Cas de Mr ANGELO

FACULTE DE MEDECINE
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
Staff du 10 juin 2016
Un cas de compression médullaire lente
d’ origine métastatique
Naliniaina Robert RANDRIANANTOANDRO ,
L.A RAJAONARISON , J.L.RAKOTOMANANA , O.R RAHAMEFY ,
A .HOLIARISOA , J.RAZAFIMAHEFA , N.ZODALY , A.D.TEHINDRAZANARIVELO
Interne des hôpitaux en Neurologie
2ème semestre
USFR Neurologie CHU-JRB
Plan
• Introduction
• Observation
• Discussion
• Conclusion
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Introduction
• Compression médullaire lente :
– Syndrome neurologique causé par la compression lente de
la moelle ou de ses racines
– Urgence diagnostique et thérapeutique
– 2 Mécanismes de compression :
• intramedulaire
• ou extramedulaire
– Cause métastatique : 75 %
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Introduction
• Métastase vertébrale :
− Tumeur maligne secondaire des vertèbres, formée à
partir des cellules cancéreuses d ‘ une tumeur primitive
– Causes : poumons(31%), sein(24%), colon(9%), prostate(8%)
– Mortalité élevé : survie en moyenne 10 mois
– Forme asymptomatique : 90 %
– Siège : thoracique (70% ), lombaire (20%), cervicale (10%)
• Objectif : discuter de la suite du prise en charge
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Introduction
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Observation
• Identité :
− Femme
− 66 ans
− Couturière
− Ambanidia
• Date et motif d’entrée : 02 / 06 / 16 pour impotence
fonctionnelle progressive des 2 membres inferieurs
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Observation
• Histoire de la maladie :
Date
Symptômes principaux
Symptômes
associés
Comportements
Oct
2015
Douleur type picotement au
niveau de la fesse droite
Nov
2O15
Progressivement : lourdeur
du membre inferieur à droite
Impression de
marcher sur le
coton à droite
- Difficulté à la marche
- Port de béquille
Mai
2016
- Douleur au repos fessière G - Constipation
- Faiblesse du membre
- Miction
inferieur gauche
impérieuse
- Port de fauteuil
roulant
30 Mai
2016
Lombalgie permanente, fixe
- Position assise
- Evite la moindre
mobilisation
- Miction par
regorgement
- Asthénie
- Apyrétique
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Observation
• Antécédents
:
− Diabétique connue depuis 2 ans traité par Diaprid
− Hypertendue connue grade III depuis 2 mois
− Gynécologique :
• G0 P0 A0
• Juillet 2015 : tuméfaction mammaire gauche non explorée
− Ancienne alcoolo - tabagique
− Pas de notion de traumatisme vertebro - basillaire
− Père décédé par cancer osseuse non documenté
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Observation
• Examen physique du 02/06/16
- Etat général :
• Conservé
• Indice de Karnofsky : 30 %
• Paramètres : TA 140 > 80 mmHg FC 80 bpm
FR 22 cpm
T°36, 8 C
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Observation
• Examen neurologique :
− Syndrome lésionnel
• Niveau sensitif L 1
• Signe de la sonnette : T12
• Reflexe cutané abdominal
aboli au niveau T12
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Observation
• Examen neurologique
− Syndrome sous lésionnel
• Moteur
− Paraplégie
− Reflexes rotulien et achilléen abolis
− Reflexe cutané plantaire en extension bilatérale
Membre inferieurs
•
Droit
Gauche
Quadriceps
0/5
0/5
Psoas iliaque
1/5
1/5
Jambier post
1/5
1/5
Ischio - jambier
0/5
0/5
Flech orteils et pied
0/5
o/5
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Observation
• Examen neurologique :
− Syndrome sous lésionnel
• Sensitif
− Atteinte tactile, thermo - algique et proprioceptive à gauche
− Atteinte proprioceptive à droite
• Trouble sphinctérien
− Rétention d’urine : globe vésicale
− Abolition du reflexe anal
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Observation
• Examen neurologique
− Vigilance : Glasgow 15/15; Fonctions supérieurs MMSE 30/30
− Paires crâniennes : sans anomalies de I à XII
− Rachis :
• Hyperlordose
• Contracture des muscles paravertébraux lombaire
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Observation
• Autres appareils :
− Gynécologique
• Masse mammaire gauche
− Sans peau d’orange ni inflammation local
− Taille 4 X 5 cm , surface irrégulière , consistance dur
− Sensibilité indolore
− Siège : sous mamelonnaire
− Fixe par rapport au plan profonde et superficiel
• TV : pas de masse palpable , ni saignement
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Observation
• Autres appareils :
− Digestif :
• Pas d’ hépatomégalie
• Pas de masse abdominal palpable
• TR : fécalome dur , sans masse palpable
– Pas de masse lombaire
– Poumons libres
– Bruits du cœurs réguliers sans souffles
– Aires ganglionnaires: 1 adénopathie axillaire gauche fixe
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Observation
• Au total :
– Femme, 66 ans entré le 02/06/16, présentant un
syndrome lésionnel au niveau T12 , un syndrome sous
lésionnel type alterne, syndrome rachidien d’installation
progressive avec masse mammaire gauche
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Observation
• Hypothèses diagnostiques :
− Syndrome de compression médullaire lente sur :
• Métastase vertébrale d’ un cancer mammaire gauche
• Tumeurs localisées vertébro – médullaires
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Observation
•
Examens paracliniques : scanner TAP
Coupe axial
Coupe sagittal
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Observation
•
Examens paracliniques : scanner TAP
Coupe sagittal
Fenêtre parenchymateuse coupe axial
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Observation
• Examens paracliniques :
Bilan
Résultats
VSH
Elevée
Hémogramme
Normal
Glycémie à jeun
3, 45 g / L
Créatininémie
Ionogramme sanguin
Normale
Normal
ECG
Normal
Calcémie
En cours
CA 15.3
En cours
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Observation
• Diagnostic retenu :
− Néoplasie mammaire gauche probable compliquée de :
• Métastase vertébrale en D12, L4 comprimant la moelle en D12
• Métastase ganglionnaire
• Métastase pulmonaire
• Classification : T 2 N 2 M 1
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Observation
Classification TNM
T
N
M
T0
Pas de tumeur primitive
N0
Pas d’ adénopathie
régionale
M0
Pas de
métastase
Tis
Carcinome in situ
N1
Adénopathie
homolatérale mobile
M1
Métastase
T1
Tumeur < 2 cm
N2
Adénopathie
homolatérale fixe
T2
2 < Tumeur < 5 cm
N3
T3
Tumeur > 5 cm
T4a
Tumeur étendue à la
paroi thoracique
Adénopathie
mammaire interne
homolatérale
T4b
Tumeur étendue à la
peau
T4c
T4a +T4b
T4d
Cancer inflammatoire
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Observation
• Prise en charge
− Traitements symptomatiques :
• Antalgiques :
− Paracétamol inj 1g / 6H; morphine à la demande
− Immobilisation du rachis dorsale et lombaire par corset
• Sonde urinaire
• Lavement fécale
• Nursing
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Observation
• Prise en charge
− Traitements palliatifs : multidisciplinaire
• Radiothérapie antalgique
• Chimiothérapie
• Laminectomie décompressive non indiqué
• Soutien psychologique
– Traitements associés :
•
Anticoagulation préventive : énoxaparine 0.4 UI / J
• Insulinothérapie
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Discussion : forces et faiblesses
• Forces :
– Diagnostic évident
– Bien documentée
• Faiblesses :
– IRM médullaire non fait
– Pas de confirmation histologique du cancer
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Discussion : diagnostic positif
CANCER DU SEIN : FACTEURS DE RISQUES (AMERICAIN CANCER SOCIETY 2016)
NON MODIFIABLE
LIE A LA MODE VIE
Sexe : femme
Alcool , tabac
Age > 55 ans
Obésité , sédentarité
Antécédents familiaux de cancers
( sein , ovaire , endomètre , colon)
Nullipare , 1er grossesse > 30 ans
Sein dense sur la mammographie
Pas d’ allaitement
Antécédents de pathologie mammaire
Notion de TSH
Ménarche < 12 ans
Contraception orale
Ménopause > 55 ans
Notion de TSH
Irradiation thoracique
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Discussion : diagnostic positif
Auteurs
Mehmet
Tiryaki,et
Dilek
Yavuzer,
en 2012 en
Istambul
Cliniques
Paracliniques
- Femme 43 ans, antécédent de cancer du
sein traité par chimiothérapie et
radiothérapie
- 4 ans après : paraparésie rapidement
progressif avec constipation
- Femme 75 ans opérée de cancer du sein
G.Jacquet, J. gauche
Katranji
- 7 ans après , douleurs cevico - brachiales,
en 2008
puis tétraparesie avec dysurie
Notre cas
- Femme ,66 ans , antécédent de
tuméfaction mammaire non exploré
- Paraplégie progressive avec troubles
sphinctériens
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Discussion : traitement
CANCER DU SEIN METASTATIQUE
Auteurs
Traitements
Pronostic
- Chimiothérapie
AMERICAN CANCER - Hormonothérapie si
SOCIETY 2016
récepteurs hormonaux +
Survie à 5 ans 22 %
-+ Radiothérapie
- Facteurs de mauvais pronostic
Notre cas
Eventuel chimiothérapie
• Compression métastatique du
+ Radiothérapie
cône terminale
• Métastase à plusieurs étage
vertébrale
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Conclusion
• Compression médullaire lente chez un sujet âgé
− Recherche de cancer primitif :
• Femme : cancer gynécologique ( sein+++)
• Homme : prostate , poumon
– Causes locales : infectieuse , tumorale
• Cancer du sein : dépistage et traitement précoce
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MERCI POUR VOTRE AIMABLE
ATTENTION
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