palliative pain and symptom management consultation services

SERVICE DE CONSULTATION
DE GESTION DE LA DOULEUR ET DES SYMPTÔMES EN SOINS PALLIATIFS
LIGNES DIRECTRICES CONCERNANT LES OPIACÉS
TABLEAU D’ÉQUIVALENCE DES OPIACÉS
Rappel: La Morphine (orale) sert toujours de médicament de référence.
Ces conversions sont des lignes directrices, mais les patients ont besoin d’une évaluation continue
et les ajustements posologiques doivent être faits en conséquence.
MÉDICAMENTS DOSE p.o. (mg) DOSE s.c. (mg)
Morphine 20 10
Hydromorphone 4 2
Oxycodone 10 N/A
Codéine 200 100
**Fentanyl transdermique Voir l’exemple C
25 mcg/ h Morphine 90 mg/ 24 h Morphine 45 mg/ 24 h
** Pas recommandé pour la douleur non contrôlée.
NB: La Mépéridine (Demerol) n’est pas recommandée pour la douleur cancéreuse chronique, surtout parce que la normépéridine, son métabolite,
provoque des convulsions. (300 mg po de Mépéridine = 20 mg po de Morphine & 75 mg iv/im de Mépéridine = 10 mg sc de Morphine)
EXEMPLES DE CALCULS POUR LA CONVERSION D’UN OPIACÉ À L’AUTRE
• La dose sous-cutanée est généralement ½ de la dose orale.
• Quand on fait la conversion d’un opiacé à un autre, on peut souvent réduire de 33% la dose équivalente calculée.
Cela se justifie par le phénomène de la tolérance croisée incomplète. Quand on change les opiacés à cause de
la toxicité («rotation des opiacés»), la dose équivalente calculée peut être encore plus réduite, jusqu’à 75%.
• On traite les percées de douleur à l’aide d’une dose «au besoin» (prn). Les patients ayant une douleur constante
devraient recevoir à la fois un analgésique régulier et un analgésique prn. La dose prn est calculée comme
représentant approximativement 10 % de la dose prévue pour 24 heures, et elle est offerte q2h.
EXEMPLE A : Conversion entre la Codéine p.o. et la Morphine p.o.
Dose actuelle du patient : Codéine 80 mg p.o. q4h
Étape (1) D’après le tableau ci-dessus :
Codéine 200 mg p.o. = Morphine 20 mg p.o.
Donc :
Codéine 80 mg p.o. q4h = Morphine 8 mg p.o. q4h
Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduisez cette dose de 33%
Donc : la dose initiale serait Morphine 5 mg p.o. q4h
La dose prn serait Morphine (5 mg X 6) /10 = 3 mg p.o. q2h
¾ Comme les comprimés de Morphine sont de 5 mg, 2.5 mg ( ½ comprimé) peut être utilisée
EXEMPLE B: Conversion entre la Morphine p.o. et l’ Hydromorphone s.c.
Dose actuelle du patient : Morphine 60 mg p.o. q4h
Étape (1) D’après le tableau ci-dessus :
Morphine 20 mg p.o = Hydromorphone 2 mg s.c.
Donc:
Morphine 60 mg p.o. q4h = Hydromorphone 6 mg s.c. q4h
Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduisez cette dose de 33%
Donc: la dose initiale serait Hydromorphone 4 mg s.c. q4h
La dose prn dose serait Hydromorphone (4 mg X 6) /10 = 2 mg s.c. q2h

EXEMPLE C: Conversion entre la Morphine et le Fentanyl transdermique *
Le Fentanyl est un système d’administration systématique dosé en microgrammes par heure. La conversion entre
les doses équianalgésiques est moins documentée, mais elle est généralement fondée sur la posologie de la
Morphine orale. Avec la formule qui suit, il est facile de faire la conversion entre la Morphine et le Fentanyl
transdermique.
1. Conversion entre la Morphine et le Fentanyl transdermique
DIVISEZ la dose de Morphine p.o. prévue pour 24 h par 3.6 pour obtenir la dose équivalente de Fentanyl en
mcg par heure.
2. Conversion entre le Fentanyl transdermique et la Morphine
MULTIPLIEZ la dose de Fentanyl en mcg/h par 3.6 pour obtenir la dose équivalente de Morphine p.o. prévue
pour 24 heures.
Dose actuelle du patient: Morphine 50 mg p.o. q4h
Étape (1) Morphine 50 mg p.o. q4h = Morphine 300 mg p.o. q24h
Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduisez cette dose de 33%
Donc : Morphine 300 mg – 100 mg = 200 mg p.o. q24h
Étape (3) Morphine 200 mg p.o. q24h = 200/ 3.6 = Fentanyl 55 mcg par heure
Donc : la dose initiale serait Fentanyl transdermique = 50 mcg par heure
La Morphine sert généralement d’analgésique prn pour les percées de douleur.
Dans cette exemple, la dose prn est Morphine 200/ 10 = 20 mg p.o.q2h prn
*Hawa L.(1998). European Journal of Palliative Care : 5 (3). p. 77.
Lignes directrices pour la conversion
de la voie d’administration orale à la voie d’administration transdermique et réciproquement
• De l’administration orale avec libération prolongée de 12 heures à l’administration transdermique:
¾ Appliquez le timbre et administrez la dernière dose p.o.
• De l’administration transdermique à l’administration orale avec libération prolongée de 12 heures:
¾ Retirez le timbre et administrez la première dose p.o. au bout de 8 heures
• De l’administration orale avec libération immédiate à l’administration transdermique:
¾ Appliquez le timbre et continuez à administrer p.o. pendant les 3 prochaines doses
• De l’administration transdermique à l’administration avec libération immédiate
¾ Retirez le timbre et administrez p.o. après 12 heures
• De l’administration continue s.c. à l’administration transdermique :
¾ Appliquez le timbre et continuez en même temps la perfusion pendant 12 heures
• De l’administration transdermique à la perfusion s.c. continue:
¾ Retirez le timbre et commencez la perfusion après 12 heures.
Note: Les lignes directrices sont très générales; il faut donc assurer une bonne évaluation de la douleur et l’utilisation
appropriée de doses prn pendant la conversion.
Revisé: October 2006 H:\2 Pippa\Opioid\Guidelines for Opioids FR.doc