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– HOPITAL NORD :
Charte d’organisation de la gestion des lits
Adoptée par vote de la CMEL de l’hôpital nord xx xx 2014
L’hôpital Nord se dote d’une charte de bonnes pratiques de gestion des lits afin de
Améliorer la prise en charge en respectant l’activité de programmation, en permettant des
hospitalisations plus rapides à partir des urgences, en simplifiant les processus d’admission et de
sorties intra et extra CHRU.
Accroitre les performances de l’établissement en respectant les acteurs concernés
L’amélioration de l’organisation des admissions doit concerner simultanément les séjours non programmés et
les séjours programmés.
Hors SAU, les services d’hospitalisation permettent les soins des patients au travers de deux modes
d’admission :
Admission programmée après consultations spécialisées
Admission directe via des consultations spécialisées ou un accord téléphonique avec les
correspondants médicaux : médecins traitants, médecins d’autres centres hospitaliers, médecins des
structures des structures médico-sociales.
Cette activité représente 60 % des admissions de l’établissement.
Chaque service d’hospitalisation est intégré dans un périmètre permettant le regroupement des
ressources « lits » dans un esprit de mutualisation. (cf annexe 1 : description des périmètres »).
Les services d'accueil des urgences (SAU) contribuent de façon importante à l'accès aux soins, y compris pour
des patients suivis dans des services de spécialités.
40% des séjours à l’hôpital Nord en sont issus.
Principes de progrès
L’hôpital nord se dote d’une structure d’analyse et de suivi de l’admission
L’organisation et les missions de la Commission des admissions et consultations
non programmées CUANP NORD sont validés par la CMEL et par la CME- APHM.
((cf annexe 2 : CUANP NORD)
L’organisation de l’accueil et des soins aux patients est protocolisée selon le mode
d’admission
La gestion de l'aval concerne l'ensemble des équipes hospitalières : direction, équipes médico -
soignantes de l’ensemble des services et du SAU et médico-techniques.
Ce document fait des propositions sur les règles d'organisation afin que les patients puissent être pris en
charge dans le service approprié le plus rapidement possible. Il doit pouvoir être approfondi et adapté à la
situation de chaque pole ou périmètre.
Les activités programmées et non programmées ne sont pas concurrentes, mais
complémentaires
Les flux de patients programmés ou non sont prévisibles, ils fluctuent selon un cycle saisonnier
globalement reproductible d'une année sur l'autre. Chaque UF, de chaque discipline MCO doit analyser ce
cycle, anticiper les pics habituels et moduler le volume de l'activité programmée en fonction de leur ampleur.
Le motif d’admission est le seul critère d’orientation pour une hospitalisation via le SAU . Les antécédents
médicaux, l’âge, les critères socio-économiques ne sauraient être un facteur discriminant d’admission dans une
unité de soins. L’admission d’un patient est décidée par un médecin thèsé du SAU ou de l’UHCD après avis si

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celui-ci le juge nécessaire d’un médecin thésé de spécialités. Les transferts entre spécialités sont organisés
dans un deuxième temps après accord entre les médecins des services concernés.
Une des solutions proposées est qu’un guide d’orientation par pathologie et par UF
nommé « THESAURUS de l’établissement » soit élaboré et validé par l’ensemble des
responsables médicaux. Il sert de base à l’orientation. (Annexe 3 : THESAURUS NORD)
Permettre la meilleure orientation possible et réduire la « perte de chance » pour les patients
Les missions de CHU s’organisent dans un souci de performance au travers d’une activité clinique
universitaire de référence de prise en charge mais aussi dans l’activité de recours à la population
environnante.
La démarche consensuelle entreprise, notamment de création d’un guide d’orientation par pathologie et par
UF nommé « THESAURUS de l’établissement »
- porte les exigences de l’amélioration de la qualité de la prise en charge de tous les patients en
favorisant l’accès aux filières de spécialités thématisées,
- bénéficie à la recherche clinique en incrémentant les files actives,
- permet une meilleure lisibilité de l’activité du site, pour les patients, pour les acteurs medico-sociaux,
pour les étudiants médicaux et paramédicaux
- renforce la cohésion des équipes médicales, soignantes et administratives des pôles et de
l’établissement.
Le langage est commun
Certaines situations conflictuelles résultent plus de l’utilisation de termes ambigus que de réelles
oppositions ;
Chaque médecin déclare l’UF dont il est responsable comme :
uf de référence, de compétence ou d’hébergement dans le thesaurus.
Le terme « uf de référence » est associé à l’uf référente sur le site pour le diagnostic et/ou le traitement d’une
pathologie. (Dans le thesaurus, l’uf est associé à la couleur verte).
Le terme « uf de compétence » est associé à l’uf qui dispose des compétences médicales et paramédicales
pour prendre en charge le patient tout au long du séjour, avec au besoin l’appui du service de référence.
(Dans le thesaurus, l’uf est associé à la couleur orange).
Le terme « uf d’hébergement » est associé à l’uf qui ne dispose pas des compétences médicales pour prendre
en charge le patient .Elle est « inapproprié sur le plan médical » mais de part sa disponibilité en lit, elle
concourt à la prise en charge du patient dans l’établissement et à la mission de service public. (Dans le
thésaurus, l’uf est associé à la couleur rouge.)
Pour améliorer l’aval, il faut le rendre plus accessible et plus fluide
Toute fermeture significative de lits par sa durée ou par le nombre de lit concerné est soumise à
l'approbation de la Commission des admissions et consultations non programmées de l'hôpital.
Toute fermeture partielle de lit est soumise à l’approbation de la direction de site conformément aux
procédures en cours (annexe 4). Dans le cas contraire, le lit peut être utilisé.
Le site se dote d’une structure de prêt de lit (remplacement des lits indisponibles en
attente de réparation) (Annexe 5)
Les services composant le plateau médico-technique : notamment les blocs opératoires et l’imagerie
s’organisent pour pouvoir répondre prioritairement aux demandes concernant les patients non programmés
qu’ils soient aux urgences ou hospitalisés dans un service de premier aval.

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La vigilance doit être quotidienne
La durée de séjour en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) ne doit pas dépasser 48 h ;
Chaque pole ou périmètre doit analyser quotidiennement les indicateurs disponibles pour détecter
précocement toute situation de tension aux urgences.
Dans une telle situation, les mesures du plan Hôpital en tension sont mises en œuvre de façon graduée.
Dispositifs et (calendrier d’actions)
1 Connaissance des lits disponibles
Chaque uf utilise le logiciel PASTEL permettant à chaque acteur d’avoir une
vision précise et fiable, en temps réel, des lits disponibles dans chaque service de spécialité
L’admission et /ou la sortie d’un patient est effectuée en temps réel par les infirmiers des unités ou par les
adjoints administratifs du Bureau des entrées Central ou des Urgences.
Chaque service d’hospitalisation développe les pré-admissions pour ses hospitalisations programmées
afin que soient préservées leur capacité de réception, hors mesure déclarées du plan Hôpital en tension et
détermine à l’entrée du patient la date prévisionnelle de sortie du malade. Celle ci est régulièrement réévaluée
au cours de son séjour afin de prévoir la disponibilité des lits à court terme.
Chaque service d’hospitalisation privilégie les sorties le matin.
 La direction de l’hôpital communique aux urgences 1 fois par jour à 15h lors de la réunion « point des lits »
la disponibilité et la prévision de disponibilité en lits des services, le SAU organise un recueil des lits disponibles
à 21h.
A cette réunion « point des lits », participent un Directeur de l’hôpital, le Directeur des soins, un Cadre
Supérieur par pôle ou périmètre à défaut son représentant, un Cadre des Urgences, le cadre Supérieur
« gestionnaire des lits », un médecin SAU/UHCD. Il est souhaitable qu’un représentant médical par pôle ou
périmètre soit présent.
2 Décision médicale d’hospitalisation
 1- Cas d’un patient programmé ou vu en consultation – disponibilité de lit dans l’uf de référence
Le pole ou périmètre organise en interne les modalités pour connaitre les disponibilités en lit : cadre de l’uf,
infirmier de programmation, cellule de gestion de lits. Le fonctionnement est protocolisé.
Le patient est dirigé dans l’UF de référence.
 2- Cas d’un patient programmé ou vu en consultation – indisponibilité de lit dans l’uf de référence
Le pole ou périmètre organise en interne les modalités pour connaitre les disponibilités en lit : cadre de l’uf,
infirmier de programmation, cellule de gestion de lits. Le fonctionnement est protocolisé.
Il appartient au médecin de s’adresser à un de ses confrères pour l’hospitalisation du patient dans une uf de
compétence en priorisant l’admission dans une UF
du pôle ou périmètre,
A défaut : médecine vers médecine ou chirurgie vers chirurgie,
A défaut : médecine vers chirurgie ou chirurgie vers médecine.
Des chartes d’hébergement peuvent être signées entre les UF afin de servir de base pérenne.

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Cas particulier : patient nécessitant un passage vers le plateau technique du SAU : détresse vitale
Il appartient au médecin, responsable du patient d’avertir le médecin senior des urgences pour une prise en
charge médicale adaptée et de trouver un lit pour le patient selon les modalités précédentes.
Le service des urgences n’a pas vocation à trouver une place pour le patient.
 3- Cas d’un patient admis au SAU/UHCD devant être hospitalisé
Le SAU/UHCD s’organise pour avoir connaissance des disponibilités : PASTEL, Réunion du « point des lits », le
SAU organise un recueil des lits disponibles à 21h.
La décision d’hospitalisation dans une UF appartient au médecin thésé du SAU /UHCD. Elle se fonde sur le
motif d’admission à défaut de diagnostic précis.
Le placement des patients se base sur « le thésaurus par pathologie et par UF » et selon les priorités suivantes :
Motif d’admission = uf de référence Priorité 1
A défaut = uf de compétence Priorité 2 : pôle ou périmètre
Priorité 3 : hors pôle ou périmètre médecine vers médecine,
chirurgie vers chirurgie
Priorité 4 : hors pole ou périmètre médecine vers chirurgie,
chirurgie vers médecine
A défaut = uf d’hébergement Priorité 5 pôle ou périmètre médecine vers médecine
Chirurgie vers chirurgie
Priorité 6 : hors pôle ou périmètre médecine vers médecine,
chirurgie vers chirurgie
Priorité 7 : pole ou périmètre médecine vers chirurgie, chirurgie
vers médecine hors pole ou périmètre médecine vers
chirurgie, chirurgie vers médecine
L’accord du médecin responsable de l’UF de référence ou de compétence est recherché systématiquement et
consigné dans le DM.
Le SAU dispose d’un médecin référent pour les services d’aval, joignable par DECT.
Le temps de réponse du spécialiste doit être compatible à une prise en charge de qualité limitant les temps
d’attente au SAU/UHCD : < 1h.
A défaut, le médecin thèsé SAU/UHCD organise le transfert du patient vers l’unité et organise les moyens pour
prévenir l’unité.
Le patient est dirigé dans l’unité de soin concerné. Les responsabilités de chacun sont définies selon si l’unité
est : uf de référence, uf de compétence, uf d’hébergement.
Les patients sont placés dans la mesure du possible en amont de la réunion « point des lits », à défaut la
décision d’hospitalisation est décidée lors de cette réunion.
 En temps réel, le SAU adresse à chaque service de spécialité les informations concernant les patients
hospitalisés. Il appartient à la structure de développer un outil informatique fiable pour que cette information
soit effectuée en temps réel.
L’interne de garde d’hôpital prend en charge les urgences internes des unités de soins et donne les avis
nécessaires aux soins aux patients. La garde débute le lundi au vendredi à 18h30 à 8h30, le samedi de 13h30 à
8h30, le dimanche et jours fériés de 8h30à 8h30. Il est joignable par DECT au 65050. Il lui appartient de se
déplacer dans les plus brefs délais < 30 mm dés lors que son avis est nécessaire aux soins.

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3 Règles d’hébergement
Les responsabilités de chacun sont définies selon si l’unité est uf de référence, uf de compétence, uf
d’hébergement.
L’uf de localisation (UF où le patient est physiquement présent) est :
uf de référence : l’uf de localisation est l’uf de responsabilité.
Le médecin responsable est le médecin thésé de l’uf de référence.
Les PNM de l’UF de référence : cadre, ide, as, ashq, ama,ase prennent en charge le patient.
uf de compétence : l’uf de localisation est l’uf de responsabilité.
Le médecin responsable est le médecin thésé de l’uf de compétence.
Les PNM de l’UF de COMPETENCE : cadre, ide, as, ashq, ama,ase prennent en charge le patient. Des formations
pour les PNM peuvent être organisées.
uf d’hébergement : L’uf de localisation est l’uf où le patient est physiquement présent, l’uf
de responsabilité est l’uf de référence.
Le médecin responsable est le médecin thésé de l’uf de référence. Il lui appartient de mettre en œuvre les
moyens humains médicaux pour gérer l’hospitalisation du patient.
Le médecin « hébergeur » est le médecin thésé de l’uf de localisation. Il lui appartient de mettre en œuvre les
moyens humains médicaux en cas de dégradation brutale de l’état du patient, y compris celui de prévenir les
médecins de l’uf de référence, à défaut, l’interne de garde d’hôpital est appelé.
Les PNM de l’unité de référence : cadre, ama, ase gère le séjour du patient. Le patient « hébergé » est récupéré
dans les 48 h dans l’uf de référence.
Les PNM de l’unité d’hébergement : cadre, ide, as, ashq prennent en charge le patient pour le quotidien des
soins et font appel au besoin aux PNM de l’unité de référence. Des formations pour les PNM peuvent être
organisées
4 Gestion opérationnelle des séjours
Chaque pôle ou périmètre développe un dispositif de gestion des séjours programmés et non programmés.
5 Hôpital en tension
L’hôpital Nord formalise un plan Hôpital en tension sur la base des recommandations, qui prévoit la mise en
place d’une cellule de crise dans un délai inférieur à 24h, et la gradation des mesures à mettre en place en
fonction des niveaux de tension
6 Pilotage
Les règles organisant l’aval des urgences au sein de chaque pole doivent être incluses dans les contrats de
pôle
L’Hôpital Nord se dote d’une Commission des Urgences et des Admissions Non Programmées dont
les missions sont élargies à la structuration et au pilotage de l’aval des urgences au niveau du site
Chaque établissement dispose d’indicateurs de suivi de l’activité et des tensions hospitalières. (lits
disponibles, patients en attente d’un lit d'hospitalisation, transferts, taux d’occupation de l’UHCD, durée de
séjour en UHCD, etc.) analysés par la direction
Comités de suivi
L’hôpital Nord par l’intermédiaire de la CUANP veillera régulièrement à l’application de cette charte et y
apportera les adaptations qui pourraient s’avérer nécessaires.