palliative pain and symptom management consultation services
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SERVICE DE CONSULTATION DE GESTION DE LA DOULEUR ET DES SYMPTÔMES EN SOINS PALLIATIFS LIGNES DIRECTRICES CONCERNANT LES OPIACÉS TABLEAU D’ÉQUIVALENCE DES OPIACÉS Rappel: La Morphine (orale) sert toujours de médicament de référence. Ces conversions sont des lignes directrices, mais les patients ont besoin d’une évaluation continue et les ajustements posologiques doivent être faits en conséquence. MÉDICAMENTS Morphine Hydromorphone Oxycodone Codéine **Fentanyl transdermique Voir l’exemple C 25 mcg/ h Tramadol/Tramadol-acetaminophen ** Pas recommandé pour la douleur non contrôlée.NB: DOSE p.o. (mg) 20 4 10 200 Morphine 100 mg/ 24 h L’équivalence pas connue DOSE s.c. (mg) 10 2 N/A 100 Morphine 50 mg/ 24 h N/A La Mépéridine (Demerol) n’est pas recommandée pour la douleur cancéreuse chronique, surtout parce que la normépéridine, son métabolite, provoque des convulsions. (300 mg po de Mépéridine = 20 mg po de Morphine & 75 mg iv/im de Mépéridine = 10 mg sc de Morphine) EXEMPLES DE CALCULS POUR LA CONVERSION D’UN OPIACÉ À L’AUTRE La dose sous-cutanée est généralement ½ de la dose orale. Quand on fait la conversion d’un opiacé à un autre, on peut souvent réduire de 33% la dose équivalente calculée. Cela se justifie par le phénomène de la tolérance croisée incomplète. Quand on change les opiacés à cause de la toxicité («rotation des opiacés»), la dose équivalente calculée peut être encore plus réduite, jusqu’à 75%. On traite les percées de douleur à l’aide d’une dose «au besoin» (prn). Les patients ayant une douleur constante devraient recevoir à la fois un analgésique régulier et un analgésique prn. La dose prn est calculée comme représentant approximativement 10 % de la dose prévue pour 24 heures, et elle est offerte q2h. EXEMPLE A : Conversion entre la Codéine p.o. et la Morphine p.o. Dose actuelle du patient : Codéine 80 mg p.o. q4h Étape (1) D’après le tableau ci-dessus : Codéine 200 mg p.o. = Morphine 20 mg p.o. Donc : Codéine 80 mg p.o. q4h = Morphine 8 mg p.o. q4h Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduisez cette dose de 33% Donc : la dose initiale serait Morphine 5 mg p.o. q4h La dose prn serait Morphine (5 mg X 6) /10 = 3 mg p.o. q2h Comme les comprimés de Morphine sont de 5 mg, 2.5 mg ( ½ comprimé) peut être utilisée EXEMPLE B: Conversion entre la Morphine p.o. et l’ Hydromorphone s.c. Dose actuelle du patient : Morphine 60 mg p.o. q4h Étape (1) D’après le tableau ci-dessus : Morphine 20 mg p.o = Hydromorphone 2 mg s.c. Donc: Morphine 60 mg p.o. q4h = Hydromorphone 6 mg s.c. q4h Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduisez cette dose de 33% Donc: la dose initiale serait Hydromorphone 4 mg s.c. q4h La dose prn dose serait Hydromorphone (4 mg X 6) /10 = 2 mg s.c. q2h EXEMPLE C: Conversion entre la Morphine et le Fentanyl transdermique * Le Fentanyl est un système d’administration systématique dosé en microgrammes par heure. La conversion entre les doses équianalgésiques est moins documentée, mais elle est généralement fondée sur la posologie de la Morphine orale. Avec la formule qui suit, il est facile de faire la conversion entre la Morphine et le Fentanyl transdermique. 1. Conversion entre la Morphine et le Fentanyl transdermique DIVISEZ la dose de Morphine p.o. prévue pour 24 h par 4 pour obtenir la dose équivalente de Fentanyl en mcg par heure. 2. Conversion entre le Fentanyl transdermique et la Morphine MULTIPLIEZ la dose de Fentanyl en mcg/h par 4 pour obtenir la dose équivalente de Morphine p.o. prévue pour 24 heures. Dose actuelle du patient: Morphine 50 mg p.o. q4h Étape (1) Morphine 50 mg p.o. q4h = Morphine 300 mg p.o. q24h Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduisez cette dose de 33% Donc : Morphine 300 mg – 100 mg = 200 mg p.o. q24h Étape (3) Morphine 200 mg p.o. q24h = 200/ 4 = Fentanyl 50 mcg par heure Donc : la dose initiale serait Fentanyl transdermique = 50 mcg par heure La Morphine sert généralement d’analgésique prn pour les percées de douleur. Dans cette exemple, la dose prn est Morphine 200 x 10% = 20 mg p.o.q2h prn *Hawa L.(1998). European Journal of Palliative Care : 5 (3). p. 77. Lignes directrices pour la conversion de la voie d’administration orale à la voie d’administration transdermique et réciproquement De l’administration orale avec libération prolongée de 12 heures à l’administration transdermique: Appliquez le timbre et administrez la dernière dose p.o. De l’administration transdermique à l’administration orale avec libération prolongée de 12 heures: Retirez le timbre et administrez la première dose p.o. au bout de 8 heures De l’administration orale avec libération immédiate à l’administration transdermique: Appliquez le timbre et continuez à administrer p.o. pendant les 3 prochaines doses De l’administration transdermique à l’administration avec libération immédiate Retirez le timbre et administrez p.o. après 12 heures De l’administration continue s.c. à l’administration transdermique : Appliquez le timbre et continuez en même temps la perfusion pendant 12 heures De l’administration transdermique à la perfusion s.c. continue: Retirez le timbre et commencez la perfusion après 12 heures. Note: Les lignes directrices sont très générales; il faut donc assurer une bonne évaluation de la douleur et l’utilisation appropriée de doses prn pendant la conversion. Revisé: October 2010 H:\2 Pippa\Opioid\Guidelines for Opioids FR.doc
