Prise en charge et accompagnement d`un malade cancéreux à tous
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Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie, traitement symptomatique et modalités de surveillance 1. Introduction 1.1 Le cancer... 1.2 Le cancer en France... 1.3 Etapes évolutives et actions de lutte contre le cancer 2. Prise en charge du patient cancéreux 2.1 Continuité et globalité des soins palliatifs 2.2 Le dépistage du cancer 2.3 Le diagnostic du cancer 2.4 Le traitement du cancer 2.5 L’après traitement 3. Soins de support et traitements symptomatiques 3.1 Soins de support 3.2 Quand le traitement est-il symptomatique ? 3.3 Traitement palliatif 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Hormonothérapie 4. Traitements de la douleur 4.1 Identification des différents types de douleur 4.2 valuation de la douleur 4.3 Echelles de la douleur 4.3.1 Echelle visuelle analogique EVA 4.3.2 Questionnaires sur la douleur 4.3.3 Echelles comportemantales 4.4 Traitement 4.4.1 Paliers OMS 4.4.2 Principes de prescription 4.4.3 Règles d’équivalence 4.4.4 Mophine 4.5 Ré-évaluation 4.6 Douleurs neuropathiques 1 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 5. Soins palliatifs 5.1 Définition 5.2 Moyens 5.3 Les soins palliatifs 5.4 Troubles rencontrés en soins palliatifs 5.4.1 Dyspnée tumorale 5.4.2 Occlusion intestinale sur carcinose 5.5 Sédations 6. Prise en charge psycho-sociale 6.1 Accompagnement psychologique 6.2 Accompagnement social 7. Conclusion En annexe on joint le poly dont le prof s’est inspiré pour réaliser son cours, il est disponible sur www.oncoprof.net si vous désirez. Pour ce cours le prof a pas mal insisté sur le fait que lire le poly est « hyper » intéressant. Pour les autres cours à vous de voir… Nous faisons quelques copié/collé entre ce poly et la ronéo et parfois même rajoutons qq trucs. 2 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie, traitement symptomatique et modalités de surveillance 1. Introduction 1.1 Le cancer... « Tumeur liée à la prolifération à la fois anarchique et indéfinie d’un clone cellulaire conduisant à la destruction du tissu originel, à l’extension locale, régionale et générale de la tumeur et à la mort de l’individu en l’absence de traitement » (définition selon OMS) 1.2 Le cancer en France... 1 français sur 4 sera atteint d’un cancer 200 000 nouveaux cancers par an 1 décès sur 5 est lié au cancer 2ème cause de mortalité (130 000 décès / an) la 1ère cause de décès est représentée par les accidents cardiovasculaires (et les accidents traumatiques chez les jeunes) 1ère cause de décès entre 40 et 60 ans 1.3 Etapes évolutives et actions de lutte contre le cancer On distingue plusieurs phases : - Présomption : l’individu est en bonne santé mais il présente des facteurs de risque : - Mutations génétiques : BRCA1 et BRCA2 pour le cancer du sein et de l’ovaire, HNPCC pour les cancers colorectaux - Externes : par exemple avoir travaillé au contact de l’amiante - Prévention : il faut dépister les lésions pré-cancéreuses. Ainsi, pour le cancer du col de l’utérus il fauté réaliser un frottis cervico-vaginal tous les 3 ans dès la période d'activité sexuelle et jusqu'à 65 ans. - Dépistage : la cancer est occulte (la première mutation cellulaire a eut lieu mais il n’a pas été diagnostiqué) - Pour le cancer du sein on fait réaliser une mammographie tous les 2 ans de manière systématique aux femmes âgées de 50 à 74 ans, avec double lecture si on retrouve des lésions suspectes. - Pour le cancer de la prostate, il faut faire une surveillance biologique par dosage de la PSA. 3 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 - Diagnostic : il se fait lors de l’apparition des premiers symptômes (même si parfois le cancer est déjà très évolué, comme dans le cancer du poumon), c'est-à-dire avec une masse tumorale de 1g soit environ 109 cellules. - Phase curative : elle est suivie d’une phase de palliative et/ou de réadaptation - La rémission est parfois possible. Pour une femme avec un cancer du sein on peut parler de guérison après 7 ans sans aucune rechute, suite à un traitement par chirurgie et radiothérapie. Cependant, il peut rester des lésions induites : séquelles postchirurgicales, radio-induites… - Il peut y avoir des rechutes, plus ou moins nombreuses, suivies ou non de rémissions. - Le décès du à la tumeur survient en moyenne lorsque la masse tumorale est de 1kg soit 1012 cellules. Il faut donc traiter le plus tôt possible. 2. Prise en charge du patient cancéreux 4 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 2.1 Continuité et globalité des soins palliatifs On distingue 2 types de soins : - Soin oncologiques spécifiques tels que la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, l’immunothérapie, les thérapies ciblées… - Soins oncologiques de support : anti-émétiques, corticoïdes, EPO (quand myélopénie). Ils sont très utilisés dans les traitements palliatifs mais on doit les utiliser dans tous les cas dès le début du traitement du cancer. Cependant, en phase palliative terminale il faut savoir les arrêter (malgré la pression familiale ou autre) car elles ne sont pas nécessaires. 2.2 Le dépistage du cancer Pour les cancers asymptomatiques : - sein par une mammographie, - peau par l’examen de la peau (naevus notamment) par un dermatologue, - prostate par le dosage de la PSA Pour les lésions précancéreuses : - col de l’utérus par la pratique régulière et systématique de frottis cervico-vaginal tous les 3 ans dès la période d'activité sexuelle et jusqu'à 65 ans, - colon – rectum : hémocultures tous les 2 ans et colonoscopie 5 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 Pour les prédispositions héréditaires : les mutations chromosomiques : BRCA1 et 2 pour le cancer du sein et de l’ovaire, HNPCC pour les cancers colo-rectaux. Mais quelles sont les conséquences d’un test positif ? En cas de test positif pour une mutation, on évalue le risque de transmission héréditaire, s’il est supérieur à 70% on propose une ovariectomie bilatérale (pour supprimer la sécrétion d’hormones) et une mammectomie totale (pour enlever le site de fixation des hormones). 2.3 Le diagnostic du cancer Il est IMPERATIF de réaliser un diagnostic positif du cancer pour pouvoir affirmer le diagnostic de cancer et effectuer un traitement adéquat. - Méthode de cytologie - Ponction cytologique (aiguille fine) d’une masse - Ponction cytologique d’un liquide (épanchement pleural) - Frottis cervico-vaginal - Prélèvement lors d’une endoscopie (bronchique) - Méthode d’histologie - Biopsie dirigée sous scanner ou sous échographie - Micro biopsie - Biopsie chirurgicale (avec ou sans exérèse complète) Les investigations para cliniques supplémentaires sont ciblées en fonction du type et du site tumoral. Le cancer du sein métastase beaucoup, il faut donc rechercher des lésions cérébrales, hépatiques, pulmonaires, osseuses… (qui sont en fait les principaux sites de métastases pour tout les cancers). Effectuer un diagnostic positif a 3 objectifs : - Confirmer le diagnostic de manière formelle - Réaliser le bilan d’extension de la maladie (TNM) : bilan local, loco-régional et à distance - Bilan pré-thérapeutique : le bilan pré-opératoire consiste notamment en : une EFR et une étude du fonctionnement rénal. 2.4 Le traitement du cancer Le choix du traitement est un choix « multi-disciplinaire » afin de trouver le meilleur traitement. Les objectifs du protocole thérapeutique sont : - La qualité des soins en priorité : donner ce qu’il y a de mieux (malgré le coût) - Faire le choix entre un traitement curatif et un traitement palliatif - Faire la balance entre l’efficacité et la toxicité (aiguë et tardive) du traitement - Avoir un « Qualité de vie » la meilleure possible Le cancer a plusieurs types de traitements possibles : - Chirurgie - Radiothérapie - Traitements « médicaux » : hormonothérapie, immunothérapie, thérapies ciblées… 6 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 Il faut apporter des soins de support au malade : - Pour traiter les conséquences du cancer o Douleur : prise en charge antalgique et de la cause étiologique o Dénutrition : faire appel à une nutritionniste qui fixe des règles, des buts à atteindre… o Anxiété – dépression : cela influence sur la combativité du malade o Désocialisation : le patient à la fin de son traitement sera à reinsérer petit à petit dans la société Il faut donc traiter le patient dans sa globalié - Traiter en fonction de la toxicité des traitements o vomissements : traitement par des anti-émétiques, o anémie : traitement par EPO ou transfusion, o infections o allergie : elles sont augmentées ou ressurgissent lors des chimiothérapies (notamment à cause du toxane) o dénutrition : il ne faut pas hésiter à effectuer une nutrition parentérale ou nasogastrique dans les cancers ORL (car irradiation de l’œsophage avec impossibilité d’avaler) o séquelles Il faut également apporter des soins de support à la famille 2.5 L’après traitement Il faut réaliser une réinsertion sociale, familiale, professionnelle, grâce à : - Aides spécifiques à domicile - Soutien psychologique - Prêts bancaires - assurances Il faut réaliser une surveillance post-thérapeutique : - Prévention (arrêt des « toxiques » tels que le tabac) - Recherche de récidive et de 2nd cancer (notamment pour les cancer malpighien : ORL, œsophage) 3. Soins de support et traitements symptomatiques 3.1 Soins de support Les soins de support sont des traitements complémentaires permettant : - de limiter la toxicité des traitements curatifs par exemple avec des anti-émétiques, des antalgiques, des anticomitiaux, des anticoagulants (car risque de pathologies thrombotiques)... - de traiter les séquelles thérapeutiques telles que o l’asialie (absence de salive, due ici à la destruction des glandes salivaires par la radiothérapie, et pouvant mener à un dénutrition) o Les anémies et destruction des polynucléaires par de l’EPO (due à une dysplasie de la moelle), o Les atteintes cardiaques - d’assurer des soins palliatifs Il faut également mettre en place une prise en charge psycho-sociale et familiale 7 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 3.2 Quand le traitement est-il symptomatique ? - Dans les maladies cancéreuses métastatiques, en règle générale, sauf quelques exceptions : o tumeurs germinales (testis), qui peut donner des métastases cérébrales uniques tés bien traitées par chimiothérapie et non symptomatiques ensuite o LMNH (Lymphome Malin Non Hodgkinien), MDH (Maladie De Hodgkin), même s’il y a un envahissement médullaire. - Dans certaines maladies en rechute loco-régionale, dont : o carcinome, dont les carcinomes malpighiens (VADS), o sarcome, o glioblastome (qui appartiennent aux tumeurs les plus agressives) - Dans certaines maladie non curables en raison de contre-indications thérapeutiques liées aux patients : (le patient est trop fragile, le traiter diminuerai ses chances de survie) o patients âgés, o comorbidités (par ex : nombreux pontages et infarctus antérieurs), - Quand il y a un refus de traitement lourd par le patient (rare) Dans tous les cas le but n°1 est de privilégier le confort du patient 3.3 Traitement palliatif 3.3.1 Chirurgie La chirurgie palliative doit être la moins délabrante possible, mais parfois elle est très complexe. Elle peut avoir différents objectifs : - Améliorer la survie globale ou la survie sans récidive o Métastase unique encéphalique d’1 carcinome mammaire…faut-il opérer ? alors que le cancer du sein métastase beaucoup et dans de nombreux organses, o Métastases hépatiques de cancers coliques : enlever une métastase hépatique proche du hile, avant de créer une choléstase et d’envahir le duodénum. il donne des métastases isolées uniques qui ne repoussent pas si on les enlève : il faut se battre pour les enlever, - Améliorer la qualité de vie (douleurs, compression, hémostase…) o mastectomie de « propreté » quand le cancer du sein est trop volumineux, o laminectomie sur compression médullaire afin de libérer le canal médullaire, o cimentoplastie : injection de ciment dans l’os afin qu’il n’y ait pas de fracture ultérieure et de diminuer la douleur. Elle peut être suivie ou remplacée par la radiothérapie qui permet de stériliser l’os et de diminuer les ostéoclastes. 8 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 Cimentoplastie de hanche coupe coronale et transversale 3.3.2 Radiothérapie La radiothérapie palliative peut-être sophistiquée : - Radiothérapie conformationnelle - voire même IMRT (Radiothérapie par Modulation d’Intensité) : permet d’avoir des précisions anatomiques supplémentaires pour irradier un organe (et que lui, donc en épousant ses formes), en modifiant l'énergie du faisceau incident ou la durée de l'irradiation. - Radiothérapie pluri-fractionnée (plusieurs séances rapprochées) o Pour les métastases uniques, qui sont atteintes par stéréotaxie (grâce à la connaissance de la position 3D de la tumeur) o En cas d’évolution lente de la maladie, qui permet d’éviter un risque ultérieur de compression, de fracture… o Lors d’une ré-irradiation à visée symptomatique (pour diminuer la cytotoxicité, il faut veiller à re-irradier le même volume) 9 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 - Radiothérapie hypofractionnée, simple (doses moins fortes et espacées): o Permet d’« optimiser » le rapport coût/bénéfice de la radiothérapie (diminution des risques, pour un patient déjà faible) o Pas de contention ou peu (contention = mise en place de techniques pour que la position du malade soit la même entre 2 irradiations : supports généraux adaptables, masques thermoformés, cadres stéréotaxiques), o Diminution du nombre de séances o Meilleur confort du patient, car permet: De réaliser une antalgique osseuse, de traiter les syndromes tumoraux, c'est-à-dire la compression médullaire, le syndrome cave supérieur, les adénopathies compressives, Pancoast-Tobias… 3.3.3 Chimiothérapie Elle peut être agressive parfois. Exemple du myélome multiple (hémopathie maligne) La chimiothérapie est très agressive vis à vis des cellules sanguines, ce qui est utilisé ici pour le traitement. - Traitement standard = double chimiothérapie à haute dose (avec auto-greffe de cellules souches périphériques, prélevées avant irradiation donc destruction) - Traitement chez patients jeunes…reste néanmoins « palliatif » mais amélioration de la survie globale La chimiothérapie palliative est symptomatique mais peut être très efficace - Il faut choisir l’option (c'est-à-dire la chimiothérapie) la plus efficace - Elle permet de limiter l’hospitalisation (Hôpital de Jour HJ, ambulatoire, Hospitalisation à Domicile HAD…) - Elle permet de limiter les toxicités (diminution de doses si besoin, allongement des intervalles entre les cures…) - Elle permet de limiter le coût - Elle peut améliorer : Survie Globale et Survie Sans Récidive (sein, colon) 3.3.4 Hormonothérapie Elle peut également améliorer la survie et la survie sans récidive, y compris en situation métastatique. Elle joue sur le fait que les cancers du sein et de la prostate sont hormonodépendant - Carcinome mammaire, traitement du cancer initial et/ou des métastases: o anti-aromatases (inhibition de la conversion des androgènes en oestrogènes) pour les femmes ménopausées (Arimidex®), o tamoxifène (anti-oestrogénique qui bloque les récepteurs aux oestrogènes) pour les femmes ménopausées ou non - Cancers de prostate : l’hormonothérapie (création d’une castration chimique) est le traitement du patient ayant une espérance de vie inférieure à 10ans. Elle peut améliorer la qualité de vie (antalgie, …) 10 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 4. Traitements de la douleur 4.1 Identification des différents types de douleur - Douleurs par excès de nociception (réceptibilité augmentée aux stimulations nociceptives) en général liées à l'extension de la tumeur à des structures proches, ayant le plus souvent une topographie assez précise, permanente avec des accès hyperdouloureux, - La douleur est de type mécanique ou inflammatoire - Le système nerveux est normal - La douleur est morphino-sensible - Douleurs neurogène (ou de « désafférentation ») (pas d’inhibition du phénomène douloureux) situées le long d'un trajet nerveux, par atteinte des troncs nerveux périphériques. Elle est retrouvée dans la maladie de Trousseau (névralgie faciale essentielle) - Douleur à type de brûlures, décharges, fourmillements (la chimiothérapie par Taxane® crée des fourmillements) - Le système nerveux (périphérique et central) est altéré - La douleur est morphino –résistante (il faut associer des co-analgésiques) - Douleurs psychogènes, ne semblant pas systématisées, mais dans un contexte d'angoisse majeur. Elles varient en fonction des individus. Elle comprend des fibro-myalgies plus/moins des douleurs mécaniques et inflammatoires. En cancérologie, les douleurs sont souvent mixtes (neurogène et par excès de nociception) Il faut privilégier la monothérapie en 1ère intention, même si les associations sont souvent nécessaires (association de co-analgésiques, d’anti-dépresseurs…). La prise en charge doit être globale : - Psycho-affective (dépression, anxiété) - Socio-professionnelle - Maintien de l’autonomie (handicap) 11 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 4.2 Evaluation de la douleur Le médecin évalue la douleur : - A l’interrogatoire (mots utilisés pour décrire la douleur, facteurs favorisant, les facteurs aggravant, localisation, intensité) - Par l’examen clinique (examen des muqueuses, mobilisation douce des membres, palpation appuyée des zones douloureuses (douleurs provoquées), touchers pelviens dans les douleurs sciatiques, etc..) 4.3 Echelles de la douleur Plusieurs types de « mesure objective » de la douleur ont été proposés. 4.3.1 Echelle visuelle analogique EVA Elle cote de 1 : pas de douleur à 10 : douleur insupportable et nécessite une bonne coopération du malade 4.3.2 Questionnaires sur la douleur - Mc Gill Pain Questionnaire, - QDSA : Questionnaire de Saint-Antoine - Pour les douleurs neuropathiques : échelle DN4 (cf page suivante+1) Ils demandent aussi une bonne coopération du malade, mais permettant une étude plurifactorielle. 4.3.3 Echelles comportemantales L’observation du sujet permet d'évaluer l'intensité de la douleur, notamment pour - l'enfant (échelle DEGR : douleur enfant de l'Institut Gustave Roussy) - la personne âgée ou non communicante (échelle Doloplus), (cf page suivante) 12 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 13 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 14 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 4.4 Traitement 4.4.1 Paliers OMS - Niveau I de l’OMS : antalgiques non opioïdes. Ce sont des antalgiques périphériques ayant une action sur les voies de l’inflammation et sur la douleur périphérique o Paracétamol o AINS - Niveau II de l’OMS : opioïdes faibles. Ce sont des antalgiques centraux : o Faibles : Codéine Dextropropoxyphène o Moyens : Tramadol (mais il crée des nausées et troubles vasomoteurs) Associations : codéine + paracétamol Associations : dextropropoxyphène + paracétamol Associations : tramadol + paracétamol - Niveau III de l’OMS = opioïdes forts o Morphine o Autres (dérivés de la morphine) Échec OU d’emblée si intensité forte Palier 3 : opioïdes forts +/- co-analgésiques Échec Palier 2 : opioïdes faibles +/- co-analgésiques Palier 1 : non opioïdes +/- co-analgésiques Début traitement Organisation Mondiale de la Santé 1997 On débute le traitement au pallier 1 puis passage de l’un à l’autre lors de l’échec du traitement précédent. Si l’EVA est élevée on peut d’emblée débuter au pallier 2 ou 3. 15 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT 4.4.2 Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 Principes de prescription - Ordonnance sécurisée : prescrire en toute lettre et respecter la règle des 28 jours Privilégier la voie orale Respecter les 3 niveaux OMS Anticiper l’horaire de la prise (celui où le patient souffre le plus : au coucher, lors de sa toilette… afin de créer une couverture du seuil de douleur) et prendre le traitement à horaires fixes - Prévenir les effets secondaires - Ré-évaluer régulièrement le traitement - Donner des co-antalgiques si nécessaire 4.4.3 Règles d’équivalence Morphine per os = 10 x Niveau OMS 1 1/2 x Oxycodone 1/100 x Fentanyl 1/2 x voie SC 1/3 x voie IV 4.4.4 Mophine Il n’y a pas d’effet plafond de la morphine : quand on augmente la dose, on augmente l’effet. - Per os = Sulfate de Morphine o LI (Libération Immédiate) : Actiskénan, Sevrédol (à prendre quand accès douloureux, jusqu’à 10 par jours, mais à surveiller en raison des effets toxiques) o LP (Libération Prolongée): Skénan, Moscontin (action en 1 à 2 h mais durable dans le temps) o Solution buvable : Oramorph, Morphine Aguettant - IV / SC = Chlorhydrate de Morphine : Ampoule de 10 à 500 mg - Patch = Fentanyl : patch de 12 à 100 μg/h avec action sur 72h A poser à distance des zones fébriles ou récemment opérées car dans ces zones les phénomènes vasomoteurs sont augmentés et l’effet du patch dure donc moins longtemps. - Bâtonnet transdermique : 200 à 1600 μg - Effets secondaires : o Très fréquents : constipation et nausées (donc donner laxatifs et anti-émétiques) o Fréquents : somnolence, hallucinations, rétention urinaire, dépression respiratoire (coma du à dépression respiratoire sous morphine se manifeste par un myosis) o Occasionnels : sécheresse buccale, sueurs, myoclonies, prurit. - Antidote disponible si surdosage : Narcan = IVD (ml par ml) jusqu’à avoir une fréquence respiratoire supérieure à 10/min. o C’est un antagoniste morphinique pur o En cas de surdose, il faut faire une levée d’antalgie brutale qui conduit à une augmentation de la fréquence respiratoire 16 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 4.5 Ré-évaluation Elle doit être régulière pour une pleine efficacité des traitements Elle doit se faire en suivant l’EVA Il faut réaliser une titration, c'est-à-dire doser ce que le patient à reçu comme dose totale de morphine. Rotation des opioïdes Dans la grande majorité des cas, le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement plus de 85% des malades. Cependant, environ 15% des malades vont continuer à souffrir après le premier traitement antalgique opioïde. Bases physiologiques de la rotation des opioïdes - la théorie des récepteurs : il existe des sous types de récepteurs µ, pour lesquels les différents morphiniques utilisés n'auraient pas la même affinité. Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise en repos de certains sous-types et l'activation d'autres. - la théorie des métabolites : certains métabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6morphine) pourraient être déplacés des récepteurs µ par des métabolites inactifs (glucuronyl-3-morphine) et réduire l'activité globale antalgique. Il y a deux façons d'envisager la rotation des opioïdes : - soit en changeant de produit : on dispose, en gros, de trois possibilités : morphine orale, hydromorphone, fentanyl, avec des tableaux d'équivalence iso-algique à utiliser avec prudence pour éviter un sous-dosage et surtout un surdosage. - soit en changeant de voie d'administration : on dispose de la voie orale, transdermique, souscutanée et intra-veineuse (sous forme de pompe à débit continue, avec ou sans bolus). 4.6 Douleurs neuropathiques « douleur transfixiante en accès aiguë, sur fond chronique » Pour le cancer la douleur est souvent mixte (neurogène et par excès de nociception) Ce type de douleur peuvent être réfractaires aux analgésiques usuels « Co-analgésiques » utilisés comme adjuvants pour prévenir les crises hyperdouloureuses, en plus du traitement par morphine. - Pour les douleurs de type brûlures utilisation d’antidépresseurs : Laroxyl, Anafranil - Pour les douleurs de type décharges électriques utilisation d’anti-épileptiques : Neurontin, Rivotril, Tégrétol 17 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 5. Soins palliatifs 5.1 Définition Le but des soins palliatifs est double : - Soulager la douleur - Améliorer la qualité de vie 5.2 Moyens - Services hospitaliers habilités Unités de soins palliatifs Equipes mobiles de soins palliatifs Réseau de maintien à domicile Services HAD 5.3 Les soins palliatifs Ils concernent 2/3 des cancers Dans environ 60% des cas, nous n'allons pas pouvoir guérir le malade de sa maladie cancéreuse. Mais le soignant, qu'il soit médecin, infirmier ou autre paramédical, va suivre le patient qui lui a fait confiance si possible jusqu'au bout. Ils visent à prolonger la vie et à préparer la mort. En fait, assez vite, bien avant que la situation soit dramatique et aboutisse à un stade dit 'terminal', le thérapeute sait que son traitement ne permettra pas la guérison, mais permettra de prolonger la vie de son malade, améliorer la qualité de vie et préparer une mort qui soit digne de la nature humaine. Ainsi, des périodes de rémission de plusieurs années sont parfois envisageables. Cela implique une préparation psychologique personnelle importante : il est plus facile de soigner quand on sait qu'on va guérir que quand on sait qu'on ne va pas guérir la personne en face de soi. Ils sont réalisés en coordination avec la famille. Les malades, par ailleurs, dans un grand nombre de cas, souhaitent retourner chez eux pour leur fin de vie. D'où la création fréquente d'unités de soins à domicile, d'unités mobiles, de soins continus à titre externe selon des formules originales d'un endroit à l'autre : c 'est le médecin traitant, c'est l'équipe infirmière de soins à domicile (HAD, SIAD) qui assureront les soins terminaux. Equipes soignantes et « Burn-out » (expression habituelle de dépression des soignants) La répétition des morts dans le service, la survenue de morts chez des jeunes personnes, les situations familiales dramatiques parfois rencontrées, la tension ou les reproches des familles sont autant de stress pour les soignants qui n'ont pas toujours la possibilité d'exprimer leur désarroi. L'intériorisation permanente de ces traumatismes, la pudeur à les exprimer, l'absence de structure de rite et de dialogue ou simplement l'importance des deuils successifs finissent par épuiser les ressources psychologiques des soignants. Il survient plus souvent lorsque les malades ont fait des séjours prolongés ou répétés dans le service, avec notamment des périodes d'espoir thérapeutique. Il peut survenir aussi chez le 18 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 médecin confronté à des situations difficiles et qui ne prend pas assez de distance vis à vis des soins à ses malades. L'existence d'une unité de concertation pluridisciplinaire où chaque médecin partage son expérience ou mieux l'acceptation par le médecin de participer à des groupes de parole permettent à l'équipe de mieux découvrir ces situations de burn-out des médecins, souvent dissimulés sous des propos plus ou moins agressifs vis à vis du personnel soignant. La réalisation de groupes de parole, en dehors du staff ou de la transmission est un moyen de lutter contre le syndrome du burn-out. 5.4 Troubles rencontrés en soins palliatifs 5.4.1 Dyspnée tumorale - La dyspnée est une sensation pénible et angoissante d'étouffer « soif d’air ». Elle est difficilement quantifiable, mais c'est un facteur de mauvais pronostic. - Elle s’accompagne de symptômes respiratoires (toux, encombrement) - Elle est majoirée par l’anxiété+++ et l’agitation - Les signes de gravité sont la cyanose, le tirage, la sueur (hypercapnie), l’altération de la conscience. - Le traitement est symptomatique +/- étiologique o Traitement étiologique : désobstruction tumorale pour les obstructions tumorales antibiothérapie adaptée au germe pour les pneumopathies infectieuses ponction des épanchements (sauf en période toute terminale) transfusions pour les anémies o Traitements symptomatiques. morphine : diminution de la sensibilité des récepteurs, ralentissement du rythme respiratoire, diminution de la fatigue musculaire, ralentissement cardiaque. Une surveillance précise de la fonction respiratoire est nécessaire (pour éviter le surdosage) - Il se pose la question de la réanimation du patient. 5.4.2 Occlusion intestinale sur carcinose - Elle correspond à un arrêt du transit - Elle montre une reprise évolutive tumorale abdominale (ovaire, colon, pancréas, estomac, sein). Par exemple, une reprise du cancer de l’ovaire entraîne une dissémination de cellules cancéreuses dans la cavité péritonéale et peut conduire à l’occlusion intestinale. - Traitement o patient à jeun, o antisécrétoires (scopolamine), o corticoïdes IV pour diminuer l’inflammation globale, o antalgiques, o Haldol si nausées. 19 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 5.5 Sédations La sédation est réservée aux détresses de fin de vie « Diminution artificielle de la vigilance afin de diminuer la perception d’une sensation vécue comme insupportable après échec de tous les autres moyens disponibles et adaptés » Le but est de mettre le patient dans un état plus proche de la somnolence que du coma La sédation ne réalise pas une analgésie, mais plutôt une anxiolyse (voire une euthanasie). Indications : - Situations aiguës vitales immédiates - Symptômes physiques réfractaires, insupportables - Situations complexes = décision pluridisciplinaire Traitement : Hypnovel = 1mg/ 3min IV jusqu’à sédation Puis débit horaire = 25% de la sédation + bolus 10% 6. Prise en charge psycho-sociale 6.1 Accompagnement psychologique L’accompagnement psychologique concerne à la fois le patient et son entourage. Personne ne peut remplacer le médecin « référent » (ne pas se dérober face à une situation difficile) Penser à faire appel aux psychiatres, psychologues, associations de patients…en fonction (toujours !) du souhait du patient Respecter les croyances religieuses, coutumes,.. Respecter au maximum le choix du patient de rester à domicile ou au contraire de ne pas médicaliser son habitat (ne pas imposer contre sa volonté ou celle de sa famille un Retour A Domicile) Respecter le choix du patient vis-à-vis de sa maladie - arrêt des thérapeutiques ou au contraire poursuite en fonction de son souhait - respect de la déontologie et de l’éthique +++ - Nécessite une information claire pour que son choix soit éclairé au mieux… 6.2 Accompagnement social Prise en considération de la famille, de l’entourage du patient +++. Leur faire une information éclairée AVEC accord du patient (notion de personne de confiance : personne dans l’entourage à qui l’on peut parler ou non de la maladie) Aides financières à discuter avec services sociaux si besoin (aide à domicile quand HAD, perte de salaire, arrêt de travail du conjoint surtout quand HAD…) Anticiper au mieux les impératifs de traitement pour respecter au mieux la qualité de vie (vacances prévues de longue date, période de fêtes…) 20 Cancérologie D1 Dr Victor PASSERAT Louise GENESTIER & Emilie SAHUGUET 05/02/08 7. Conclusion La prise en charge est pluridisciplinaire Il faut respecter le patient - Le laisser « Vivre sa mort » - Respecter les rites culturels - Soulager les douleurs +++ - Prolonger le contact familial 21
