Grippe - polys-ENC

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QUESTION 82
GRIPPE
Module 8 : Santé et Environnement-Maladies Transmissibles
VIROLOGIE
Le virus grippal
 L’agent infectieux de la grippe est Myxovirus
influenzae, virus à ARN appartenant à la famille des
orthomyxoviridae. Le virus est entouré par une
enveloppe portant à sa surface des glycoprotéines
antigéniques
 Les Hémagglutinines (H) de type 1 et 2 fixant le
virus sur les récepteurs cellulaires riches en acide
sialique et permettant d’agglutiner les hématies de
certaines espèces animales
 et la Neuraminidase permettant la libération de la
particule virale fixée sur les cellules respiratoires et
sa dissémination dans l’épithélium respiratoire.
 La nature de ces protéines d’enveloppe permet de
classer les virus grippaux en 3 types majeurs : type A
responsable de grandes épidémies dans le monde et des
formes graves ; type B également épidémique ; type C
responsable des formes sporadiques. Ces virus sont
totalement différents et ne présentent pas d’immunité
croisée.
 La nomenclature des virus (Tableau 1) tient compte
 Du type antigénique (A ou B)
 De l’hôte d’origine s’il n’est pas l’homme
 De l’origine géographique
 Du N° d’isolement de la souche
 De l’année d’isolement
 Pour les souches A , la nature des antigènes
(Agglutinines, Neuraminidase)
A/New Calédonia/20/99/H1N1
A : type de M.Influenzae
New Calédonia : lieu d’isolement
20 : numéro d’ordre
99 : année d’isolement
H1N1 : N° d’Hémagglutinine (H) et de
Neuraminidase (N) pour les sous-types A
Tableau 1 : nomenclature des virus grippaux : exemple de
la souche contenue dans le vaccin antigrippal 2000-2002
 Les modifications du génome viral sont
responsables de la grande variabilité observée :
 Des modifications mineures des glycoprotéines
constituent des phénomènes de glissement (shift)
aboutissant à des virus proches mais différents en
terme d’antigénicité.
 Des réarrangements plus importants tels que des
cassures (drift) donnent naissance à un virus
différent.
 Ces phénomènes expliquent que la protection par
un vaccin peut être partiellement efficace ou
totalement inefficace. De même un individu, peut
contacter plusieurs fois la grippe, étant
partiellement protégé voire non protégé vis à vis
d’une infection par un virus modifié.
 Cycle viral
 L’hémagglutinine du virus grippal se fixe d’abord
de façon réversible puis irréversible à un récepteur
spécifique riche en acide sialique de la membrane
des cellules épithéliales respiratoires.
 Cette fixation est suivie par la pénétration
intracellulaire puis la réplication virale. Les
nouveaux virions sont libérés par l’action de la
neuraminidase, entraînant la nécrose et la lyse
cellulaire. A leur tour les virions libérés infecteront
les cellules respiratoire de proche en proche.
EPIDEMIOLOGIE
Caractéristiques des épidémies de grippe
Les poussées épidémiques
 L’origine du virus est méconnue. Cependant le
réservoir animal est vraisemblable. Le virus grippal est
présent chez les oiseaux (canards surtout), le porc et le
cheval. Une souche animale pourrait après
modification s’adapter à l’homme et provoquer une
épidémie
 La transmission inter individuelle du virus se fait
par voie aérienne. Son pouvoir de transmission est
élevé. La durée d’incubation est courte (48-72h). Ces
caractères explique les risques d’extension rapide dans
une population donnée. Les études longitudinales ont
montré que les enfants jouaient un rôle important dans
la propagation du virus (contage en milieu scolaire,
transmission familiale…)
 Le caractère saisonnier de l’épidémie est habituel.
En France elle survient durant les mois d’hiver
(Novembre-Février).
 La propagation de l’épidémie à partir d’un foyer
(volontiers situé en Asie, en particulier en Chine) se
fait à des vitesses variables pouvant atteindre une
région, un continent ou plusieurs continent (pandémie)
facilitée en cela par les transports aériens
intercontinentaux.
 Mordidité-mortalité
Chaque épidémie annuelle de grippe en France est
responsable de 5600 décès par pneumonie et 21 300
décès toutes causes confondues. Cette mortalité se
manifeste surtout chez les sujets de plus de 75 ans en
raison du risque de co-morbidités associées élevé :
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insuffisance
respiratoire,
cardiaque,
diabète,
insuffisance rénale, maladie neurologique.
Certaines souches sont associées à une mortalité plus
élevée que d’autres (A/H3N2 > A/H1N1)
La grippe est potentiellement nosocomiale en
particulier en pédiatrie et dans les institutions de
personnes âgées.
Selon les données de la littérature, 1 enfant/50 et 1
adulte /8 mourraient de grippe contractée à l’hôpital.
Réseaux de surveillance
La surveillance s’établit à 3 niveaux
Le réseau mondial est contrôlé par l’OMS. Les
informations sont recueillies par 4 centres : Atlanta
(EU), Londres (GB), Melbourne (AUS) et Tokyo
(JPN). Son but est la détection précoce des nouveaux
sous-types de Myxovirus Influenzae à potentiel
pandémique et de déterminer les variants antigéniques
à incorporer dans les préparations vaccinales futures
Les réseaux régionaux sont mis en place dans
différentes zones du globe comme dans la zone
pacifique ou en Europe (EUROGROG) afin d’assurer
un échange rapide d’informations entre différents
centres ou institutions recueillant les données sur la
grippe
Le réseau national
La France est découpée en deux secteurs de
surveillance épidémiologique : le secteur France
Nord/Paris et France Sud/Lyon sous la responsabilité
des Institut Pasteur de Paris et de Lyon. Les différents
indicateurs utilisés par ces réseaux sont
 Le pourcentage de sujets présentant un syndrome
grippal dans une population visitée par des médecins
sentinelles
 Le recueil des données virologiques à partir des
laboratoires hospitaliers de virologie
 La consommation d’antibiotiques bien corrélée
avec la progression des épidémies de grippe ( ! !)
L’absentéisme dans certaines collectivités ‘écoles,
entreprises) déclarés par les médecins scolaires ou les
médecins du travail.
Les coûts
La grippe constitue pour les collectivités un coût élevé.
Les coûts directs sont liés aux soins et à
l’hospitalisation
ETUDE CLINIQUE DE LA GRIPPE
La forme commune
 L’incubation dure en moyenne 48 heures avec des
extrêmes de 1-4 jours
 Le début est brutal marqué par
 Une fièvre à 39-40°C avec frissons
 Une altération de l’état général avec asthénie et
anorexie
 Un syndrome algique très caractéristique :
céphalées, myalgies, rachialgies
 La phase d’état se caractérise par la persistance des
signes généraux et du syndrome algique et par
l’apparition d’un syndrome catarrhal des voies
respiratoires supérieures d’intensité variable et pouvant
comporter
 Une hyperhémie conjonctivale
 Un énanthème pharyngé avec dysphagie
 Une laryngite
 Une trachéo-bronchite avec toux sèche et
douloureuse. L’auscultation perçoit le plus souvent
un wheezing quelques ronchus ou sibilances mais la
radiographie de thorax si elle était réalisée serait
normale. Ou montrerait quelques opacités hilifuges
témoignant d’un syndrome bronchique
La NFS constate classiquement une leuconeutropénie
mais une lymphopénie ou une polynucléose en
l’absence de surinfection bactérienne sont possibles
 L’évolution est rapidement résolutive avec
disparition de la fièvre et du syndrome algique en deux
à 4 jours. Une ré ascension thermique passagère réalise
le classique V grippal . La toux est plus lente à
disparaître (7-10 jours). Elle peut secondairement
devenir productive avec expectoration purulente.
L’asthénie persiste plus longtemps (2 à 3 semaines)
Les autres formes cliniques
Les formes atténuées ou inapparentes sont très
fréquentes et jouent un rôle majeur dans la
dissémination de la maladie en particulier dans les
lieux de soin
Les formes compliquées
 Les complications virales sont liées au tropisme du
virus grippal et sont contemporaines du début du
syndrome grippal. Diverses localisations sont
rapportées :
 ORL : laryngite, otite, sinusite, parotidite
 pulmonaire à type de pneumonie grippale. Elle est
suspectée en raison de douleurs thoraciques, d’une
dyspnée (+++) de signes auscultatoires en foyer
souvent très discrets contrastant avec l’importance
des signes radiologiques : opacités alvéolaires
hétérogènes bilatérales mal systématisées reliées
aux hiles par des opacités linéaires. Sa survenue
précoce, dès l’installation du syndrome grippal, est
en faveur de sa nature virale plutôt que bactérienne.
L’évolution vers la régression s’observe en 2 à 3
semaines.
 digestives avec douleurs abdominale, nausées,
vomissements et diarrhée réalise la classique grippe
intestinale. Elle est rapporté à la grippe qu’en cas
de contexte épidémique
 neurologiques
 méningite lymphocytaire bénigne
 plus rarement encéphalite associant diversement
des troubles de conscience, des troubles neurovégétatifs, des convulsions et un syndrome
cérébelleux
 polyradiculonévrite de type Guillain et Barré
 cardiaques à type de péricardite aiguë, plus
rarement de myocardite
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 cutanées,
marquées
par
un
exanthème
morbiliforme ou scarlatiniforme
 formes myalgiques (enfant +++)
 autres, plus rares : glomérulonéphrite aiguë,
CIVD, hépatite, iridocyclite.
 Complications par surinfections bactériennes à
Hémophilus Influenzae, Pneumococus pneumoniae et
staphylococus aureus sont favorisées par les lésions
épithéliales engendrées par le virus grippal. Il peut
s’agir
 Bronchites aiguës : simple accentuation de la toux
avec expectoration purulente
 Pneumopathies aiguës : elles se distinguent des
pneumopathies grippales par leur caractère retardé
par rapport au début de la grippe. Elles se
manifestent par une douleur thoracique, une toux et
une dyspnée et au plan général une recrudescence
de la fièvre. La radiographie thoracique montre une
opacité, le plus souvent unilatérale, bien
systématisée.
 Autres complications : otites, sinusites et moins
fréquemment abcès pulmonaire ou empyème.
Les formes graves sont essentiellement respiratoires et
témoignent de la surmortalité de la grippe. Elles sont
surtout observées avec Myxovirus Influenzae de type A
 les circonstances favorisantes : sujets dont les
conditions hémodynamiques et respiratoires sont
précaires : insuffisants respiratoires, insuffisants
cardiaques notamment les sujets porteurs de
valvulopathies du cœur gauche, insuffisants rénaux .
Certains sujets fragiles sont également à haut risque :
nourrisson, femme enceinte, diabétiques. Néanmoins
les formes graves peuvent survenir chez des sujets
jeunes sans facteurs favorisant.
 Le tableau clinique est celui d’un SDRA s’installant
en deux ou trois jours après le début du syndrome
grippal : polypnée, cyanose, signes d’hypertension
artérielle pulmonaire. L’hypoxémie est marquée,
difficile à corriger par les débits élevés d’oxygène
nasal. L’hypocapnie initiale sera remplacée par une
hypercapnie. La radiographie de thorax montre des
opacités floconneuses, bilatérales diffuses, extensives
ayant tendance à confluer et réalisant assez rapidement
un aspect de « poumon blanc ». Ces formes graves sont
en rapport avec un œdème lésionnel : altération des
cellules épithéliales alvéolaires, œdème alvéolaire et
présence de membranes hyalines bordant les espaces
alvéolaires.
 L’évolution est souvent fatale. L’hypoxémie
demeure réfractaire à la ventilation assistée. Une
instabilité tensionnelle, une atteinte rénale, une
cytolyse hépatique et une coagulation intra vasculaire
disséminée complètent le tableau clinique. Les
surinfections broncho-pulmonaires à staphylococus
aureus ou à des germes nosocomiaux constituent autant
de facteurs de gravité additionnels.
DIAGNOSTIC
De nombreuses viroses saisonnières respiratoires sont
susceptibles de donner des tableaux cliniques voisins.
Le diagnostic de l’infection grippale repose sur divers
arguments. Mais en général la confirmation
virologique n’est recherchée qu’en cas de forme grave
ou pour confirmer les premiers cas d’une épidémie
Les arguments cliniques : le début brutal, la fièvre
élevée, le syndrome algique et la notion d’épidémie
saisonnière suffisent habituellement au diagnostic des
formes simples.
Biologiques : la leuco-neutropénie n’est pas spécifique
du virus de la grippe
Virologiques : l’isolement du virus peut être réalisé à
partir de prélèvement nasal par écouvillonnage ou
prélèvement pharyngé par aspiration. Le virus est isolé
en culture sur œufs embryonnés et les sous-types
viraux déterminés soit par technique d’inhibition de
l’hémagglutination soit par PCR
Immunologiques
 Détection des antigènes viraux par immunohistochimie dans les sécrétions bronchiques
 Détection sérique des anticorps anti-grippaux mais
intérêt à postériori. Elle fait appel
 Soit à la réaction de fixation du complément qui
permet de détecté la nucléoprotéine virale. Les
anticorps n’interviennent pas dans l’immunité et ne
sont pas suscités par la vaccination
 Soit
la
réaction
d’inhibition
de
l’hémagglutination. Les anticorps induits par le virus
mature apparaissent après la vaccination .
Dans les deux cas, il est nécessaire de pratiquer deux
prélèvements à 2 semaines d’intervalle pour prouver
l’ascension du taux d’anticorps (x4)
TRAITEMENT
TRAITEMENT CURATIF
Dans la forme commune
Le traitement symptomatique associe
 Le repos
 Les analgésiques-antipyrétiques :
 acide acétyl salicylique (Aspegic 500 ou 1000®,
ou Aspirine UPSA®, : 1,5 à 3 grammes /j en 3
prises
 ou chez l’enfant Paracétamol : Doliprane® : 80
mg/kg/j
 Les sédatifs de la toux durant la phase sèche de la
trachéo-bronchite si la
toux est insomniante
(Silomat® : 1cpx 3/24 h ou Netux® (1cpx3/24 h)
 Les décongestionnants et désinfectants nasaux
(Oxymétazoline : Déturgylone®)
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 Une hydratation correcte et alimentation équilibrée
 La vitamine C (1 gr/j) aide à lutter contre l’asthénie
mais ne doit pas être prise le soir avant le coucher
L’antibiothérapie
 Elle ne possède aucun effet antiviral et donc n’a pas
d’indication dans les formes communes du sujet sain
 Sa prescription est réservée aux surinfections
bactériennes documentées (au moins au plan clinique).
Les antibiotiques de choix sont :
 Augmentin® : 1 gramme x 3/24 h ou
 Rulid® : 1 comprimé à 150 mg x 2 fois /24 h
 En revanche cette indication doit être élargie sur
certains terrains particuliers : BPCO sévères,
insuffisances respiratoires chroniques, asthme,
mucoviscidose. L’antibiothérapie doit être prescrite
précocement pour éviter qu’une surinfection
bactérienne conduise à une décompensation
respiratoire.
Traitement antiviral
 L’amantadine (Mantadix®) :
 bloque la réplication de Myxovirus Influenzae de
type A uniquement
 intérêt au stade précoce de la grippe (48 premières
heures). Réduit la durée des symptômes et la durée de
l’excrétion virale dans les sécrétions naso-pharyngées.
 Effets secondaires fréquents limitant son
utilisation : neurologiques (insomnie, vertiges,
céphalées, convulsions en cas de taux plasmatiques
élevés, troubles psychiatriques chez le sujet âgé) et
digestifs
(nausées,
vomissements,
douleurs
abdominales, constipation)
 Posologie : 1 cp à 100 mg x 2/24 h
 Le Zanamivir (Relenza®)
 Actif sur les souches A et B de M. Influenzae
 Intérêt au stade précoce de la grippe (48
premières heures). Son action s’exerce en inhibant
la neuraminidase du virus et donc la réplication du
virus dans les cellules épithéliales du tractus
respiratoire. Au plan clinique, le zanamivir réduit la
durée et l’intensité des symptômes et la durée de
l’excrétion virale dans les sécrétions nasopharyngées
 Bonne tolérance
 Posologie : 2 inhalations matin et soir pendant 5
jours
 AMM au dessus de 12 ans. Non remboursé par la
SS.
 La Ribavirine (Rébétol®)
 Antiviral actif sur un large spectre de virus à
ARN (Hépatite C…)
 Peut trouver certaines indications dans les grippes
malignes
Les grippes malignes justifient une prise en charge en
secteur de réanimation. Le traitement associe
 Une oxygénothérapie à haut débit souvent
insuffisante justifiant une ventilation mécanique
 Une réduction de la perméabilité vasculaire par
restriction hydrique voire utilisation de diurétiques
 Une antibiothérapie efficace sur le staphylocoque,
germe de surinfection le plus fréquent dans ce contexte
 Un traitement antiviral type Ribavirine à discuter au
cas par cas
 La corticothérapie n’a pas d’indication.
LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
Les risques de gravité potentielle à l’échelon
individuel, l’extension épidémique et les coûts socioéconomiques induits par la grippe à l’échelon collectif
justifient des actions prophylactiques efficaces
La vaccination
Type du vaccin
 En France, le vaccin utilisé est un vaccin à base de
M. influenza tué.
 composé de 2 souches de type A, d’une souche de
type B, régulièrement sélectionnées pour répondre
aux impératifs évolutifs épidémiologiques. A titre
d’exemples la composition du vaccin en 2000-2001
incluait les souches A/Moscow/10/99/H3N2,
A/New
Calédonia/20/99/H1N1
et
B/Beijing/184/93. En 2002-2003, le vaccin incluait
les deux souches de type A de l’année précédente et
la souche B/Schiuan/379/99
 il est administré par injection sous-cutanée à
raison d’une fois par an, au début de la période
automnale
 Son efficacité est estimée à 70%. Elle dépend de
la bonne correspondance du vaccin aux virus
grippaux circulants. Cette efficacité ne s’exprime
qu’à l’encontre des souches de la grippe et ne
possède aucune action sur les autres virus
respiratoires
 Les effets secondaires sont peu fréquents :
réaction cutanée locale, réactions générales (plus
fréquentes chez les sujets intolérants aux protéines
de l’œuf. Durant la saison 200-2001, 960 cas de
SOR (syndrome oculo-respiratoire) ont été
rapportés au Canada dans les suites immédiates de
la vaccination anti-grippale. Ce syndrome survient
2 à 24 h après la vaccination et associe une
conjonctivite et un des symptômes respiratoires
suivants : toux, sifflement, oppression thoracique,
dyspnée, angine, œdème de la face. La fréquence
du SOR pourrait dépendre de la préparation
vaccinale : elle est plus élevée avec le vaccin
Fluviral® qui comporte une proportion plus
importante de virus non fragmentés.
 D’autres vaccins sont proposés dans certains pays.
Ce sont des vaccins à base de souches vivantes
atténuées (dont l’efficacité paraît moindre que celle des
vaccins à base de virus morts) . Plus récemment ont été
mises au point des préparations à base de souches
virales adaptées au froid, vivantes atténuées
administrées par voie nasale, mais avec des résultats
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moindres que les vaccins inactivés. Enfin les vaccins
vivants recombinants et les vaccins ADN sont à
l’étude.
Stratégie vaccinale
 La vaccination doit être reconduite chaque année
compte tenu de la durée de vie des anticorps produits
par la vaccination et de la nécessité d’adaptation des
souches vaccinales
 Du fait de l’impossibilité de vacciner l’ensemble de
la population, des choix ont été faits pour protéger
certaines populations. En France, en Europe de l’Ouest
et aux Etats Unis, la vaccination s’adresse de façon
prioritaire aux populations fragiles.
 Les contre-indications à la vaccination sont :
 Temporaires : maladies infectieuses aiguës en
évolution, injection récente de gammaglobulines
 Définitives : les allergies ou les intolérances à
l’ovalbumine
Recommandations générales

Sujets âgés de 65 ans ou plus

Sujets à risque atteints de
 BPCO dont l’asthme, les dysplasies bronchopulmonaires, les mucoviscidose
 Insuffisances cardiaques graves, valvulopathies graves,
cardiopathies congénitales mal tolérées
 Néphropathies chroniques graves, syndromes
néphrotiques purs et primitifs
 Drépanocytose homozygote et thalassémie
/drépanocytose
 Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant
ne pouvant être contrôlé par le seul régime
 Déficit immunitaire cellulaire : personnes âgées en
institution, sujet jeunes atteints de maladie dysimmunitaire
(Syndrome de Kawasaki, arthrite juvénile),
Recommandations particulières
 Personnels de santé et tout professionnel exposé ou en
contact régulier et prolongé avec un sujet à risque :
personnels médicaux et paramédicaux, personnels
administratifs, employés, agents, techniciens intervenant dans
les hôpitaux (traditionnel, jour, domicile, moyen et long
séjour, rééducation)
Indications potentielles
 Grossesse (non recommandée en France) si le 2ième ou
le 3ième trimestre survient au cours de la saison grippal
 Patients infectés par le VIH

Voyageurs
La chimioprophylaxie
 Elle trouve son intérêt dans les populations non
vaccinées quelque soit la cause :
 contre-indication vaccinale,
 sujets ne répondant pas aux incitations,
 refus par conviction de la vaccination,
 population jeune non concernée a priori par la
vaccination.
 On peut y ajouter pour les sujets à risque la
période brève séparant l’injection vaccinale et
l’apparition des anticorps en période d’épidémie de
grippe
 En cas d’épidémie due à un sous-type viral
différent dans ceux constituant le vaccin.
 Elle repose sur la prescription d’amantadine
(Mantadix®) dont l’efficacité s’est révélée supérieure
en prophyylaxie qu’en action curative. Le Zanamivir
n’a pas d’AMM en indication prophylactique
actuellement.
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