dossier n°1

CONF CHIRURGIE DIGESTIVE D4 – Jacques EWALD
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2008 – 2009
DOSSIER N°1
Enoncé
Monsieur T, 60 ans vous est adressé par son médecin traitant pour des douleurs épigastriques
évoluant depuis maintenant 3 semaines.
Monsieur T présente comme antécédents :
- un ulcère gastrique traité à plusieurs reprises par oméprazole
A l’interrogatoire, Monsieur T décrit une asthénie et un essoufflement dans ses activités de la vie
quotidienne avec une perte pondérale de 9kg en 4 mois. Son poids actuel est de 65 kg pour 1m78. Il
ne décrit pas de troubles du transit, pas de rectorragies ni de méléna. L’examen clinique retrouve
une douleur épigastrique sans défense. Il n’existe pas de masse palpable et pas d’ictère.
Son médecin a fait réaliser une numération formule sanguine qu’il vous présente :
Hb 8g/dl; VGM 75; plaquettes 250 giga/l ; leucocytes 8 giga/l.
Q1/ Quels sont les diagnostics à évoquer ? Justifier.
15 pts
CANCER DE L’ESTOMAC
 âge
 Antécédents d’ulcère gastrique
 Altération de l’état général
 Douleurs épigastriques
 Anémie microcytaire
RECIDIVE D’ULCERE GASTRIQUE
 Antécédents d’ulcère ayant nécessité plusieurs traitement
 Douleurs épigastriques
 Anémie microcytaire en faveur d’un ulcère saignant à bas bruit
AMPULLOME VATERIEN
 Age
 Douleurs épigastriques, Anémie microcytaire
 Altération de l’état général
 Mais pas d’ictère
PANCREATITE AIGUE
 Devant la localisation des douleurs en épigastre et la perte pondérale
DISSECTION AORTIQUE
 Intéressant la portion supra-rénale de l’aorte abdominale
 Devant les douleurs épigastriques chroniques
 Une anémie pouvant traduire un syndrome fissuraire
3
3
3
3
3
Q2/ Quel examen complémentaire devez vous réaliser devant cette situation et qu’en
attendez vous ?
10 pts
FIBROSCOPIE OESO GASTRO DUODENALE
 A la recherche d’une récidive ulcéreuse et d’un cancer
 Biopsies multiples (au moins 8)
 Permet de préciser la localisation tumorale (grosse tubérosité, corps, antre)
 Rechercher la présence d’Hélicobacter Pylori
 De rechercher une gastrite associée
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1
1
1
0,5
0,5
Q3/ Cet examen montre la présence d’une ulcération de 2 cm de l’antre gastrique
saignant au contact et qui a pu être sclérosée. Les biopsies concluent à l’existence
d’un adénocarcinome. Quel est votre diagnostic final ? Réalisez vous d’autres
examens, si oui, lesquels ?
20,5 pts

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CONFERENCE KHALIFA D4 - 2008 – 2009
ADENOCARCINOME DE L’ANTRE GASTRIQUE
 Age
 Antécédents d’ulcère gastrique
 Altération de l’état général
 Douleurs épigastriques
 Anémie microcytaire
 Lésion typique en fibroscopie avec un examen anatomopathologique montrant un
adénocarcinome
SCANNER THORACIQUE ET ABDOMINOPELVIEN
 Avec injection de produit de contraste
 Recherche la tumeur gastrique
 Recherche des adénopathies coeliaques, hépatiques et médiastinales
 Recherche des lésions hépatiques ou pulmonaires secondaires
 Recherche un envahissement local (duodénum, pancréas, côlon, pédicule hépatique)
 Recherche une carcinose péritonéale
DOSAGE DES MARQUEURS TUMORAUX ACE et CA 19-9
BILAN D’OPERABILITE
 Electrocardiogramme
 Détermination ABO et Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières
 Bilan d’hémostase : TP, TCA
 Ionogramme sanguin urée et créatinémie
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0,5
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1
1
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0,5
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0,5
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0,5
0,5
0,5
0,5
Q4/ Au décours de la fibroscopie, Monsieur T revient vous voir car il présente une
douleur du membre supérieur droit avec un œdème et une rougeur au niveau du
bras. Quel est votre diagnostic ? Réalisez-vous des examens complémentaires, si oui,
lesquels ?
6,5 pts
Phlébite du membre supérieur droit
 Syndrome paranéoplasique associé au cancer de l’estomac
 Douleur et œdème du membre supérieur droit
 Peut survenir au décours d’une perfusion
ECHOGRAPHIE DOPPLER VEINEUX
 Des 2 membres supérieurs et des troncs veineux cervicaux
 A la recherche d’une thrombose et de sa localisation
3
0,5
0,5
2,5
Q5/ Votre diagnostic est confirmé, quelles mesures thérapeutiques instaurez-vous ?
5 pts
Traitement anticoagulant à dose efficace
 Héparine de bas poids moléculaires
 Enoxaparine (Lovenox) 0,4 mlx2/24h
 Surveillance de l’activité anti Xa qui doit être comprise entre 0,5 et 1
 Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine
 Information sur les risques de l’anticoagulation (hémorragie, hématome…)
2
1
0,5
0,5
0,5
0,5
Q6/ Quels sont les syndromes paranéoplasiques associés au cancer de l’estomac ?
6 pts
 Acanthosis nigicans
 Kératose séborrhéique
 Anémie hémolytique
 Micro angiopathie
1
1
1
1

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 Néphropathie extra-membraneuse et membrano-proliférative
 Hypercoagulabilité
1
1
Q7/ Quelles sont les modalités de votre prise en charge ?
26 pts
TRAITEMENT CHIRURGICAL
 A visée curative
 Premier temps explorateur : éliminer une carcinose, des métastases hépatiques et
envahissement local empêchant l’exérèse
 Gastrectomie des 4/5 , omentectomie et curage ganglionnaire D 1,5
 Envoi de la pièce en anatomopathologie
 Rétablissement de la continuité digestive par anastomose gastro-jéjunale
Ce traitement peut être encadré par une CHIMIOTHERAPIE PERI-OPERATOIRE
 3 cycles avant et 3 cycles après la chirurgie
 associant Epirubicine, Cisplatine et 5 FU
Information sur les risques et aléas :
 fistule duodénale ou de l’anastomose gastro-jéjunale
 Péritonite, décès, risque septique local et risque de récidive
TRANSFUSION pré-opératoire en raison de l’anémie mal tolérée
Après concertation multidisciplinaire d’oncologie
 Consultation d’annonce
 Prise en charge psychologique
 Inscription ALD 30
Surveillance clinique et paraclinique post-opératoire
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2
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2
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1
Q8/ Quels sont les autres types anatomopathologiques qui peuvent être rencontrés ?
6 pts
GIST : tumeur conjonctive à cellules fusiformes et /ou épithélioïdes à potentiel évolutif
incertain et exprimant le C-KIT
Lymphome
3
3
Q9/ L’examen histologique montre une lésion classée T2bN1, à quoi correspond cette
classification ?
6 pts
CLASSIFICATION TNM
 T2b : atteinte de la sous séreuse
 N1 : de 1 à 6 ganglions envahis
3
3

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DOSSIER N°2
Enoncé
Vous recevez en consultation un patient de 70 ans qui vous décrit des troubles du transit à type de
constipation et de ballonnements évoluant depuis quelques mois. Il a aussi remarqué récemment
quelques traces de sang dans les selles.
Q1/ Détaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous particulièrement ?
10 pts
Cancer colo-rectal
 Interrogatoire :
 Antécédents familiaux ou personnels de cancer colo-rectal ou de polype
 Alternance diarrhée constipation
 Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)
 Douleurs
 Examen clinique
 palpation abdominale à la recherche d’une masse abdominale, d’une
hépatomégalie, d’ascite, infiltration des plans pariétaux (carcinose)
 toucher rectal : recherche d’une tumeur, de sang, recherche de nodules de
carcinose, d’hémoroïdes
 recherche d’une adénopathie de Troisier
4
1
1
1/2+1/2
1
1/2+1/2
1
Q2/ Quel examen complémentaire le plus contributif prescrivez vous ? Détaillez les
conditions nécessaires à sa réalisation ?
14 pts
Coloscopie à la recherche d’une lésion du cadre colique (tumorale ou polype), son
caractère franchissable ou non, sa localisation et l’existence de lésions synchrones.
Réalisation de biopsies pour examen anatomopathologique. Elle doit être complète si
possible.
Elle doit être réalisée après préparation colique et après information sur les risques et
bénéfices de cette procédure (perforation, hémorragie, possibilité de coloscopie
incomplète, possibilité de résultat histologique non contributif, risques de l’anesthésie
générale, procédures de désinfection du coloscope)
Vérifier l’absence de contre-indication de la préparation colique : troubles ioniques,
occlusion colique, troubles de l’hémostase ou traitement antiagrégant ou anticoagulant
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1+1+1
2
3
1
Q3/ Cet examen met en évidence une formation bourgeonnante du côlon gauche et les
biopsies réalisées permettent de poser le diagnostic de cancer.
Quel est le type histologique par argument de fréquence ? Quel bilan
complémentaire réalisez-vous ?
12 pts
Adénocarcinome liberkhünien (73%)
Bilan d’extension
 Morphologique : scanner thoraco-abdomino-pelvien confirmant la localisation
tumorale, recherchant des lésions secondaires hépatiques, péritonéales, pulmonaires,
ganglionnaires.
 Alternative : radiographie thorax et échographie abdominale.
 Marqueur tumoral : ACE
Bilan biologique standard
 NFS, plaquettes : recherche d’une anémie microcytaire par carence martiale
 Groupe, rhésus, RAI
 Ionogramme sanguin, urée, créatinémie ; bilan hépatique
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1,1
1,1
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Consultation d’anesthésie
Q4/ Ces examens ne retrouvent pas d’anomalie particulière.
Quel traitement de première intention proposez-vous au patient ?
12 pts
Traitement chirurgical à visée curative
 Premier temps : exploration (recherche carcinose péritonéale, métastases hépatiques,
réalisation d’une échographie hépatique per opératoire si nécessaire, recherche de
contre-indication à l’exérèse)
 Second temps : exérèse tumorale, colectomie gauche après ligature première de
l’artère mésentérique inférieure et section de la veine mésentérique inférieure au bord
inférieur du pancréas, marge de sécurité de 5 cm
 Troisième temps : rétablissement de la continuité digestive par anastomose colorectale
 Pièce de colectomie adressée pour examen anatomopathologique
 Information sur risques et aléas de ce type de chirurgie : risque de fistule digestive
pouvant se compliquer de péritonite, d’abcès, risque d’hémorragie, risques pariétaux
et possibilité de réalisation d’une stomie digestive.
 Prévention des complications de décubitus
 Traitement antalgique
 Surveillance
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1
2
2
2
2
Q5/ Au 4ème jour post opératoire, 12 heures après l’ablation de la sonde vésicale, le
patient se plait de douleurs sus pubiennes importantes et l’examen clinique retrouve une
voussure sus pubienne sensible.
Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quels sont les diagnostics différentiels à
évoquer ?
9 pts
Rétention aiguë d’urine : patient de 70 ans, chirurgie abdominale, sondage urinaire à
demeure, utilisation de dérivés morphiniques
Diagnostics différentiels :
 Abcès pelvien par désunion anastomotique
 Hématome pelvien
3
3
3
Q6/ Quelle prise en charge proposez-vous dans l’immédiat ?
9 pts
Sondage urinaire à demeure, si impossible mise en place d’un cathéter sus-pubien
Réalisation d’un EBCU
Contrôle de la fonction rénale
Toucher rectal à la recherche d’un adénome de prostate, si présent mise sous alfa-
bloquant (Xatral®)
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2
2
1
Q7/ Quels traitements complémentaires envisagez vous pour la maladie colique de ce
patient ? (discutez)
14 pts
Le choix d’un traitement complémentaire est guidé par les données anatomo-
pathologiques et l’existence ou non de lésions secondaires
En l’absence de lésion secondaire avec une résection complète et en l’absence de
métastase ganglionnaire (au moins 12 ganglions examinés) : pas de traitement
complémentaire, surveillance
Devant l’existence d’adénopathies métastatiques, d’une tumeur perforée, de moins de 12
ganglions examinés, de tumeur occlusive : un traitement adjuvant par chimiothérapie
(associant 5FU et oxaliplatine) est instauré pour une durée minimale de 6 mois. Ce
traitement doit être débuté dans les 6 semaines suivant la chirurgie.
Surveillance à la recherche d’une récidive locale, d’une lésion colique métachrone ou de
lésion métastatique
 Clinique : tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
 ACE à chaque consultation
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