UE11-Kelly-TD-Dermatologie 4 (word)

UE11- Dermatologie
Dr Kelly
Date : 8/03/16
Promo : P2 2015-2016
Ronéistes : PURAHOO Pawak
ROBERT Anne
Horaires : 10H15 11H45
Enseignant : Dr. Kelly
TD de dermatologie
I. Cas clinique 1
II. Cas clinique 2
III. Cas clinique 3
IV. Cas clinique 4
V. Cas clinique 5
VI. Cas clinique 6
VII. Cas clinique 7
VIII. Cas clinique 8
I. Cas clinique 1
Un patient de 70 ans qui consulte pour des lésions aux membres inférieurs.
On décrit la lésion élémentaire, on pose des questions et ensuite on procède à l'examen de façon générale.
1. Description
Des lésions purpuriques et pétéchiales non infiltrées qui ne disparaissent pas à la vitropression (petites
lésions multiformes) et des lésions ecchymotiques.
Qu'est ce qu'on regarde sur un purpura ?
Si c'est infiltré ou si c'est plan. (Ici plutôt thrombopénique)
Qu'est ce qu'on recherche à l'interrogatoire ?
Antécédents, traitement etc…
Examen clinique générale : la tension, la température, les signes extra cutanés associés, les muqueuses,
les signes hémorragiques, la fièvre, s’il est pâle. On palpe le foie, la rate…
Est-ce qu'il saigne quand il va à la selle ou quand il fait pipi ?
Quels examens complémentaires ?
- Une prise de sang en urgence.
- NFS et le taux de plaquette (il y a une diminution des plaquettes donc un trouble de la coagulation qui
provoque des saignements, rechercher s’il saigne du nez…)
- Pas d'intérêt de biopsie cutanée
- Traitement pour voir d'où vient la thrombopénie
II. Cas clinique 2
Un patient de 40 ans consulte pour une éruption cutanée douloureuse des membres inférieurs.
1. Description
Des lésions bulleuses, purpuriques.
Un purpura (lésion élémentaire) qui évolue vers une lésion bulleuse et nécrotique (c'est noir). Après la
nécrose on a une ulcération. On a aussi des érosions.
Une ulcération et une érosion, ça reste une épidermolyse superficielle. A l'œil nu, on ne peut pas dire si c'est
profond ou pas. Ensuite on parle d'ulcère quand c'est plus creusant et ça a tendance à cicatriser tout seul.
Ulcération et érosion ça reste la même lésion.
Nous avons un purpura plutôt vasculaire car c'est infiltré, à la palpation on sent qu'il y a une surélévation.
Le fait que ce soit bulleux secondairement, puis nécrotique et ulcéré c'est un peu le continuum du purpura
vasculaire nécrotique.
A l'examen clinique qu'est ce vous recherchez ?
La fièvre (important dans un purpura vasculaire).
On examine l'ensemble du corps s’il n'y a pas d'autres lésions, la peau, les muqueuses, s'il n'y a pas des
signes extra cutanés, la fréquence cardiaque, la tension artérielle…
Quels examens complémentaires ?
Dans un purpura vasculaire on va faire deux biopsies cutanées : Une purpurique parce que si on biopsie sur
l'ulcération ou la nécrose on n'aura pas ce qu'on veut et une biopsie sur la lésion la plus récente.
Donc deux biopsies pour une histologie standard : on va voir les cellules au niveau du purpura donc ça va
être une vascularite, on va les voir autour des vaisseaux, dans le derme s'il y a une infiltration et on va les
voir avec le microscope.
Et une immunofluorescence directe pour vérifier s'il y a des dépôts autour des vaisseaux pour la vascularite.
Important aussi, la bandelette urinaire pour vérifier s'il y a une atteinte rénale.
Question de la prof : Est ce que vous connaissez un purpura infectieux aigu vasculaire nécrotique de
l'enfant avec de la fièvre ?
Il faut penser purpura fulminans et au méningocoque. C'est une urgence thérapeutique. (Ici ce n'était pas le
cas).
On recherche également s'il y a des signes d'irritation méningée (raideur de la nuque, fièvre) car dans un
purpura l'urgence thérapeutique c'est d'éliminer un purpura infectieux.
Il faut mettre en place une antibiothérapie.
Rappel sur le purpura :
C'est une extravasation des globules rouges dans le derme. Quand on appuie ça ne disparait pas
contrairement à l'érythème.
Le diagnostique vous le faites cliniquement et après il faut palper.
Si c'est plan, il y a forcément une anomalie des plaquettes. Si c'est palpable c'est une anomalie des
vaisseaux, donc ça va être une vascularite et ça évolue souvent dans les teintes rouge/bleu, jaune/rose
comme les ecchymoses et les hématomes.
Le purpura est plus fréquent chez l'enfant mais se retrouve aussi chez l'adulte.
Il y a différents types de purpura : pétéchiale, ecchymotique, en vibice ou vasculaire.
2 types de purpura :
Thrombopénique : Dans ce cas, on va rechercher d'autres anomalies de la NFS, les plaquettes qui sont
basses, les globules rouges, les globules blancs et ensuite on interroge le patient sur ses traitements.
Non thrombopénique : elle peut être soit infectieuse, immuno-allergique ou inflammatoire.
Toutes les causes sont possibles mais toutes sont une atteinte du vaisseau. (Vascularite)
Question d'élève : Je ne comprends pas la notion "d'infiltré".
Réponse prof : Infiltré c'est vraiment à la palpation on sent qu'il y a une infiltration. Un purpura plan tu
fermes les yeux tu touches tu ne sens pas la lésion contrairement au purpura infiltré où tu vas sentir quelque
chose sur la peau.
• Photo complémentaire :
C'est une dame, avec une peau mélaneuse. C'est une dépigmentation en route. Il y a aussi des cicatrices.
Un purpura pétéchial, infiltré, vasculaire, palpable. Là on voit que les petites lésions sont un petit peu
résorbées. Il y a une petite ulcération, on voit que c'est un peu surélevé.
Après c'est vrai qu'entre plan et infiltré il faut voir le patient, c'est difficile de le dire sur une photo.
Elève : Pourquoi on dit que c'est infiltré?
Prof : Sur une image statique on ne peut pas faire le diagnostic il faut vraiment voir le malade, donc on voit
que c'est un peu surélevé, palpable, vasculaire et ça ne s'efface pas à la vitro pression.
Elève : Du coup on voit par rapport au relief?
Prof : Oui.
III. Cas clinique 3
C'est un malade hospitalisé en hématologie ayant fait une thrombopénie sévère.
1. Description
Il y a des lésions larges, purpuriques avec des larges plages ecchymotiques.
Le purpura est non infiltré.
Quels sont les signes de gravité que vous devez absolument rechercher devant un purpura récent ?
La fièvre, syndrome méningé, hémorragie extériorisée, extension des lésions, la tension artérielle
(hypotension), altération de l’état général.
Sur le purpura, rechercher des éléments nécrotiques, ecchymotiques.
Ensuite les signes extra cutanés (cardio etc…), faire l'examen général, la bandelette urinaire…
On regarde aussi au niveau des muqueuses s'il y a des lésions de purpura ou des signes d'hémorragie.
S’il y a un purpura cutané et une atteinte des muqueuses c'est souvent le signe d'une thrombopénie sévère.
IV. Cas clinique 4
Un patient de 50 ans qui a un diabète et qui consulte pour une jambe rouge d'apparition brutale
1. Description
Si on appuie ça prend le godet. C'est chaud, douloureux, un érythème œdémateux au niveau du membre
inférieur droit, bien délimité : on parle de dermo-hypodermite inflammatoire.
Qu'est ce que vous recherchez à l'examen clinique ?
La fièvre, les pouls, une adénopathie, les signes de sepsis.
Lors d'une dermo-hypodermite infectieuse de jambe ou érysipèle, on recherche s’il y a une adénopathie
locorégionale.
Il y a un érysipèle, on recherche la porte d'entrée infectieuse !
Ici, une porte d'entrée cutanée : on voit qu'il a les ongles atteints (onycholyse) mais c'est surtout entre les
orteils qu'il faudra regarder. Il y a une atteinte des plis : on parle d'intertrigo orteils.
Donc une dermo-hypodermite de survenue aigue, le plus souvent c'est streptocoque Beta de type A ou
érysipèle tout simplement.
La porte d'entrée est toujours à rechercher (ulcère, traumatisme) ou l'intertrigo inter-orteils c'est ce qu'il y
a de plus fréquent, ce sont des mycoses qu'il faut traiter sous risques de récidive (en plus du traitement de la
jambe pour l'érysipèle).
Il faut aussi éliminer la thrombose veineuse profonde (s’il vous dit qu'il a voyagé, qu'il a passé 10h assis...)
• Photo complémentaire (complication de l'érysipèle) :
Un patient qui a de la fièvre, accompagné de nécrose, des troubles sensitifs, c'est vraiment aigu et c'est
localisé sur un membre inférieur, une complication de l'érysipèle donc un fasciite nécrosante .
La bactérie va jusqu'au fascia et ça peut entrainer des tableaux de nécroses cutanées, d'épidermolyse, c'est
une urgence médicale et chirurgicale.
Il faut se méfier des érysipèles qui tournent mal avec des lésions bulleuses nécrotiques.
Il peut y avoir les mêmes germes que l'érysipèle mais avec une fusion des bactéries en profondeur, d'ou la
nécrose.
• Autres photos complémentaires :
Photo de gauche :
C'est plus qu'une macule, c'est infiltré c'est œdématié, une plaque érythémateuse bien délimitée, c'est une
dermo-hypodermite inflammatoire chaude, le patient a de la fièvre, une adénopathie locale : c'est un
érysipèle de la joue
Il n'y a pas de vésicules, pas de bulles, pas de lésions infectieuses ou autre mais vraiment un œdème
inflammatoire localisé.
Photo de droite :
Il y a un œdème de la main et de l'avant bras, lié à la lésion initiale, c'est fibrineux.
C'est une ulcération de l'avant bras avec un œdème inflammatoire de l'avant-bras accompagné de fièvre.
Une dermo-hypodermite infectieuse de l'avant-bras, avec une porte d'entrée évidente qui est l'ulcération.
C'est bien délimité, donc elle s'est appliquée quelque chose et c'est secondaire à un produit.
C'est pour dire qu'il n'y a pas que l'érysipèle de la jambe et toujours rechercher la porte d'entrée.
V. Cas clinique 5
Patient de 65 ans qui consulte pour des lésions au niveau des jambes avec œdème de la jambe gauche. Pas
de fièvre et pas trop douloureux.
Qu'est-ce que vous rechercher à l'examen clinique ?
On demande ses antécédents, depuis combien de temps ça évolue (ça fait quelques mois qu'il a les jambes
gonflées). On recherche s'il y a un problème vasculaire (pouls au niveau de la tibiale antérieure et
postérieure). On demande si c'est prurigineux, si ça gratte. Là on voit une varice sur sa jambe.
Ici, c'est un patient qui a une insuffisance veineuse des membres inférieurs et du coup, il a cet aspect un peu
atrophique, scléreuse et de ce coté là on voit des vésicules. On peut parler d'ulcère, qui commence à
cicatriser.
Donc, patient qui a un eczéma avec insuffisance veineuse chronique (eczéma variqueux) avec cet ulcère
secondaire.
Comme examen complémentaire, est-ce que c'est utile de faire une biopsie ou pas ? Inutile, le diagnostic est
vraiment clinique.
VI. Cas clinique 6
Patient de 40 ans qui consulte pour une induction cutanée du visage non coligineuse.
Description de la lésion :
C'est squameux, œdémateux (macules, papules). Quand il y a une grosse papule, on a dit qu'on parlait de
plaque. Centre hyper-kératosique et ici on voit qu'il y a des lésions un peu cicatricielles, atrophiques et on
voit qu'il y a une atteinte de la muqueuse. Là, il a des télangiectasies.
Interrogatoire :
Depuis combien de temps (quelques mois, donc qui est assez chronique). On regarde s'il y a une atteinte des
lèvres, des muqueuses au niveau du visage. On recherche s'il y a d'autres signes associés, si c'est aggravé à
l'exposition solaire, symptômes extra-cutanés. Quand il y a des dermatoses comme ça sur des zones photoexposées, on recherche tout ça à l'interrogatoire. Il n'a pas de douleur dans les articulations et il y a une
photosensibilité.
Quel examen faut-il faire pour confirmer le diagnostic ?
Une biopsie cutanée. On va biopsier au niveau de la bordure, pas dans la plaque hyper-kératosique mais
dans la lésion. C'est un lupus cutané chronique discoïde. L'élément pour confirmer le diagnostic est le
dosage des Ac anti-nucléaires (car le lupus est une maladie auto-immune).
3 éléments sémiologiques du lupus discoïde : érythème congestive, hyper-kératose et atrophie cicatricielle
(avec une dépigmentation). La forme classique du lupus discoïde sont des plaques bien limitées.
Biopsie cutanée :
Vous avez le trocart, vous faites une anesthésie locale et vous prélevez la peau.
Ça c'est une histologie standard. On met dans du formol et au microscope, on voit les squames dans la
couche cornée, l'épiderme, le derme et l'hypoderme.
Ça c'est pour montrer l'immunofluorescence directe.
Ici, c'est une alopécie avec atteinte du cuir chevelu cicatriciel, localisée, bien délimitée, érythémateux,
dépigmenté, atrophique. Donc, patient qui a un lupus discoïde dans le cuir chevelu. C'est un érythème qui est
assez diffus. Au centre, c'est maculeux, avec des lésions annulaires. A l'examen clinique, on recherche si
c'est coligineux ou pas (il dit que non).
Examen clinique général :
On recherche s'il y a une atteinte au niveau des phanères, atteinte du cœur, des atteintes extra-cutanées, des
adénopathies.
Examen complémentaire :
De façon générale, sur des lésions qui sont infiltrées, on biopsie. La description clinique est importante
puisque vous allez remplir votre bon d'anapath pour la description cutanée et vous mettez les hypothèses. Là
c'était des lésions élémentaires qui évoluent pour devenir plus étendues. Il a cette lésion annulaire avec des
squames et une atrophie au centre.
Distinction ulcère/escarre :
Ulcère : plaie qui n'aura pas tendance à cicatriser spontanément. Dans 90 % des cas il y aune cause
vasculaire, dans les 10 % des cas, ça peut être inflammatoire, infectieux, neurologique,…
Escarre : ischémie sur un point d'appui (au niveau des talons, des os du sacrum). Il y a pression des tissus sur
un plan dur.
Question élève : Est-ce que les escarres n'ont pas aussi une tendance à la cicatrisation spontanée ?
Réponse prof : Oui mais c'est d'origine ischémique. La distinction c'est sur la localisation. Après, l'escarre
cutané peut aussi être d'origine vasculaire aussi, ça va pas cicatriser seul. La distinction c'est l'ischémie et la
compression.
Description des ulcères :
Lors de l'examen clinique, il faut préciser le nombre d’ulcères, la localisation, la taille.
Ulcère à la jambe qui est malléolaire interne, bien délimité. Il y a des zones de bourgeonnement. La peau
autour est atrophique. Elle est dure, infiltrée, scléro-atrophique. C'est la dermite ocre. C'est plus foncé, c'est
brunâtre.
Là, c'est très exsudatif, fibrineux, bien délimité. A l'examen clinique, la peau est un peu scléreuse. C'est de la
dermite ocre, la peau est violacée. On retrouve un peu d'hémosidérine dans la peau. Il y a une insuffisance
veineuse chronique. Ce patient avait un ulcère plutôt veineux.
Là, l'ulcère est mal délimité, suspendu, multiple, nécrotique. Suspendu : c'est en hauteur, ce n’est pas périmalléolaire. C'est un peu hémorragique, très douloureux. On sent les pouls. Dans les ulcères vasculaires, il y
a les ulcères veineux, artériels et l'angiodermite nécrotique.
L'angiodermite nécrotique, c'est très douloureux, suspendue, les ulcères étant en carte de géographie avec
un aspect violacé autour (nécrose qui s'étend). C'est une thrombose des petites artérioles au niveau cutané. Il
n'y a pas d'artérites dans les gros vaisseaux (tibiale antérieure et postérieure).
Ici : ulcère suspendu, superficiel, plutôt violacé, érythémateux, très douloureux. Ça fait penser à
l'angiodermite nécrotique. C'est souvent post-traumatique. Là, c'est une patiente qui a eu un traumatisme au
niveau de la tibiale antérieure. Il y a un ulcère qui n'a pas tendance à cicatriser, avec toute une inflammation
autour.
Là, c'est bien délimité, fibrineux, nécrotique. Le pied est plus ou moins normal. C'est très douloureux. La
peau est plutôt froide dans les ulcères artériels, pas bien vascularisé. Tout ça c'est des signes d'artériopathie.
Là on voit un ulcère nécrotique.
Question prof : Qu'est-ce qu'il faut faire quand on suspecte une artériopathie ?
Echo-doppler des membres. On palpe tous les pouls, on calcule l'index de pression systolique. On mesure
la pression artérielle systolique (PAS) du membre inférieure sur la PAS du membre supérieur. C'est ce
rapport. S'il est très bas, c'est qu'il y a une artérite.
Ulcère péri-malléolaire, bourgeonnant, fibrineux (jaune). Il faut gratter toute la fibrine. Si c'est liquide c'est
exsudatif. Tout ça c'est important puisque les pansements vont découler de ce que vous décrivez. Si c'est un
ulcère sec, nécrotique on va mettre un pansement pour faire de la détersion. Si c'est bourgeonnant,
superficiel, on va mettre un truc simple. Si c'est exsudatif, on va mettre quelque chose qui absorbe.
Là, c'est de la dermite ocre. La peau normale est située à ce niveau là. Là on sent bien les pouls, là moins
bien. L'écho doppler va être important pour faire la différence, faire la cartographie des vaisseaux, savoir
quel artère est touchée.
Là vous avez un ulcère face inférieure tibiale, superficiel, fibrineux, érythémateux, violacé, hyperalgique :
angiodermite nécrotique.
Là, ulcère chronique qui évolue depuis des années et ne cicatrise pas. Ici, vous avez l'os. On ne l'a pas gardé
dans le service depuis plus de 10 ans mais on l'a consulté régulièrement. Il faut se méfier d'une infection
osseuse mais aussi d'une cancérisation. On essaie de faire un traitement local conservateur, si on ne peut pas,
on fait de la chirurgie.
Là, c'est un ulcère artériel avec une nécrose digitale. Il ne faut pas gratter. En fonction de l'écho doppler, il
faut voir s'il y a possibilité de revascularisation ou pas.
Ulcère péri-malléolaire avec un fond qui est fibrineux, large, superficiel.
Là, mal-perforant plantaire. C'est une autre cause d'ulcère, qui n'est pas vasculaire mais neurologique,
souvent chez les patients diabétiques avec une neuropathie.
Là, ulcère superficiel, nécrotique, petites lésions qui ne s'effacent pas à la vitropression (donc purpura
vasculaire) avec une évolution bulleuse et qui peut évoluer vers d'authentiques ulcères. L'ulcère n'est pas
forcément vasculaire.
Distinction ulcère veineux/artériel.
Ulcère veineux, c'est souvent de grande taille, sus-malléolaire. Pour rechercher les signes d'ulcère veineux,
la dermite ocre, l'atrophie blanche, peau scléro-atropique, varices.
L'ulcère artériel peut être unique ou multiple. C'est souvent à l'emporte pièces, suspendu donc au-dessus de
la malléole ou distale sur la face dorsale du pied. Très douloureux parce qu'il y a une artérite (les artères sont
bouchées). Claudication intermittente, quand ils marchent, ils sont obligés de s’arrêter. Quand ils sont au lit,
ils ne peuvent pas rester allongés trop souvent, ils sont obligés de mettre les jambes pendantes. La peau périulcéreuse sera plutôt lisse, dépilée, froide. L'examen important est de palper les pouls.
L'angiodermite nécrotique est souvent suspendue face antérieure ou externe de la jambe. Ulcères très hyperalgiques. On a souvent une plaque purpurique, c'est érythémateux, violacé autour. Ce sont des nécroses qui
évoluent très rapidement vers des ulcérations superficielles. Souvent, ce sont des patientes de 60 ans qui sont
diabétiques, hyper-tendues. Du coup, il y a une nécro-angiopathie, au niveau des petits vaisseaux, il y a des
thromboses.
Dans 10 % des cas, les ulcères peuvent être infectieux, neurologiques, hématologiques ou des dermatoses
inflammatoires (vascularites,…).
VII. Cas clinique 7
Patiente de 50 ans qui consulte pour une éruption cutanée qui évolue depuis 3 jours.
Description de la lésion :
Macules érythémateuses, exanthème morbiliforme (vous avez plusieurs types d'exanthèmes :
scarlatiniforme, morbiliforme et roséoliforme). A l'examen clinique, on recherche s'il y a une prise
médicamenteuse, de la fièvre, un syndrome grippal chez le patient et chez les gens de l'entourage.
2 grandes étiologies : toxidermite (chez une patiente adulte, on recherche des traitements en cours, si ça
gratte, s'il y a un signe de Nikolsky (décollement en lambeau) atteint des muqueuses.
En premier lieu devant un exanthème, il faut rechercher une infection au VIH. Il faut savoir s'il y a des
rapports sexuels à risques, faire des tests sérologiques. Dans la face interne de la joue, on voit des taches
blanches et autour, c'est plus érythémateux. C'est un signe assez caractéristique qu'on appelle signe de
koplik qu'on retrouve aussi dans la rougeole.
VIII. Cas clinique 8
Patient de 25ans qui consulte pour une éruption cutanée prurigineuse.
Description de la lésion :
C'est généralisé, on voit qu'il y a des petites lésions qui disparaissent à la vitropression. On a un exanthème
roséoliforme. Ça peut être des macules érythémateuses rosées pales, mais ça peut être comme ça aussi. Chez
l'enfant, il y a la roséole qui est comme ça avec de la fièvre.
Interrogatoire :
On regarde les mains, les pieds. Il y a ces petites lésions érythémateuses, squameuses avec une petite
collerette fine, squameuse. Six mois avant, il avait ça, une ulcération au niveau génitale qui était indurée
(chancre syphilitique). Donc, syphilis primaire avec un champ qui peut être buccal ou génital mais qui est
indolore. Souvent, ça passe inaperçu, ça évolue spontanément de façon favorable, il n'y a pas de cicatrice. Si
on fait un prélèvement, on retrouve les bactéries de la syphilis (tréponème) au niveau de l'ulcère.
La syphilis secondaire est la roséole syphilitique avec des macules érythémateuses avec un exanthème
roséoliforme. Ça régresse aussi spontanément.
Chez ce patient, on recherche les autres maladies sexuellement transmissibles, VIH, le gonocoque, le
chlamydia...