PSYCHIATRIE

ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE
LE CANCER DU SEIN
Cancer le plus fréquent chez la femme.
Incidence : 25 000 nouveaux cas par an en France.
L'incidence augmente en parallèle avec le recul de la mortalité.
I - FACTEURS DE RISQUES
Touche essentiellement les femmes ménopausées.
1) FACTEURS GENERAUX
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a) Facteurs personnels
Âge
Antécédents familiaux, surtout de cancer bilatéral chez la femme préménopausée
Antécédents de cancer du sein, de l'ovaire ou de l'endomètre dans la famille proche
Maladie fibrokystique du sein
Hyperplasie et atypie
Irradiations thoraciques à répétition
Âge de la première grossesse à terme > 30 ans
Premières règles précoces < 13 ans
Ménopause tardive > 50 ans
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b) Autres facteurs
Tabac
Alcool, surtout dans l'adolescence
Consommation de graisses
Obésité
c) Facteurs protégeants
 Allaitement
 Activité physique dans la jeunesse
2) FACTEURS GENETIQUES
5% des cancers du sein.
Au moins 3 gènes impliqués :
 BRCA 1
 BRCA 2
 p 53
Prédisposition génétique : risque cumulé de 85% de développer un cancer du sein au cours de la vie.
Mutation du gène p 53 associé au syndrome de Li-Fraumeni.
Dépistage des femmes ayant une prédisposition génétique.
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II - LES METHODES DIAGNOSTIQUES
L'examen clinique est déterminant.
Dans 80% des cas, c'est la femme elle-même qui découvre fortuitement une tumeur mammaire.
Autopalpation des seins.
A - EXAMEN CLINIQUE
On observe la poitrine dénudée : forme, coloration, aspect en position normale.
Même observation bras levés.
Manœuvre de Tillaux : on contrarie le soulèvement du bras.
Palpation du sein.
Palpation des ganglions du creux sus-claviculaire : recherche d'adénopathies.
Aspect en peau d'orange de la peau.
Le tout est noté sur un schéma.
On retrouve :
 Une masse palpable
 Un épaississement de la peau : peau d’orange
 Une douleur
 Une masse ou une douleur au niveau du creux axillaire
 Un écoulement mamelonnaire
 Une rétraction du mamelon
 Un œdème ou un érythème cutané
Le cancer du sein dissémine essentiellement vers les ganglions lymphatiques :
 Sus-claviculaires
 Sous-claviculaires
 Axillaires distaux supérieurs
 Axillaires centraux moyens
 Axillaires proximaux inférieurs
 Médiastinaux
 Mammaires internes
 Interpectoraux de Rotter
B - LOCALISATION DES METASTASES
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Ganglions lymphatiques
Cerveau
Poumons
Peau
Foie
Os
Reins
Manifestations cliniques des métastases :
 Douleurs, notamment au niveau des os
 Toux ou épanchement au niveau du poumon
C - CLASSIFICATION TNM
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Tx : aucune information sur une tumeur
T0 : pas de tumeur primitive
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur de moins de 2 cm
T2 : de 2 à 5 cm
T3 : Plus de 5 cm
T4 : tumeur étendue à la paroi thoracique ou à la peau, quelle que soit la taille
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Adénopathies régionales :
 Nx : aucune information sur les adénopathies
 N0 : pas d'adénopathie régionale
 N1 : adénopathie homolatérale mobile
 N2 : adénopathie homolatérale fixée
 N3 : adénopathie mammaire interne homolatérale
Métastases à distance :
 Mx : aucune information sur les métastases
 M0 : pas de métastases
 M1 : métastases à distance ; y compris adénopathies sus-claviculaires
D - LA MAMMOGRAPHIE
5 types de calcifications :
 Type 1 : opacités rondes, annulaires
 Type 5 : image poussiéreuse
Chez les femmes jeunes, le sein étant très dense, on préférera faire une échographie.
Images suspectes :
 Désorganisation architecturale
 Opacité stellaire
 Rétraction et/ou épaississement cutané
 Opacité spiculée
 Opacité arrondie
 Augmentation de densité
E - ECHOGRAPHIE
En cas d'image suspecte, on fait une échographie.
On ponctionne : en même temps diagnostic et traitement.
Signes de bénignité :
 Hypodensité
 Image bien délimitée
 Renforcement postérieur
Signes de malignité :
 Hyperdensité
 Image mal délimitée
 Pas de renforcement
F - LA PONCTION BIOPSIE
Tout nodule palpable doit être ponctionné.
1) ÉTUDE CYTOLOGIQUE
N'a de valeur que si positive.
Elle doit être faite par un cytologiste expérimenté.
Évaluation possible du grade cytopronostique.
Cytologie échoguidée.
Ne fait pas le diagnostic, mais permet de préparer la patiente psychologiquement.
Résultats :
 Blanche : sans valeur
 Douteuse : à apprécier en fonction du contexte
 Bénigne ou maligne : valeur si concordance avec la clinique
Permet d'évaluer les facteurs pronostiques.
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2) HISTOLOGIE
Elle seule permet d'affirmer le diagnostic de cancer du sein.
Techniques :
 Microbiopsie : guidage échographique, radiologique ou IRM (en ambulatoire). Sa négativité ne
dispense pas d'une biopsie chirurgicale
 Biopsie chirurgicale
 Tumorectomie diagnostique + histologie extemporanée
III - LES FACTEURS PRONOSTICS CLASSIQUES
a) Âge
Pas de valeur pronostique.
b) Envahissement ganglionnaire
C'est lui qui va essentiellement conditionner le pronostic.
 N – : bon pronostic
 N + : pronostic défavorable
c) Taille tumorale
 < 1 cm : bon pronostic
 > 3 cm : pronostic défavorable
d) Grade histopronostique (SBR)
 Grade I : bon pronostic
 Grade III : pronostic défavorable
e) Récepteurs hormonaux
 RE- : récepteurs estrogènes
 RP- : récepteurs progestérone
Pronostic défavorable après la ménopause.
Intérêt de leur dosage :
 70 à 80% des RE+ et RP+ répondent à une hormonothérapie.
 5 à 10% des RE- et RP- aussi.
IV - TRAITEMENT
A - CHIRURGIE
1) MASTECTOMIE RADICALE
Autrefois : méthode de Halsted, très mutilante.
Aujourd'hui, radicale modifiée : méthode de Patey.
Plus ou moins curage mammaire interne.
On laisse le grand pectoral, ce qui est beaucoup moins mutilant.
2) CURAGE AXILLAIRE
Évidement ganglionnaire.
a) Permet de préciser le stade
 Définir le risque métastatique
 Détecter les micro-métastases
b) Diminue les rechutes axillaires
B - RADIOTHERAPIE
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Décubitus dorsal.
Deux faisceaux opposés.
a) Complications précoces
 Érythème cutané
 Pigmentation brunâtre
 Pneumopathie aiguë : exceptionnelle
b) Complications tardives
Souvent définitives, de gravité variable selon la dose de rayons.
 Sclérose cutanée et télangiectasie < 10%
 Gros bras : 10% après irradiation axillaire mais aussi curage
 Plexite radique : impotence fonctionnelle
C - HORMONOTHERAPIE
Médicaments qui vont agir à différents niveaux entre l'hypothalamus et les cellules métastasées.
a) Anti-estrogènes
Adjuvant métastatique : traitement préventif des récidives.
Tamoxifène : NOLVADEX ® (produit de référence).
Effets secondaires :
 Bouffées de chaleur
 Augmentation du poids
 Phlébites
 Spoting : hémorragies vaginales
b) Anti-aromatases
Aminoglutéthimides.
c) Progestatifs
Acétate de médroxyprogestérone.
d) Analogues de la LH-RH
D - LA CHIMIOTHERAPIE
a) Généralement plusieurs molécules associées
La polychimiothérapie concomitante donne les mêmes résultats que l'administration en alternance des
mêmes produits.
L'utilisation d'une seconde ligne de traitement après échappement équivaut à l'utilisation d'une alternance
systématique des deux protocoles de chimiothérapie.
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b) Effets secondaires
Alopécie
Nausées, vomissements
Arrêt des règles
Anémie
Perte de poids
c) Cancer du sein inflammatoire
On traite d'emblée par chimiothérapie.
On peut associer chimiothérapie et rayons.
Castration ou NOLVADEX ®.
V - LA RECONSTRUCTION
Nécessité psychologique de reconstruction de l'image corporelle.
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Nécessité d'un soutien psychologique.
A - LA RECONSTRUCTION CHIRURGICALE
On doit reconstruire toutes les femmes qui le désirent après entretien avec un chirurgien praticien et un
psychologue.
Contre-indications relatives :
 Psychiatriques
 Grande obésité
 Tares viscérales : diabète ou problèmes vasculaires
 Cancer du sein inflammatoire ou évolué
 Cancer du sein avec métastases
La reconstruction mammaire peut être immédiate ou différée.
La reconstruction immédiate est plus délicate.
B - LA PROTHESE
 Technique simple
 Complications rares
 Bons résultats pour les femmes minces et de corpulence moyenne
VI - CANCER DU SEIN PENDANT LA GROSSESSE
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1 sur 3000
Dépistage plus difficile
Évolution plus rapide
Pas de possibilité de rayons
Cause d'interruption de grossesse
Possibilité de chimiothérapie
On peut faire une mastectomie
Grossesse après cancer.
Elle n'est pas contre-indiquée.
On conseille aux femmes d'attendre 2 ans afin délimiter le risque de récidive.
VII - CANCER DU SEIN CHEZ L'HOMME
 1% des cancers
 Rarement bilatéral
 Diagnostic différentiel avec la gynécomastie
Même diagnostic et même traitement que chez la femme.
Mammographie plus difficile.
Plus fréquent au niveau des récepteurs.
Espérance de survie un peu moins élevée que chez la femme.
Traitement identique.
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