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ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE
LE CANCER DU SEIN
Cancer le plus fréquent chez la femme.
Incidence : 25 000 nouveaux cas par an en France.
L'incidence augmente en parallèle avec le recul de la mortalité.
I - FACTEURS DE RISQUES
Touche essentiellement les femmes ménopausées.
1) FACTEURS GENERAUX
a) Facteurs personnels
Âge
Antécédents familiaux, surtout de cancer bilatéral chez la femme préménopausée
Antécédents de cancer du sein, de l'ovaire ou de l'endomètre dans la famille proche
Maladie fibrokystique du sein
Hyperplasie et atypie
Irradiations thoraciques à répétition
Âge de la première grossesse à terme > 30 ans
Premières règles précoces < 13 ans
Ménopause tardive > 50 ans
b) Autres facteurs
Tabac
Alcool, surtout dans l'adolescence
Consommation de graisses
Obésité
c) Facteurs protégeants
Allaitement
Activité physique dans la jeunesse
2) FACTEURS GENETIQUES
5% des cancers du sein.
Au moins 3 gènes impliqués :
BRCA 1
BRCA 2
p 53
Prédisposition génétique : risque cumulé de 85% de développer un cancer du sein au cours de la vie.
Mutation du gène p 53 associé au syndrome de Li-Fraumeni.
Dépistage des femmes ayant une prédisposition génétique.
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II - LES METHODES DIAGNOSTIQUES
L'examen clinique est déterminant.
Dans 80% des cas, c'est la femme elle-même qui découvre fortuitement une tumeur mammaire.
Autopalpation des seins.
A - EXAMEN CLINIQUE
On observe la poitrine dénudée : forme, coloration, aspect en position normale.
Même observation bras levés.
Manœuvre de Tillaux : on contrarie le soulèvement du bras.
Palpation du sein.
Palpation des ganglions du creux sus-claviculaire : recherche d'adénopathies.
Aspect en peau d'orange de la peau.
Le tout est noté sur un schéma.
On retrouve :
Une masse palpable
Un épaississement de la peau : peau d’orange
Une douleur
Une masse ou une douleur au niveau du creux axillaire
Un écoulement mamelonnaire
Une rétraction du mamelon
Un œdème ou un érythème cutané
Le cancer du sein dissémine essentiellement vers les ganglions lymphatiques :
Sus-claviculaires
Sous-claviculaires
Axillaires distaux supérieurs
Axillaires centraux moyens
Axillaires proximaux inférieurs
Médiastinaux
Mammaires internes
Interpectoraux de Rotter
B - LOCALISATION DES METASTASES
Ganglions lymphatiques
Cerveau
Poumons
Peau
Foie
Os
Reins
Manifestations cliniques des métastases :
Douleurs, notamment au niveau des os
Toux ou épanchement au niveau du poumon
C - CLASSIFICATION TNM
Tx : aucune information sur une tumeur
T0 : pas de tumeur primitive
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur de moins de 2 cm
T2 : de 2 à 5 cm
T3 : Plus de 5 cm
T4 : tumeur étendue à la paroi thoracique ou à la peau, quelle que soit la taille
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Adénopathies régionales :
Nx : aucune information sur les adénopathies
N0 : pas d'adénopathie régionale
N1 : adénopathie homolatérale mobile
N2 : adénopathie homolatérale fixée
N3 : adénopathie mammaire interne homolatérale
Métastases à distance :
Mx : aucune information sur les métastases
M0 : pas de métastases
M1 : métastases à distance ; y compris adénopathies sus-claviculaires
D - LA MAMMOGRAPHIE
5 types de calcifications :
Type 1 : opacités rondes, annulaires
Type 5 : image poussiéreuse
Chez les femmes jeunes, le sein étant très dense, on préférera faire une échographie.
Images suspectes :
Désorganisation architecturale
Opacité stellaire
Rétraction et/ou épaississement cutané
Opacité spiculée
Opacité arrondie
Augmentation de densité
E - ECHOGRAPHIE
En cas d'image suspecte, on fait une échographie.
On ponctionne : en même temps diagnostic et traitement.
Signes de bénignité :
Hypodensité
Image bien délimitée
Renforcement postérieur
Signes de malignité :
Hyperdensité
Image mal délimitée
Pas de renforcement
F - LA PONCTION BIOPSIE
Tout nodule palpable doit être ponctionné.
1) ÉTUDE CYTOLOGIQUE
N'a de valeur que si positive.
Elle doit être faite par un cytologiste expérimenté.
Évaluation possible du grade cytopronostique.
Cytologie échoguidée.
Ne fait pas le diagnostic, mais permet de préparer la patiente psychologiquement.
Résultats :
Blanche : sans valeur
Douteuse : à apprécier en fonction du contexte
Bénigne ou maligne : valeur si concordance avec la clinique
Permet d'évaluer les facteurs pronostiques.
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2) HISTOLOGIE
Elle seule permet d'affirmer le diagnostic de cancer du sein.
Techniques :
Microbiopsie : guidage échographique, radiologique ou IRM (en ambulatoire). Sa négativité ne
dispense pas d'une biopsie chirurgicale
Biopsie chirurgicale
Tumorectomie diagnostique + histologie extemporanée
III - LES FACTEURS PRONOSTICS CLASSIQUES
a) Âge
Pas de valeur pronostique.
b) Envahissement ganglionnaire
C'est lui qui va essentiellement conditionner le pronostic.
N : bon pronostic
N + : pronostic défavorable
c) Taille tumorale
< 1 cm : bon pronostic
> 3 cm : pronostic défavorable
d) Grade histopronostique (SBR)
Grade I : bon pronostic
Grade III : pronostic défavorable
e) Récepteurs hormonaux
RE- : récepteurs estrogènes
RP- : récepteurs progestérone
Pronostic défavorable après la ménopause.
Intérêt de leur dosage :
70 à 80% des RE+ et RP+ répondent à une hormonothérapie.
5 à 10% des RE- et RP- aussi.
IV - TRAITEMENT
A - CHIRURGIE
1) MASTECTOMIE RADICALE
Autrefois : méthode de Halsted, très mutilante.
Aujourd'hui, radicale modifiée : méthode de Patey.
Plus ou moins curage mammaire interne.
On laisse le grand pectoral, ce qui est beaucoup moins mutilant.
2) CURAGE AXILLAIRE
Évidement ganglionnaire.
a) Permet de préciser le stade
Définir le risque métastatique
Détecter les micro-métastases
b) Diminue les rechutes axillaires
B - RADIOTHERAPIE
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Décubitus dorsal.
Deux faisceaux opposés.
a) Complications précoces
Érythème cutané
Pigmentation brunâtre
Pneumopathie aiguë : exceptionnelle
b) Complications tardives
Souvent définitives, de gravité variable selon la dose de rayons.
Sclérose cutanée et télangiectasie < 10%
Gros bras : 10% après irradiation axillaire mais aussi curage
Plexite radique : impotence fonctionnelle
C - HORMONOTHERAPIE
Médicaments qui vont agir à différents niveaux entre l'hypothalamus et les cellules métastasées.
a) Anti-estrogènes
Adjuvant métastatique : traitement préventif des récidives.
Tamoxifène : NOLVADEX ® (produit de référence).
Effets secondaires :
Bouffées de chaleur
Augmentation du poids
Phlébites
Spoting : hémorragies vaginales
b) Anti-aromatases
Aminoglutéthimides.
c) Progestatifs
Acétate de médroxyprogestérone.
d) Analogues de la LH-RH
D - LA CHIMIOTHERAPIE
a) Généralement plusieurs molécules associées
La polychimiothérapie concomitante donne les mêmes résultats que l'administration en alternance des
mêmes produits.
L'utilisation d'une seconde ligne de traitement après échappement équivaut à l'utilisation d'une alternance
systématique des deux protocoles de chimiothérapie.
b) Effets secondaires
Alopécie
Nausées, vomissements
Arrêt des règles
Anémie
Perte de poids
c) Cancer du sein inflammatoire
On traite d'emblée par chimiothérapie.
On peut associer chimiothérapie et rayons.
Castration ou NOLVADEX ®.
V - LA RECONSTRUCTION
Nécessité psychologique de reconstruction de l'image corporelle.
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