decubitus ventral (CPRE) + + ### Inconfort, douleur Introduction pharyngée du fibroscope Gène respiratoire : compression des VAES, insufflation abdominale Durée : la pénibilité dépend de la durée (plus l’examen est prolongé, plus il est inconfortable) ### Dépend de l'opérateur, du type d’endoscopie et de la pathologie sousjacente Position (DV) Retentissement respiratoire : hypoxémie, majorée par la sédation : 3,5/10000 ### Gastroscopie ### Obstruction pharyngée proportionnelle à la difficulté de l'introduction de l'endoscope, d'autant plus marquée que l'opérateur est peu entraîné (BMJ 1989) ### Compression laryngée et trachéale d'autant plus que l'endoscope est de gros calibre et que l'enfant est petit (Gastrointestinal Endoscopy 1990) Hypoventilation en decubitus latéral : mettre billot sous thorax +++ ### Trouble de la mécanique diaphragmatique lors d'une distension de l'oesophage (Neurosci Letters 1982) et risque d'intubation sélective ### Coloscopies : compression abdominale par l’opérateur pour aider la progression du fibroscope, distension abdominale par l’insufflation ### Compression diaphragmatique ### RGO Retentissement cardiocirculatoire ### Elévation de la PA et de la Fc ### Troubles du rythme : 30 % des gastroscopies (hypoxémies, hyperactivité sympathique) ### Bradycardies vagales : dilatation de l'oesophage, colonoscopie ### Ischémie chez l'insuffisant coronarien Perforations (2,4/10000) : biopsie (fibro haute, colonoscopies), dilatation de l'oesophage, polypectomie, gastrostomie percutanée, mise en place de prothèse, sphinctérotomies... Hémorragies : gastrostomies percutanée, biopsies, résection de polype, sphinctérotomie Inhalation (RGO, anesthésie locale du pharynx) (ARRD 87, Crit Care 91) Infections : gastrostomie percutanée, sclérose de VO, dilatation oesophagienne, cathétérisme du Wirsung... Décès Fréquence : 1/20000 (Gut 1995) Etiologies Hautes doses de benzodiazépines sans monitorage Inhalation après AL pharyngée Perforation Pathologie sous jacente : coronariens, cancer... Hémorragie patients dénutris (IMC), patients âgés, ANESTHESIE : DEFINITIONS, REALISATION, COMPLICATIONS POSSIBLES Définition : suppression de la perception des stimuli neurosensoriels permettant la réalisation de gestes douloureux Prémédication : administration d'un ou plusieurs médicaments per os ou par voie parentérale (IM) 1h avant le geste afin d'obtenir une anxiolyse et une amnésie au début du geste opératoire ou de l'induction de l'anesthésie. Différents stades d’anesthésie ### Sédation, analgésie (sédation consciente) Réflexes protecteurs présents Maintien des fonctions cardiorespiratoires (autonomie de la liberté des voies aériennes) Réponse appropriée à la stimulation Réponse à l'ordre verbal simple ### Sédation profonde Eveil provoqué difficile Réflexes protecteurs compromis Autonomie des voies aériennes (VA) compromise Réponse altérée ### Anesthésie générale Perte des réflexes protecteurs Dépendance de la liberté des VA Absence de réponse aux stimulations Responsabilité La réalisation d'une anesthésie générale nécessite la compétence d'un médecin anesthésiste. La réalisation d'une sédation peut s'effectuer sous la responsabilité de n'importe quel médecin Moyens pharmacologiques de l'anesthésie générale ### Utilisation seule ou en association d'agents hypnotiques (IV ou par inhalation), d'antalgiques (morphiniques), et éventuellement de curares pour l’intubation et le relâchement musculaire. Hypnotique IV : Barbituriques (thiopental, métohexital), Propofol (diprivan®), Etomidate, Kétamine (kétalar®)… Hypnotiques par inhalation : Halogénés (sévoflurane, halothane, isoflurane..). Très appréciés en pédiatrie (les enfants préfèrent le masque à la « piqûre »), rapidité d’induction Effets secondaires des agents hypnotiques Dépendent : métabolisme et pathologie associée, âge, dose, mode et vitesse d'administration Tous sont dépresseurs : du SNC (Troubles de la conscience ) : effet recherché, perte des réflexes protecteurs : troubles de la déglutition (inhalation) respiratoires ### Apnée d'origine centrale (pic d'action) ### Apnée obstructive (plus tardive) par relâchement des muscles pharyngolaryngés, aggravée par hypertrophie amygdalienne, encombrement pharyngé (rhino) myocardiques directs et du tonus sympathique : HypoTA, aggravée par hypovolémie (deshydratation, hémorragie), ralentissement de la fréquence cardiaque Tous sont potentiellement anaphylactiques Protoxyde d'azote : adjuvant par voie inhalatoire Analgésiques morphiniques Agonistes purs : sufenta, fentanyl, alfentanyl... Agonistes antagonistes : nalbuphine (nubain®) Régles de sécurité et bonnes pratiques de l'anesthésie Rapport du haut comité de la santé publique sur la sécurité anesthésique du 17/11/93 Décret du 5/12/94 relatif à la sécurité anesthésique Recommandations de la Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) ### Consultation d'anesthésie (décret) Délai : pas de délai réglementaire, mais doit permettre de modifier le programme opératoire si besoin But : réduire la morbidité et la mortalité péri-opératoire, rassurer, informer le patient, obtenir son consentement pour le protocole anesthésique proposé En présence des parents Avec le dossier médical et une lettre de renseignements cliniques précisant clairement : l'acte (durée...), la date, l'opérateur, le caractère ambulatoire ou non, les pathologies sous jacentes... Identification de troubles pouvant poser de problêmes pendant ou après l'intervention : difficultés d'intubation, d'abord veineux, estomac plein... Evaluation du patient clinique : classification ASA (American Society of Anesthesiologists) ### ASA 1 : aucune anomalie systémique ### ASA 2 : maladie systémique non invalidante ### ASA 3 : maladie systémique invalidant les fonctions vitales ### ASA 4 : maladie systémique sévère avec menace vitale Information du patient et des parents (prise en charge psychologique). Consignes données aux parents en cas de maladie intercurrente d'ici l'acte. Consignes de jeûne Demande d'examens complémentaires selon l’évaluation (non obligatoire) ### Visite pré-anesthésique (décret) : la veille de l'intervention ou à l'arrivée si ambulatoire ### Programme opératoire (décret) : établit avec les opérateurs, les anesthésistes et le responsable de l'organistation du secteur opératoire (gestion des salles, du matériel opératoire, des postes de salle de réveil..) ### Surveillance des patients en cours d'anesthésie (décret) : protocole établi et mis en oeuvre sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste Surveillance clinique continue Equipement Arrivée de fluides médicaux : prise murale d'O2, de vide Matériel et drogues de réanimation Matériel adapté pour : Surveillance hémodynamique (scope, tensiomètre) Surveillance respiratoire (oxymètre de pouls, analyse des gaz inspirés et expirés) Intubation trachéale et ventilation artificielle Administration de gaz anesthésiques ### Surveillance continue post-interventionnelle (décret) : salle de réveil (SSPI) Buts Contrôle des effets résiduels des médicaments anesthésiques Surveillance des effets de l'acte Détection précoce et traitement des complications des endoscopies Majeures : hémorragies (saignements extériorisés, instabilité hémodynamique), perforation digestives (douleur abdominale, météorisme, tachycardie), pneumopathie d'inhalation (désaturation, toux, dyspnée) Mineures : douleur, nausées vomissements... Séjour du patient jusqu'à autonomie respiratoire, circulatoire et récupération neurologique Dotée des dispositifs médicaux Fluides médicaux, vide Surveillance hémodynamique Dispositifs d'assistance ventilatoire Située à proximité des sites d'anesthésie Horaires d'ouverture tenant compte de la programmation des interventions Capacité minimale de 4 postes Personnel para-médical compétent : au moins 1 IDE et/ou IADE pour 4 lits sous la responsabilité d'un anesthésiste Le protocole d'anesthésie, la surveillance per et postinterventionnelles sont transcrits dans le dossier médical, ainsi que les consignes pour le secteur d'hospitalisation Le patient est sous la responsabilité du médecin anesthésiste mais aussi du médecin qui a administré la sédation. Décision de sortie du patient de SSPI Sous la responsabilité du médecin anesthésiste mais aussi du médecin qui a administré la sédation Durée de séjour variable Stabilité des constantes vitales Validation d'un score d'Aldrete ### Toute complication : saignement, douleurs, nausées, vomissements...impose la prolongation de la surveillance ### Cas particuliers L'anesthésie ambulatoire Le patient rejoint son domicile le jour de l'acte sous anesthésie ou sédation, après son séjour en salle de réveil (ou domicile d'un proche, ou un hôtel) Mêmes impératifs de sécurité anesthésique : même plateau technique: salles d'opération ou d'investigation munies du personnel et du matériel adéquat Prévu à l'avance +++ Parents informés Proposé par le médecin traitant qui prévient l'anesthésiste (protocole adapté) Conditions d'elligibilité (revérifiés au moment de la consultation d'anesthésie Patient contre-indiqué chez le nouveau-né (et nourrisson non prématuré jusqu'à 60 semaines d'âge post-conceptionnel) enfant en bon état général (ASA1, 2 ou 3 stabilisé) Actes réalisables Programmés courte durée (moins de 1h30) à faible retentissement : hémorragique, respiratoire, douloureux ---> toutes les endoscopies hautes et basses en dehors de l'urgence Critères sociaux : conditions de logement, compréhension des parents, distance du domicile (moins de 1h en voiture), joignable par téléphone ### Anesthésie Pas vraiment de produits spécifiques Ce qui est nécessaire : réveil de bonne qualité+++ ### Phase de récupération : depuis la fin de l'anesthésie jusqu'à récupération complête des fonctions physiologiques pré-opératoires. Durée variable. 3 phases ### Phase de réveil : en SSPI. Jusqu'à normalisation des paramètres physiologiques de base ### Phase d'autonomisation : en secteur hospitalier (aptitude à la rue) ### Pase de récupération psycho-motrice. Durée variable (interdiction de faire du vélo pendant 24 h...) ### Critères de sortie ### Après vérification de l'aptitude du patient au retour à son domicile ### La reprise de l'alimentation et la présence d'une miction n'est plus obligatoire ### Décision conjointe entre anesthésiste et endoscopiste ### Procédures de sortie+++ Document avec identité des opérateurs, instructions post-opératoires, numéros de téléphone Bulletin de sortie Patient accompagné par un parent + 1 adulte, en voiture - L'urgence ### Urgence vraie et ressentie : pas de pression psychologique ! Rigueur et organisation ### Evaluation pré-opératoire clinique et para-clinique la meilleure possible ### Risque anesthésique augmenté (estomac plein et risque d'inhalation, hémorragie SEDATION : REALISATION,COMPLICATIONS POSSIBLES Moyens pharmacologiques d’une sédation ### Xylocaïne visqueuse : en gel pharyngé ### Atropine Grande popularité en anesthésie pédiatrique Pas d'anxiolyse (sauf scopolamine) Réduction des secrétions pharyngées Prévention de la bradycardie en cas d'hypertonie vagale, de laryngospasme avec hypoxie et lors de stimulations douloureuses per-opératoires : effet inconstant par voie IM ou PO Effets indésirables : troubles du rythme Conclusion N'est plus systématique Chez les nourrissons en cas de malaises vagaux Plutôt en IV au moment du geste, à la demande ### Benzodiazépines ### Midazolam (hypnovel®) La présentation du midazolam en ampoules injectables ne facilite pas la prescription pour la voie orale (nécessité parfois de plusieurs dilutions). ### voie orale pas d’AMM ### sublingual : 0,2 à 0,4 mg/kg (pas d'AMM) ### intrarectal : 0,3 à 0,4 mg/kg, délai d'action 15 mn ### intranasal : 0,2 mg/kg, délai d'action 15 mn (pas d'AMM) ### intraveineux : doses titrées, 0,1 à 0,2 mg/kg chez l'enfant (0,5 mg à 1 mg chez le sujet âgé) ### intramusculaire Autres benzodiazépines ### Diazépam (valium®). Présentation en sirop (5 ml = 2 mg) et en gouttes (3 gouttes = 1mg), à la dose de 0,2 à 0,5 mg/kg per os sans dépasser 5 mg. Voie intrarectale ### Flunitrazepam (rohypnol®) : AMM à partir de 3 ans. Posologie : 0,015 à 0,030 mg/kg en IM ### Lorazepam (temesta®) : recommandé uniquement chez le grand enfant, les doses chez l'enfant plus jeune pouvant induire des nausées et vomissements. ### Incidents ### Demi-vie prolongée dans 8 % de la population (x4) ### Midazolam : variabilité de l'effet dose, effets paradoxaux+++, dépendant de l'âge et de la pathologie sous jacente ### Veinite (diazepam) - Hydroxyzine (atarax®). En sirop (1 c à c = 10 mg), en comprimé de 25 mg. Posologie 1 mg/kg per os. - Alimémazine ou Trimeprazine (théralène®). En comprimé à 5 mg, sirop à 0,05%, en gouttes à 4 % (1goutte = 1 mg). AMM à partir de 12 mois pour le sirop et la solution buvable, au dessus de 6 ans pour les comprimés. Posologie : 0,125 à 0,25 mg/kg ou 0,1 à 0,2 goutte/kg. ### Hydrate de chloral Hypnotique non barbiturique utilisable par voie orale ou rectale, uniquement en milieu hospitalier Peu utilisé par les anesthésiste en raison de ses effets secondaires : dépression du système nerveux central avec bradypnée, voire arrêt cardio-respiratoire. Apprécié des radiologues du fait d'effets reproductibles. ### Morphiniques Nalbuphine (nubain®) : voie IV, SC ou IR (0,1 à 0,3 mg/kg par injection) ### Protoxyde d'azote Entonox® : mélange équimolaire dans un même obus de N2O et d'O2 à 50 % sous forme liquide à haute pression (MEOPA) Faiblement soluble, donc peu puissant AMM Sédatif, potentialise l'anesthésie Non réservé à l'anesthésie, mais apprentissage du matériel (masques, valves...) Conditions de sécurité Respect des conditions de stockage Vérification du matériel Spécificité des connecteurs, sertissage des flexibles Possibilité de ventiler en air ou en O2 pur en cas de problême respiratoire mal compris Monitorage de la SpO2 Effets secondaires Hypoxémies (BJA 1989) Troubles de la déglutition (Anesthesiology 1987) Vomissements Effet psychodysleptiques Diminution de la fertilité des assistantes dentaires (NEJM 1992) Neuropathie (administration chronique) Déroulement pratique Médecin responsable de la sédation Connaissance pharmacologique des agents administrés Connaissances des agents antagonistes des morphiniques et des benzodiazépines Evaluation du patient (pathologie systémique, réaction lors d'une précédente anesthésie ou sédation, allergie, tabagisme parental Examen clinique et paraclinique éventuels Information du patient sur le bénéfice et les limites de la sédation Jeûne Exemple de consignes de jeûne Aliments solides Liquides clairs Adulte 8h 2-3h Enfant > 36 mois 6-8h 2-3h Enfant 6 à 36 mois 6h 2-3h Enfant > 6 mois 4-6h 2h Voies d'administration et délai ### Voie orale * Attendre 1h environ * Certains enfants peuvent se montrer opposant ### Voie intra-musculaire * variabilité d'absorption Douloureuse ### Voie intra-rectale et voie intra-nasale utilisables en l'absence de coopération de l'enfant permettent en effet une absorption rapide (16 et 10 mn respectivement). Cependant la voie intra-nasale s'accompagne de sensation de brûlure de la muqueuse nasale. ### Voie IV ### Titrer les effets des agents sédatifs et analgésiques ### Pose d'une voie veineuse (EMLA) , administration IV de petites doses croissantes plutôt qu'une dose unique basée sur le poids et l'âge Protocole Le choix sera lié à l'âge du patient (AMM), à la présentation pharmaceutique (facilité d'emploi sans risque d'erreur de dilution), à l'expérience du médecin, au type d'organisation Contact verbal, être rassurant+++ Le plus souvent association de 2 médicaments (maximum) MEOP hypnovel intrarectal + MEOPA Nubain intrarectal + MEOPA Prémédication orale + MEOPA ### Monitoring avec enregistrement si possible (Guidelines for sedation by non anesthesits, Royal College of Surgeons of England, 1993) ### Une personne surveille le patient et le monitoring ### Du degré de sédation : contact verbal, inspection ### Ventilatoire Surveillance des mouvements respiratoires, fréquence, auscultation Oxymètre (alarmes réglées) ### Hémodynamique : scope ### Enregistrement des paramètres ### Avant l'examen ### Après l'administration de la sédation ### A la fin de l'examen ### Au début du réveil ### Avant le départ ### Administration d'oxygène pendant et après le geste ### Matériel d'urgence, procédures écrites Agents antagonistes Benzodiazépines (flumazénil : anexate) Morphiniques (naloxone : narcan) : réactivation de la douleur, HTA, tachycardie, oedème pulmonaire Matériel de réanimation cardio-respiratoire (oxygène, matériel de ventilation, défibrillateur) ### La sédation doit être notée dans le dossier ou le compte rendu de l'examen ### Salle de réveil Justificatif Absence de stimulation douloureuse Effet persistant des drogues (surtout si administration orale ou rectale) Sortie de la salle de réveil Après vérification des critères En accord avec le médecin prescripteur de la sédation ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE ET DE LA SEDATION L'augmentation récente de la demande d'actes endoscopiques sous anesthésie s'accompagne de certaines contraintes dont les demandeurs d'endoscopies doivent tenir compte pour la sécurité des patients et la bonne organisation du centre d'endoscopie. Cette demande doit tenir compte de la démographie anesthésique, des locaux et du personnel disponibles. Elle doit donc s'accompagner d'un "plan" stratégique : Combien d'actes environ par semaine ou par mois Quel type d'acte, de matériel Gestion des vacations d'endoscopie sur le programme opératoire, avec ou sans anesthésie, ambulatoire ou non Etat des lieux Estimation du nombre annuel d’anesthésie d’endoscopie digestives, tout âge confondu en fonction du type Types d’endoscopies digestives Endoscopies digestives basses 592 000 Estimation annuelle (n) Anesthésie (%) 50 Endoscopies digestives hautes et 194 000 basses Endoscopies digestives hautes simples 323 000 16 Cholangiographies rétrogrades 31 000 3 Echoendoscopies 29 000 2 Autres endoscopies digestives 19 000 2 Total 1 188 000 100 27 4% d’urgences seulement ¾ des cas sont réalisés dans le secteur privé Plus de 50 % des patients ont plus de 50 ans 50 % sont ASA 1 Pédiatrie : évaluation des endoscopie hautes (ADARPEF) 50%< 5 ans, 18% > 1 an 15 % urgences 28 % ont 2 FDR préopératoires : polyhandicap, RGO, HTP 58% sont intubés Complications : 11 % des cas (désaturations, extubation accidentelle, laryngo/bronchospasme, inhalation,perforation oesophagienne) ### Les problèmes 1 à 3 médecins intervenant : le médecins traitant ayant porté l’indication de l’endoscopie (médecin parfois totalement extérieur à l’hôpital ou la clinique), l’endoscopiste, l’anesthésiste Acte diagnostique ou thérapeutique potentiellement dangereux Bien fondé de l’indication Information du patient du déroulement de l'acte et de ses complications éventuelles Organisation des rendez-vous (bloc opératoire, sédation, anesthésie) ### Les réponses possibles ### Information de l'acte du patient non hospitalisé par le médecin traitant dans le cadre d'un réseau ville-hôpital et remise au patient d'un document écrit ### Ou consultation obligatoire du patient avec l'endoscopiste quelques jours avant l'acte, qui confirme l'indication exacte, explique le déroulement, décide du type de prise en charge anesthésieque, explique l'ambulatoire ### Circuit du patient ### Date de rendez-vous donnée par le bloc où se réalise les endoscopies sous contrôle du médecin endoscopiste et de l’anesthésiste, en fonction des vacations possibles sur le bloc ### Le rendez-vous est noté sur le programme opératoire qui est géré par la surveillante du bloc et qui vérifie la cohérence du programme (matériel disponible, durée...) ### En cas d’anesthésie, rendez vous en consultation d'anesthésie quelques jours avant l'acte, vérification des conditions correctes de l'ambulatoire ### Le patient confirme ensuite la date du rendez-vous et, si ambulatoire téléphone la veille pour confirmer l'heure Spécificités des endoscopies pédiatriques : indication de sédation, d’anesthésie Age d'administration ### Plus de patient à risque anesthésique (ASA) avant l'âge de 1 mois ### Plus de désaturation chez les moins de 1 an (BJA 1990) ### Evaluer le rapport bénéfice/risque ! Endoscopies digestives hautes diagnostiques Chez le nouveau-né, le nourrisson au terrain fragile (ancien préma…) : Pas d’anesthésie ni sédation mais simple contention Enfant < 6 ans : sédation en priorité, sous la responsabilité de l’endoscopiste Anesthésie générale : échec de sédation, endoscopie avec actes thérapeutique (gastrostomie percutanée, mise en place du 1 er bouton, sclérose de VO, extraction de corps étranger, echo-endoscopies, wirsungographie ou cholangiographie rétrograde, réductions tumorales au laser) Coloscopies : anesthésie générale CONCLUSION Organisation CHARTE DE FONCTIONNEMENT DE L’ENDOSCOPIE ! Respect des règles de sécurité ENDOSCOPIE DIGESTIVE PÉDIATRIQUE : QUELLE SÉDATION ? JF MOUGENOT1, JP CEZARD2, C. FAURE2, O GOULET3, JP. OLIVES4 Dans de trop nombreuses structures d’endoscopie digestive pédiatrique, les endoscopies sont encore faites sans sédation anesthésique du fait des coûts croissants de l’anesthésie [1] et des difficultés pratiques de sa mise en œuvre. Les exigences d’information, de sécurité [2] et de confort des patients et de leurs parents nous obligent à définir les conditions de réalisation des actes d’endoscopie digestive [3] et, en particulier, les conditions de sédation. Qu’en est-il en Médecine de l’adulte ? Introduite dans les années 70, l’endoscopie, limitée alors à la réalisation d’œsogastroscopie diagnostique et de rectosigmoïdoscopie, nécessitait rarement le recours à une sédation anesthésique [3]. Le développement de la coloscopie totale, qui s’est substituée à l’association rectosigmoïdoscopie-lavement baryté, a généré le recours à des drogues sédatives et/ou antalgiques, le plus souvent l’association benzodiazèpine-péthidine administrée par voie intraveineuse par l’opérateur. Très vite, en France, sous la pression des malades adultes, la pratique s ‘est modifiée. La sédation profonde par propofol (Diprivan®) administrée sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste s’est imposée. Une enquête de pratique réalisée sous l’égide de la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) en 1998 montrait que sur plus d’un million de coloscopies effectuées annuellement en France, la coloscopie était réalisée dans 83 % des cas avec ce type d’anesthésie générale [4]. L’endoscopie œsogastroduodénale diagnostique, chez l’adulte, connaissait une tendance évolutive semblable, quoique moins prononcée [5] : en 1998, l’enquête de la SFED montrait que 57 % des examens étaient réalisés sous anesthésie [4], avec un taux de satisfaction élevé selon une autre enquête [6]. Cette option s’est imposée parce qu’elle prenait en compte le caractère pénible (gastroscopie), sinon très douloureux (coloscopie) et plus encore le caractère totalement imprévisible de la douleur et partant de la tolérance à l’acte endoscopique. La confiscation de fait de l’usage intraveineux des drogues sédatives par les médecins anesthésistes a précipité cette évolution. Certes, la législation n’interdit pas l’usage de telles drogues par voie intraveineuse par un médecin non anesthésiste, mais l’absence d’une certification de compétence établie de façon consensuelle par la Société Française d’Anesthésie-Réanimation a laissé le gastro-entérologue seul face à ses responsabilités médico-légales en cas de complication, contribuant à favoriser l’option anesthésie générale. Que demandent les enfants et leurs parents ? L’œsogastroduodénoscopie, acte inconfortable et douloureux chez l’adulte, peut être effrayant chez un enfant qui le plus souvent n’en comprend pas la finalité. C’est, à cet âge de la vie, toujours une procédure délicate où le manque de collaboration du patient peut être un facteur de complications comme une perforation [7]. Aussi la plupart des parents, informés de la pénibilité de l’endoscopie par le récit de patients, précédemment explorés ou conservant la mémoire personnelle d’une endoscopie antérieure douloureuse font, à juste titre, de l’anesthésie un pré-requis indispensable pour la réalisation d’une endoscopie digestive haute ou basse à leurs enfants. Comment répondre à leur demande ? La sédation légère est tenue par la plupart des anesthésistes pour inapplicable à l’enfant. Comment imaginer un état de conscience où l’enfant reste capable de répondre aux ordres verbaux tout en restant insensible à des stimuli douloureux ? De fait, la plupart des difficultés en endoscopie relèvent de l’inefficacité de la sédation. Malgré une sédation associant mépéridine-midazolam par voie intraveineuse, Squires et al [8] sont contraints d’utiliser une contention de l’enfant par une infirmière chez 13 % de leurs 80 enfants et dans 5 % des cas, l’examen endoscopique doit être interrompu ! Les benzodiazépines utilisées en raison de leurs propriétés amnésiques, sont isolément inefficaces. En réalité, une procédure douloureuse implique une sédation profonde et l’administration conjointe d’un antalgique [9]. L’impératif de sécurité du patient lors d’une sédation profonde qui peut être associée à une perte totale ou partielle des réflexes protecteurs des voies aériennes, nécessite qu’un soignant (médecin anesthésiste ou au moins une infirmière anesthésiste) soit chargé uniquement et en permanence de l’administration des produits et de la surveillance clinique de l’enfant. En aucun cas l’endoscopiste ne peut conjointement réaliser l’examen endoscopique et la surveillance clinique de l’enfant. En pratique libérale, les centres d’explorations fonctionnelles digestives pédiatriques se sont organisés autour d’une pratique systématique de l’anesthésie lors de toute endoscopie digestive. Soulignons ici qu’en médecine adulte, selon l’enquête de la SFED, 75 % des coloscopies et 65 % des gastroscopies sont réalisées en milieu libéral. En secteur hospitalier public, la faiblesse ou la baisse des effectifs conduisent parfois les anesthésistes à se désinvestir de leur activité en endoscopie tenue pour moins valorisante que leur activité en réanimation ou en chirurgie. Ceci est encore aggravé par les contraintes de l’activité ambulatoire [10] et par la mise en conformité des structures pratiquant l’anesthésie conformément aux décrets sur la sécurité anesthésique [11]. Quelles que soient les difficultés existant dans le secteur hospitalier public en raison des contraintes budgétaires, il n’est pas éthique de continuer à réaliser les endoscopies digestives sans sédation anesthésique profonde. Ceci implique de définir les conditions de réalisation des endoscopies digestives [12-13]. Quelles conditions d’anesthésie en endoscopie digestive pédiatrique ? L’endoscopie est toujours faite avec anesthésie générale s’il s’agit d’une endoscopie interventionnelle : dilatation œsophagienne, dilatation pneumatique du cardia, injection sus cardiale de toxine botulique, sclérose endoscopique de varices œsophagiennes, ligature élastique de varices œsophagiennes ou gastriques, oblitération par injection de colles acryliques de varices cardiotubérositaires, extraction de corps étranger digestif, gastrostomie percutanée endoscopique, ablation de sonde de gastrostomie et première mise en place d’un bouton de BARD® ou MYCKEY® ou Ansell-Médical Corflo® ou matériel équivalent, remplacement ou ablation d’un bouton de BARD®, dilatation à la bougie de Hegar d’orifice de gastrostomie, hémostase endoscopique d’ulcères hémorragiques, dilatation pneumatique du pylore, mise en place de sonde de jéjunostomie, cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique diagnostique et interventionnelle, polypectomie et mucosectomie endoscopiques, coagulation au plasma argon ionisé de lésions vasculaires digestives, dilatation pneumatique iléales et/ou coliques, injections sclérosantes de prolapsus muqueux ano-rectal, injection sous fissuraire de fissure anale, dilatation anale. La réalisation d’une endoscopie diagnostique avec anesthésie générale ou sédation anesthésique profonde nous apparaît, à la lumière de notre expérience, indispensable dans les situations suivantes : Première endoscopie diagnostique chez l’enfant de plus de 12 mois et de moins de 12 ans ; œsogastroduodénoscopie avec prises biopsiques multiples dans le cadre de la surveillance d’une œsophagite peptique, d’un endobrachyoesophage, d’une gastrite chronique à Helicobacter pylori, d’une intolérance au gluten ou de toutes conditions pathologiques nécessitant des biopsies multiples et étagées quel que soit l’âge ; coloscopie ou iléocoloscopie ; entéroscopie poussée ; échoendoscopie biliopancréatique et échoendoscopie ano-rectale. L’endoscopie digestive est réalisée sans anesthésie générale dans les situations suivantes, sous réserve de l’accord de l’enfant et de ses parents. Oesogastroduodénoscopie chez le nouveau-né et le nourrisson de moins d’un an et chez l’enfant de plus de 12 ans, changement ou ablation de bouton MYC-KEY® ou Ansell-Médical® ou BARD Wizard®, biopsie rectale à la pince d’Helen Noblett, examen proctologique et rectoscopie diagnostique. Dans chacune de ces circonstances, une sédation non anesthésique par Entonox® ou Midazolam® est susceptible d’être réalisée à la condition qu’elle puisse être conduite sous la responsabilité d’un médecin ne participant pas à l’exécution de l’acte endoscopique. Si les médecins anesthésistes exerçant en secteur hospitalier pédiatrique public n’offrent pas aux pédiatres gastro-entérologues les moyens matériels et humains permettant la réalisation des endoscopies chez les enfants dans les conditions ci-dessus décrites, les parents cesseront, à juste titre, de leur confier leurs enfants. Cette évolution est déjà amorcée. Il n’est plus acceptable que les hôpitaux publics restent à la traîne ou à l’écart de progrès indéniables dans la lutte contre la douleur chez l’enfant pour des raisons strictement financières et/ou d’organisation du travail. Puisse ce plaidoyer, en faveur de plus d’efficacité et d’humanité être entendu par les décideurs hospitaliers. Adresse des auteurs : 1 J.F. Mougenot : Fédération Interhospitalière d’Endoscopie Digestive. Hôpital Robert Debré, 48 Boulevard Sérurier, 75019 Paris et Hôpital Necker-Enfants Malades, 143 rue de Sèvres, 75015 Paris. 2 J.P. Cezard et Christophe Faure : Service de Gastro-entérologie Nutrition Pédiatrique. Hôpital Robert Debré, 48 Boulevard Sérurier, 75019 Paris. 3 O. Goulet : Service de Gastro-entérologie Nutrition Pédiatrique. Hôpital Necker-Enfants Malades, 143 rue de Sèvres, 75015 Paris. 4 J.P. Olives : Département de Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique. Hôpital des Enfants, 330, avenue de GrandeBretagne, BP 3119, 31026 Toulouse Cedex 3. BIBLIOGRAPHIE [1]. L’anesthésie en France en 1996. Résultats d’une enquête de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 1996 ; 16 : 6. [2]. Systchenko R, Marchetti B, Canard JM, et al. Recommandations pour la mise en place de procédure de nettoyage et de désinfection en endoscopie digestive. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 520-529. [3]. Bigard MA, Haberer JP. Techniques anesthésiques au cours des endoscopies digestives. Gastroenterol Clin Biol 1989 ; 13 : 651-3. [4]. Canard JM, Carayon P, Dumas R, Escourrou J, Gay G, Greff M, et al. Conditions de réalisation de l’endoscopie digestive en France en 1998. La lettre de la SFED 1999 ; 7 1-15. [5]. Vallot T, Servin F. Endoscopie haute, sédation et anesthésie : quels besoins ? Quelles conditionsÊ? Gastroenterol Clin Biol, 1996 ; 20 : 561 563. [6]. Raymond JM, Michel P, Beyssac R, Capdenat E, Couzigou P, Janvier G, et al. 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