le sarcome d`ewing
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LE SARCOME D’EWING I. Epidémiologie C’est un cancer des os qui touche principalement les enfants et les jeunes adultes. Il est un peu plus souvent présent chez le garçon. L’âge médian se situe entre 12 et 13 ans. Le sarcome d’Ewing est une tumeur rare, son incidence est de 3/1 000 000. Mais c’est la 2e cause de tumeurs osseuses malignes chez l’enfant après l’ostéosarcome. II. Physiopathologie Le sarcome d’Ewing (sarcome à petites cellules neuro-ectodermiques) réalise typiquement une lésion ostéolytique bordée d’une réaction périostée pluri lamellaire en bulbe d’oignon. L'analyse anatomo-pathologique du sarcome d'Ewing retrouve une prolifération de petites cellules tumorales rondes sans production osseuse. Il s'agit de cellules indifférenciées à noyaux hyperchromatiques. Le mécanisme le plus souvent retrouvé est une translocation t(11,22)(q24;q12) responsable de l'apparition d'une protéine chimère ; EWS-FLI1. Cette anomalie peut être détectée par PCR. La protéine anormale entraîne une activation continue du récepteur membranaire IGF-1, responsable de la prolifération cellulaire. III. Clinique Les symptômes Le principal symptôme des tumeurs osseuses est la douleur, d’intensité variable, permanente ou transitoire, elle est le plus souvent localisée à la zone tumorale mais peut aussi être projetée. Chez l’enfant elle n’est pas toujours exprimée et si la lésion siège dans le membre inférieur, elle peut se traduire par une boiterie. Le caractère capricieux des douleurs explique un retard fréquent de plusieurs mois au diagnostic. Une tuméfaction d’aspect inflammatoire peut apparaître secondairement. Dans 15-20% des cas on retrouve des signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement. Ils sont souvent associés à une maladie métastatique ou à une localisation pelvienne. Des signes respiratoires sont révélateurs de métastases pulmonaires. Des douleurs radiculaires ou une compression médullaire sont révélatrices d’une tumeur vertébrale. Les atteintes des parties molles sont souvent volumineuses en particulier si elles touchent les os plats et sont donc palpables. IV. Diagnostic Le bilan pré thérapeutique comprend une imagerie de la tumeur et une étude de l’extension. Tumeur primitive La radiographie standard : aspect caractéristique en « bulbe d’oignon », un épaississement cortical concentrique multi lamellaire au niveau de la diaphyse d’un os long. La tumeur des parties molles est souvent très volumineuse en particulier au niveau des os plats et il faut donc rechercher ne lésion osseuse de voisinage pour orienter le diagnostic. L’examen en IRM est essentiel pour évaluer l’extension de la tumeur dans les parties molles et le bilan d’opérabilité. Dans les localisations axiales, elle précise l’extension intrarachidienne d’une tumeur vertébrale et recherche une éventuelle épidurite. En cas de tumeur d’un membre, des radiomensurations comparatives permettent de préparer la reconstruction chirurgicale ultérieure. Tableau 1 - Répartition des sarcomes d'Ewing Siège de la tumeur primitive Fréquence Ceinture pelvienne 22 Côtes 18 Vertèbre 10 Fémur 10 Tibia 10 Péroné 10 Humérus 8,5 Autres 11,5 Source : étude SFOP EW 88 "Memphis" sur 142 patients porteurs de tumeur localisée. Bilan d’extension La radiographie de thorax et le scanner thoracique recherchent l’existence de métastases pulmonaires, plus rarement de métastases ganglionnaires médiastinales .Un épanchement pleural tumoral ou réactionnaire peut exister en cas de tumeur costale, on réalisera alors un examen cytologique du liquide pleural pour différentier un épanchement réactionnel ou tumoral. La scintigraphie au MDP marqué au 99Technétium, non spécifique, est cependant évocatrice de métastase lorsqu’elle dépiste une hyperfixation squelettique à distance. Plusieurs myélogrammes et biopsies médullaires recherchent un envahissement médullaire en présence d’une tumeur axiale, de signes généraux ou de patients métastatiques. Biopsies et caractérisation biologique Seule la biopsie permet d’affirmer le diagnostic. C’est une biopsie chirurgicale effectuée par un orthopédiste et dont la voie d’abord est décidée en fonction du geste chirurgical ultérieur. Un fragment de tumeur est mis dans un milieu de culture pour l’étude cytogénétique et immunohisto-chimique. Un fragment est également congelé pour la recherche du transcrit de fusion en biologie moléculaire. La mise en évidence de la translocation t(11 ;22)(q24 ;q12)) permet d’affirmer le diagnostic même s’il existe des translocations variantes et complexes. V. Complications - Les métastases sont présentes dans 25% des cas : elles peuvent être pulmonaires (38%), osseuses (31%) ou médullaires (11%). Récidives Envahissement médullaire Complications post chirurgicales : amputation, troubles mécaniques liés à l’atteinte d’une articulation (handicap fonctionnel)… Complications liées à la chimiothérapie VI. Traitement La chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie sont souvent associées. Pré-op : Une chimiothérapie néo adjuvante est réalisée permettant de diminuer la taille de la tumeur. Selon la réponse à la chimio, on peut évaluer le pronostic. Chirurgie : - Exérèse chirurgicale large et monobloc si possible conservatrice Reconstruction par prothèse synthétique, greffe osseuse ou plastie de paroi thoracique Post-op : Le traitement post-opératoire fait appel à la : - Chimiothérapie pour la prophylaxie des métastases et la prévention des récidives - Et parfois à une radiothérapie complémentaire La radiothérapie est aussi indiquée dans les formes inopérables mais le plus souvent en complément de la chirurgie pour assurer le contrôle locorégional. VII. Evolution / Pronostic Le pronostic est encore sévère, émaillé de rechutes (métastases, envahissement médullaire). Dans les formes métastatiques, lors du diagnostic, le taux de survie est faible et une chimiothérapie à forte dose associée à une ré infusion de cellules souches hématopoïétiques autologues préalablement prélevées, permettrait d’améliorer le pronostic.
