UE11-Kelly-TD-Dermatologie 4 (pdf)

UE11- Dermatologie
Dr Kelly
Date : 8/03/16 Horaires : 10H15 11H45
Promo : P2 2015-2016 Enseignant : Dr. Kelly
Ronéistes : PURAHOO Pawak
ROBERT Anne
TD de dermatologie
I. Cas clinique 1
II. Cas clinique 2
III. Cas clinique 3
IV. Cas clinique 4
V. Cas clinique 5
VI. Cas clinique 6
VII. Cas clinique 7
VIII. Cas clinique 8

I. Cas clinique 1
Un patient de 70 ans qui consulte pour des lésions aux membres inférieurs.
On décrit la lésion élémentaire, on pose des questions et ensuite on procède à l'examen de façon générale.
1. Description
Des lésions purpuriques et pétéchiales non infiltrées qui ne disparaissent pas à la vitropression (petites
lésions multiformes) et des lésions ecchymotiques.
Qu'est ce qu'on regarde sur un purpura ?
Si c'est infiltré ou si c'est plan. (Ici plutôt thrombopénique)
Qu'est ce qu'on recherche à l'interrogatoire ?
Antécédents, traitement etc…
Examen clinique générale : la tension, la température, les signes extra cutanés associés, les muqueuses,
les signes hémorragiques, la fièvre, s’il est pâle. On palpe le foie, la rate…
Est-ce qu'il saigne quand il va à la selle ou quand il fait pipi ?
Quels examens complémentaires ?
- Une prise de sang en urgence.
- NFS et le taux de plaquette (il y a une diminution des plaquettes donc un trouble de la coagulation qui
provoque des saignements, rechercher s’il saigne du nez…)
- Pas d'intérêt de biopsie cutanée
- Traitement pour voir d'où vient la thrombopénie
II. Cas clinique 2
Un patient de 40 ans consulte pour une éruption cutanée douloureuse des membres inférieurs.
1. Description
Des lésions bulleuses, purpuriques.
Un purpura (lésion élémentaire) qui évolue vers une lésion bulleuse et nécrotique (c'est noir). Après la
nécrose on a une ulcération. On a aussi des érosions.
Une ulcération et une érosion, ça reste une épidermolyse superficielle. A l'œil nu, on ne peut pas dire si c'est
profond ou pas. Ensuite on parle d'ulcère quand c'est plus creusant et ça a tendance à cicatriser tout seul.
Ulcération et érosion ça reste la même lésion.
Nous avons un purpura plutôt vasculaire car c'est infiltré, à la palpation on sent qu'il y a une surélévation.
Le fait que ce soit bulleux secondairement, puis nécrotique et ulcéré c'est un peu le continuum du purpura
vasculaire nécrotique.
A l'examen clinique qu'est ce vous recherchez ?
La fièvre (important dans un purpura vasculaire).
On examine l'ensemble du corps s’il n'y a pas d'autres lésions, la peau, les muqueuses, s'il n'y a pas des
signes extra cutanés, la fréquence cardiaque, la tension artérielle…

Quels examens complémentaires ?
Dans un purpura vasculaire on va faire deux biopsies cutanées : Une purpurique parce que si on biopsie sur
l'ulcération ou la nécrose on n'aura pas ce qu'on veut et une biopsie sur la lésion la plus récente.
Donc deux biopsies pour une histologie standard : on va voir les cellules au niveau du purpura donc ça va
être une vascularite, on va les voir autour des vaisseaux, dans le derme s'il y a une infiltration et on va les
voir avec le microscope.
Et une immunofluorescence directe pour vérifier s'il y a des dépôts autour des vaisseaux pour la vascularite.
Important aussi, la bandelette urinaire pour vérifier s'il y a une atteinte rénale.
Question de la prof : Est ce que vous connaissez un purpura infectieux aigu vasculaire nécrotique de
l'enfant avec de la fièvre ?
Il faut penser purpura fulminans et au méningocoque. C'est une urgence thérapeutique. (Ici ce n'était pas le
cas).
On recherche également s'il y a des signes d'irritation méningée (raideur de la nuque, fièvre) car dans un
purpura l'urgence thérapeutique c'est d'éliminer un purpura infectieux.
Il faut mettre en place une antibiothérapie.
Rappel sur le purpura :
C'est une extravasation des globules rouges dans le derme. Quand on appuie ça ne disparait pas
contrairement à l'érythème.
Le diagnostique vous le faites cliniquement et après il faut palper.
Si c'est plan, il y a forcément une anomalie des plaquettes. Si c'est palpable c'est une anomalie des
vaisseaux, donc ça va être une vascularite et ça évolue souvent dans les teintes rouge/bleu, jaune/rose
comme les ecchymoses et les hématomes.
Le purpura est plus fréquent chez l'enfant mais se retrouve aussi chez l'adulte.
Il y a différents types de purpura : pétéchiale, ecchymotique, en vibice ou vasculaire.
2 types de purpura :
Thrombopénique : Dans ce cas, on va rechercher d'autres anomalies de la NFS, les plaquettes qui sont
basses, les globules rouges, les globules blancs et ensuite on interroge le patient sur ses traitements.
Non thrombopénique : elle peut être soit infectieuse, immuno-allergique ou inflammatoire.
Toutes les causes sont possibles mais toutes sont une atteinte du vaisseau. (Vascularite)
Question d'élève : Je ne comprends pas la notion "d'infiltré".
Réponse prof : Infiltré c'est vraiment à la palpation on sent qu'il y a une infiltration. Un purpura plan tu
fermes les yeux tu touches tu ne sens pas la lésion contrairement au purpura infiltré où tu vas sentir quelque
chose sur la peau.
• Photo complémentaire :
C'est une dame, avec une peau mélaneuse. C'est une dépigmentation en route. Il y a aussi des cicatrices.
Un purpura pétéchial, infiltré, vasculaire, palpable. Là on voit que les petites lésions sont un petit peu
résorbées. Il y a une petite ulcération, on voit que c'est un peu surélevé.
Après c'est vrai qu'entre plan et infiltré il faut voir le patient, c'est difficile de le dire sur une photo.

Elève : Pourquoi on dit que c'est infiltré?
Prof : Sur une image statique on ne peut pas faire le diagnostic il faut vraiment voir le malade, donc on voit
que c'est un peu surélevé, palpable, vasculaire et ça ne s'efface pas à la vitro pression.
Elève : Du coup on voit par rapport au relief?
Prof : Oui.
III. Cas clinique 3
C'est un malade hospitalisé en hématologie ayant fait une thrombopénie sévère.
1. Description
Il y a des lésions larges, purpuriques avec des larges plages ecchymotiques.
Le purpura est non infiltré.
Quels sont les signes de gravité que vous devez absolument rechercher devant un purpura récent ?
La fièvre, syndrome méningé, hémorragie extériorisée, extension des lésions, la tension artérielle
(hypotension), altération de l’état général.
Sur le purpura, rechercher des éléments nécrotiques, ecchymotiques.
Ensuite les signes extra cutanés (cardio etc…), faire l'examen général, la bandelette urinaire…
On regarde aussi au niveau des muqueuses s'il y a des lésions de purpura ou des signes d'hémorragie.
S’il y a un purpura cutané et une atteinte des muqueuses c'est souvent le signe d'une thrombopénie sévère.
IV. Cas clinique 4
Un patient de 50 ans qui a un diabète et qui consulte pour une jambe rouge d'apparition brutale
1. Description
Si on appuie ça prend le godet. C'est chaud, douloureux, un érythème œdémateux au niveau du membre
inférieur droit, bien délimité : on parle de dermo-hypodermite inflammatoire.
Qu'est ce que vous recherchez à l'examen clinique ?
La fièvre, les pouls, une adénopathie, les signes de sepsis.
Lors d'une dermo-hypodermite infectieuse de jambe ou érysipèle, on recherche s’il y a une adénopathie
locorégionale.
Il y a un érysipèle, on recherche la porte d'entrée infectieuse !
Ici, une porte d'entrée cutanée : on voit qu'il a les ongles atteints (onycholyse) mais c'est surtout entre les
orteils qu'il faudra regarder. Il y a une atteinte des plis : on parle d'intertrigo orteils.
Donc une dermo-hypodermite de survenue aigue, le plus souvent c'est streptocoque Beta de type A ou
érysipèle tout simplement.
La porte d'entrée est toujours à rechercher (ulcère, traumatisme) ou l'intertrigo inter-orteils c'est ce qu'il y

a de plus fréquent, ce sont des mycoses qu'il faut traiter sous risques de récidive (en plus du traitement de la
jambe pour l'érysipèle).
Il faut aussi éliminer la thrombose veineuse profonde (s’il vous dit qu'il a voyagé, qu'il a passé 10h assis...)
• Photo complémentaire (complication de l'érysipèle) :
Un patient qui a de la fièvre, accompagné de nécrose, des troubles sensitifs, c'est vraiment aigu et c'est
localisé sur un membre inférieur, une complication de l'érysipèle donc un fasciite nécrosante .
La bactérie va jusqu'au fascia et ça peut entrainer des tableaux de nécroses cutanées, d'épidermolyse, c'est
une urgence médicale et chirurgicale.
Il faut se méfier des érysipèles qui tournent mal avec des lésions bulleuses nécrotiques.
Il peut y avoir les mêmes germes que l'érysipèle mais avec une fusion des bactéries en profondeur, d'ou la
nécrose.
• Autres photos complémentaires :
Photo de gauche :
C'est plus qu'une macule, c'est infiltré c'est œdématié, une plaque érythémateuse bien délimitée, c'est une
dermo-hypodermite inflammatoire chaude, le patient a de la fièvre, une adénopathie locale : c'est un
érysipèle de la joue
Il n'y a pas de vésicules, pas de bulles, pas de lésions infectieuses ou autre mais vraiment un œdème
inflammatoire localisé.
Photo de droite :
Il y a un œdème de la main et de l'avant bras, lié à la lésion initiale, c'est fibrineux.
C'est une ulcération de l'avant bras avec un œdème inflammatoire de l'avant-bras accompagné de fièvre.
Une dermo-hypodermite infectieuse de l'avant-bras, avec une porte d'entrée évidente qui est l'ulcération.
C'est bien délimité, donc elle s'est appliquée quelque chose et c'est secondaire à un produit.
C'est pour dire qu'il n'y a pas que l'érysipèle de la jambe et toujours rechercher la porte d'entrée.
V. Cas clinique 5
Patient de 65 ans qui consulte pour des lésions au niveau des jambes avec œdème de la jambe gauche. Pas
de fièvre et pas trop douloureux.
Qu'est-ce que vous rechercher à l'examen clinique ?
On demande ses antécédents, depuis combien de temps ça évolue (ça fait quelques mois qu'il a les jambes
gonflées). On recherche s'il y a un problème vasculaire (pouls au niveau de la tibiale antérieure et
postérieure). On demande si c'est prurigineux, si ça gratte. Là on voit une varice sur sa jambe.
Ici, c'est un patient qui a une insuffisance veineuse des membres inférieurs et du coup, il a cet aspect un peu
atrophique, scléreuse et de ce coté là on voit des vésicules. On peut parler d'ulcère, qui commence à
cicatriser.
Donc, patient qui a un eczéma avec insuffisance veineuse chronique (eczéma variqueux) avec cet ulcère
secondaire.
Comme examen complémentaire, est-ce que c'est utile de faire une biopsie ou pas ? Inutile, le diagnostic est
vraiment clinique.