1. Paracétamol

Feat.Sovietik
Les analgésiques
I. La douleur ; rappels :
La nociception provoquée par les nocicepteurs est le processus sensoriel à l’origine du message
de la douleur. Cette douleur prévient d’une situation dangereuse. Il y a des différences de
perception variant suivant les personnes : la stimulation est la même mais l’organisme répond de
manière différente => notion de subjectivité.
Il existe des méthodes d’évaluation, ex : EVA = échelles visuelle d’auto-évaluation graduée de 1 à
10, colorée. Patients déplacent le curseur pour caractériser leur douleur. La réponse douloureuse
n’est pas forcément proportionnelle à la stimulation. L’effet placebo entre dans l’aspect
psychologique de la douleur.
Lorsque les nocicepteurs cutanés sont stimulés, l’influx nerveux est transmis grâce à des fibres de
type A et C, fait un relais au niveau médullaire puis est transmis par des fibres Aet A. La
substance P est le médiateur majoritaire de la douleur. Les prostaglandines n’induisant pas la
douleur, elles sont juste sensibilisatrices, elles favorisent la transmission de la douleur. La substance
P permet la transmission de la douleur au niveau central.
L’organisme peut contrôler la douleur :
- Contrôle médullaire : libération par des fibres A et  de neuromédiateurs qui vont
inhiber la douleur et la libération de substance P. Neuromédiateurs inhibiteurs =
enképhalines, endorphine, glycine, GABA. Substances activatrices = Substance P,
glutamate
Contrôle suprasegmentaire : des neurones libèrent des substances contrôlant de façon
négative (noradrénaline, sérotonine, enképhaline, dopamine) la douleur.
Types de douleurs
- douleur aiguë : par ex. douleur post-opératoire
- douleur chronique : plus de 3 à 6 mois
- douleur par excès de nociception : ex : infarctus du myocarde (antalgiques actifs)
- douleur neurogène ou douleur par désaffération = interruption des voies de nociception
ex : douleur des amputés, neuropathies diabétiques, compression tumorale, pathologie du
SNC, SIDA
La libération de substance P peut entraîner la libération d'autres médiateurs dont certains sont
sensibilisateurs (renforcent le signal de la douleur) => prostaglandine comme cible thérapeutique
(origine de l'hyperalgie?)
-
II. Antalgiques non opiacés (ou périphériques) :
La douleur est définie en 3 paliers (OMS, 1984) :
- palier I : intensité faible (EVA entre 0 et 4). On donne des antalgiques faibles
(paracétamol, salicylés, AINS)
- palier II : intensité modérée (EVA entre 4 et 6). Traitée avec morphiniques faibles
(dextropropoxyphène, codéine, tramadol).
- palier III : douleur forte (EVA entre 6 et 10). Opioïdes forts : morphine, péthidine,
fentanyl
PAT - Analgésiques
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1. Paracétamol :
= le métabolite actif de la phénacétine qui appartient aux paraaminophénols. Ce paracétamol
possède des propriétés analgésique et antipyrétique comparable à celles de l’aspirine mais il n’est
pas anti-inflammatoire.
- Mécanisme d’action : peu connu. L’inhibition des PG cérébrale semble être acceptée…
Ceci agirait au niveau des voies sérotoninergiques descendantes.
- Pas d’action sur l’agrégation plaquettaire.
- Bonne tolérance digestive (pas de CI chez les ulcéreux). Utilisation facile chez les enfants,
les femmes enceintes ou allaitant.
Nb spécialités et formes galéniques : DOLIPRANE®, DAFALGAN®, EFFERALGAN® … Beaucoup de
formes galéniques. Dosage : 500mg à 1g principalement.
Antalgique de 1ère intention (douleur arthrosique, enfants, nourrissons, femmes enceintes).
1 à 2 cpr de 500mg à renouveler toutes les 4h. Poso max : 8g/j en 4 prises (max : 8cpr à 1000mg).
(8g = poso max d’une boite)
Prodrogue du paracétamol : le propacétamol. Utilisé seulement en parentéral en post-opératoire.
Poso : 1 à 2g (1 à 4 fois/j), 1g = 500mg de paracétamol.
PK :
-
Absorbé rapidement et totalement par voir orale.
Pic entre 30 et 60 min
Délai : 1h
Effet persiste 4 à 6h
Elimination urinaire après conjugaison dans le foie
L’un des métabolites formé = N-acétylparabenzoquinone-imine, très réactif, réagit avec
groupement sulfidryl du glutathion (= détoxifiant ; si diminue : nécrose hépatique)
→ adaptation posologique chez personne avec élévation des transaminases ou
insuffisance hépatique. Chez l’insuffisant rénal sévère, on diminue les poso de moitié et
on augmente le délai entre deux prises (8h).
2. Salicylés :
L’aspirine est un AINS, le plus ancien, découvert à partir de l’écorce de saule.
Mécanisme :
Inhibiteur non sélectif des COX-1 et 2 responsables de la synthèse des PG. Donc inhibition de
substances sensibilisatrices à la douleur. Ce sont des inhibiteurs irréversibles (liaison covalente).
Effet antalgique : délai d’apparition de l’effet dépend de la forme galénique (existence de formes
gastrorésistantes).
Effet antipyrétique : rapide, efficace, pas d’hypothermie. Efficaces chez enfants.
Effet anti-inflammatoire : mais à doses plus fortes que pour l’effet antalgique (associé à pas mal
d’effet secondaires si traitement long, d’où pas trop utilisé pour cet effet).
Effet anti-agrégant mais à dose moins forte que la dose antalgique.
Poso antalgique: 1 à 2g/24h chez l’adulte, max 6g/24h.
PK :
-
Absorbé par voie orale dans l’estomac car sous forme non ionisée et dans intestin grêle
supérieur
Activité en 30 min, persiste 4 à 6h
Forte liaison aux protéines plasmatiques (50 à 80%) : source d’interaction
médicamenteuse.
Passage barrière foeto-placentaire
PAT - Analgésiques
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-
Hydrolyse rapide en acide Salicylique dans l’intestin, puis tranformation dans foie
Demi-vie plasmatique (aspirine) = 15min. Pour salicylate, 2 à 3h.
Elimination urinaire
Effets indésirables :
-
Gastro-intestinaux : brûlures, nausées, douleur, érosion, jusqu’à ulcère. Ces effets sont
doses-dépendant et sont dus à l’inhibition de la synthèse des PG protectrices de la
muqueuse gastrique. Donc importance de la forme galénique (notamment
gastrorésistante).
Prévention : Misoprostol , CYTOTEC® (analogue de prostaglandine PGE1)
-
Sang : antiagrégant plaquettaire à faible dose et à forte dose antalgique + effet direct
anticoagulant.
Réaction hématologique de type immunoallergique : thrombopénie allant jusqu’à aplasie
médullaire
-
Hépatique : 2 type d’effets :
 Dose-dépendant : correspond à une augmentation des transaminases (5% :
hépatomégalie, jaunisse, nausées, voire nécrose mortelle)
 Rôle favorisant le syndrome de Reye : survient surtout chez enfant associée à
une infection virale : entraîne une dégénérescence graisseuse hépatique
associée à une encéphalopathie. (mortel dans 20 à 40% des cas)
Rénaux : aussi du à l’inhibition de la synthèse de PG vasodilatatrices  altération de la
filtration rénale car vasoconstriction. Peut induire IR fonctionnelle surtout chez insuf
cardiaque, hypovolémique, déshydratés =>patient à risque
A éviter chez pers âgées car diminution de la fonction rénale. CI chez les patients traités
par des diurétiques. Les IEC produisent aussi une IR donc ne pas les associer à l’aspirine
(sauf si aspirine utilisée à dosage antiplaquettaire).
-
-
Autres : nécrose, néphrite, néphropathie
hypersensibilité à l’aspirine : effets cutanés
immunocellulaire
(allergique)
et
-
Toxicité fœtale : AINS contre-indiqués pdt 3ème trimestre (risque de fermeture
prématurée du canal artériel => HTA pulmonaire chez nouveau né)
Usage thérapeutique :
- Analgésique, utilisé pour douleur d’intensité modérée avec ou sans composante
inflammatoire
- Céphalées, douleurs osseuses, myalgies, arthralgies (peu utilisé pour les douleurs
viscérales)
- Enfant : 10mg/kg (ttes les 4 à 6h)
Précautions d’emploi :
Contre indiqué si hémorragie digestive, métrorragie, ménorragie, 3ème trimestre grossesse,
antécédents d’ulcères gastrique, IR, asthme
Interaction médicamenteuse avec stérilet.
CCL : L’aspirine et le paracétamol sont les 2 antalgiques mineurs les plus utilisés. Ils sont associés
dans les spécialités ACTRON® et NOVACETIL® (+codéine)
3. Métamizol, NOLOTIL® :
Sous ATU nominative, réservée à l’usage hospitalier en injectable (en post-opératoire).
PAT - Analgésiques
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Inhibiteur de COX (EI voisins de ceux de l'aspirine) : antipyrétique, analgésique (++ si échec de
l'aspirine, anti-inflammatoire ;
métabolisme :
- déméthylation et acylation
- voie alternative : métabolite toxique : aldéhyde (forme une base de Schiff avec les
protons) → agranulocytose
Très puissant mais effets indésirables importantS : agranulocytose immuno-allergique mortelle d’où
usage diminué. Anciennement appelé Noramidopyrine. Utilisé pour les douleurs viscérales.
4. Floctafénine : IDARAC® (palier I/II)
Analgésique à des posologies supérieures à celles de l’aspirine. Son mécanisme d’action n’est
pas bien connu. Pas d’effet antipyrétique. Pas d’effet anti-inflammatoire sauf à très forte dose, donc
pas utilisé comme anti-inflammatoire. Utilisé pour des douleurs légères à modérées mais en 2ème
intention car il présent e beaucoup d’effets secondaires.
L’activité est variable et imprévisible (tout ou rien) selon les personnes, peut être à cause de
l’absorption intestinale qui est très variable. C’est un médicament réservé à l’adulte : 1 cpr à 200
mg/prise avec maximum 4 prises/j.
Pharmacocinétique : absorption variable, action en 30 min pendant 5-8 h.
Effets indésirables : risque de réaction allergique très importante dans les 10-60 minutes avec
des signes cutanéo-muqueux (érythème, prurit des extrémités) et des signes généraux (œdème de
Quincke, choc anaphylactique : 6/100000 donc contre-indication absolue avec les -bloquants qui
empêcheraient l’action des agonistes administrés pour traiter le choc).
5. Néfopan : ACUPAN®
Très différent des autres antagonistes (pas de structure apparentée).
Mécanisme d’analgésie d’origine centrale :
- Absence d’interaction avec les récepteurs aux opiacés et avec la synthèse de prostaglandine : pas
d’effet anti-inflammatoire et antipyrétique.
- Inhibition de la recapture de noradrénaline, sérotonine, dopamine qui sont des
neurotransmetteurs participant au contrôle médullaire inhibiteur la douleur. Ici on augmente leur
concentration synaptique, on augmente ainsi l’effet inhibiteur.
- Propriété anti-cholinergique faible.
Utilisation par voie parentérale : IV ou IM
½ vie entre 3 et 8 h ; pic plasmatique obtenu en 2H
Indications :
Douleurs intenses et de courtes durées = pallier 2 et douleurs post opératoires
Jamais utilisé pour des douleurs chroniques.
Dose : 20 mg par voie parentérale sans dépasser 120 mg/j
Effets indésirables : Nausée, vomissements, sueurs, somnolence, augmentation de la fréquence
cardiaque et de la pression artérielle
Contre indication en cas de douleurs type infarctus du myocarde et en cas d’épilepsie et
d’insuffisance hépatique.
Précaution d'emploi: déconseillés avec antidépresseurs tricycliques, IMAO
PAT - Analgésiques
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III. Antalgiques opiacés
1. Opioïdes endogène et récepteurs morphiniques
Découverts en 1975, dérivent de 3 précurseurs: proenképhaline, prodynorphine,
proopiomélanocortine. Puis découverte de l’endomorphine 1 et 2 qui sont les vrais ligands des
récepteurs morphiniques , et de la nociceptine.
Contrôle spinal et supra spinal de nociception par les opiacés: les neurones opiacés synthétisent
des opioïdes endogènes centraux qui inhibent la douleur: ils agissent au niveau central, médullaire
et supra segmentaire.
Les opioïdes se fixent sur les récepteurs aux opiacés: RCPG de 4 types selon leur affinité pour la
morphine:
- µ : haute affinité pour la morphine (KD = 1,4 nM) : 1>2
-  : 163 nM
- : diminution de l'affinité pour la morphine: >1000 nM
- ORL1
Ces récepteurs sont retrouvés au niveau du SNC et du SN entérique au niveau du système digestif.
Tous ces RCPG sont tous couplés à une protéine Gi
-
Inhibition de l'adénylate cyclase
contrôle présynaptique qui s’oppose à la libération de substance P par activation des courants
K+
hyperpolarisation (= s'oppose à la formation d'un potentiel d'action induit par la substance P)
Cela correspond à une régulation post synaptique. Il existe aussi un contrôle présynaptique qui
s’oppose à la libération de substance P.
2. Opiacés exogène:
Alcaloïdes naturels de l'opium, dérivé du phénanthrène et de la benzylisoquinoléine.
On isole à partir du phénanthrène: morphine 10%, codéine 0,5% et thébaïne 0,2 %(utilisée pour
synthétiser d'autres morphiniques comme la naloxone).
Dérivés semisynthétiques: héroine, hydromorphone, naloxone, nalbuphine, buprénorphine.
Dérivés synthétiques : fentanyl, méthadone, …
Ce sont tous des ligands µ. On distingue :
- Agonistes purs : Morphine, Codéine, Dextropropoxyphène, Fentanyl
- Agonistes partiels : Buprénorphine : agoniste sur les récpeteurs µ
antagoniste sur les récepteurs κ et δ
- Agoniste/antagoniste : Nalbuphine : agit comme un antagoniste thérapeutique si un
agoniste est déjà présent
- Antagonistes purs : naloxone
3. Antalgiques opiacés faibles.
3.1 Dextropropoxyphéne : ANTALVIC®
Existe en association avec le paracétamol : DI-ANTALVIC® (effet synergique)
PAT - Analgésiques
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Pharmacologie : agoniste µ. Efficacité analgésique : 1/3 à ½ par rapport à la même dose de codéine,
1/10 à 1/15 par rapport à la morphine.
Pharmacocinétique :
résorption digestive rapide.
Pic plasmatique : 1 à 2h, effet persiste pendant 4h. Délai d’action : 1 à 2h.
métabolisme hépatique => norpropoxyphène => toxicité hépatique possible
élimination par voie urinaire
Effets secondaires :
- dépression respiratoire faible (car faible puissance ago µ).
- Dépendance modérée
- Nausée, vomissement, somnolence, constipation
Contre indication : insuffisance rénale et insuffisance hépatique.
Indication : pas en première intention. Utilisé pour traiter des affections douloureuses non
soulagées par des médicaments d’action plus faible.
3.2 Codéine : CODENFAN®
Pharmacologie : dérivé semi synthétique de la morphine (= méthylmorphine)
Effet analgésique : 1/10 de la morphine. Agoniste µ.
Utilisation en association : + aspirine (aspirine codéinée), + paracétamol : codoliprane …
Ce sont toutes les deux des associations synergiques.
Effet antitussif et anti-diarrhéique.
Pharmacocinétique :
Bonne biodisponibilité par voie orale contrairement à la morphine (pas d’effet de premier passage
important comme pour la morphine).
Effet observé 1 à 2h après l’administration et pendant une durée de 4 à 6h.
Effets indésirables :
Usage abusif chez les toxicomanes, syndrome de sevrage en cas d’abus, somnolence, constipation.
action agoniste faible => faible dépression respiratoire.
Dihydrocodéine : DICODIN LP®
Utilisation réservée à l’adulte. Pour la forme LP, l’administration sera biquotidienne.
Effet similaire à la codéine. Réservé à l’adulte. Indiqué dans les douleurs moyennes.
3.3 Tramadol : TOPALGIC®, CONTRAMAL®
+ paracétamol => IXPRIM®, ZALDIAR®
Pharmacologie :
ago µ + Inhibiteur de recapture de la sérotonine, noradrénaline.
Effet analgésique : ¼ à 1/3 de la morphine
Effets secondaires : agoniste µ => dépression respiratoire mais limitée.
Effet toxicomanogène faible
Pharmacocinétique :
pic plasmatique : 2h, demi-vie de 5 à 7h.
PAT - Analgésiques
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Effets indésirables :
Etourdissement, risques de convulsions (1/7000 patients).
Lors d’usage abusif, on observe un syndrome de sevrage (lié à l’action agoniste µ)
Il existe sous forme : orale, injectable
Le tramadol inhibe la re-capture de sérotonine et de sérotonine => Contre indication avec les IMAO
car risque de syndrome sérotoninergique (par effet cumulatif).
4. Antalgique opioïde mixte : ago/antago morphinique.
Effet plateau : à partir d’une certaine dose l’effet n’est plus dose-dépendant (l’effet n’augmente
plus). Ils entraînent des sédations importantes. Ils agissent comme des agonistes sauf si un autre
agoniste est déjà présent, auquel cas ils agissent alors comme antagonistes.
La nalorphine était utilisée pour traiter la dépression respiratoire du morphinomane.
4.1 NALBUPHINE :
Effet agoniste µ faible, antago ĸ partiel.
Utilisation par voie injectable. Administré seul : dose plafond : si on augmente les doses l’effet est
identique mais on augmente les effets secondaires.
C’est un opioïde fort : palier III. On ne l’utilise pas pour son action analgésique mais pour son effet
antagoniste => on traite ainsi les dépressions respiratoires induites par les opiacés.
Durée d'action : 4h
Délai d'action : quelques secondes (situation d'urgence +++)
Pharmacocinétique : utilisation parentérale car par voie orale l’effet de premier passage hépatique
est très élevé.
4.2 BUPRENORPHINE (stupéfiant)
Agoniste partiel µ et ĸ. Il se dissocie très lentement des récepteurs µ. L’affinité de la buprénorphine
pour les récepteurs µ est 50 fois supérieure à la morphine
 effet très prolongé : 12 à 24h. Effet central analogue à la morphine mais effet analgésique
prolongé et plus fort que celui de la morphine.
Problème : si dépression respiratoire on ne peut pas utiliser d’antagoniste (NALOXONE OU
NALBUPHINE) car cette molécule ne peut pas être déplacée (liaison non réversible)
forme galénique : injectable et sublinguale (car molécule très lipophile : biodisponibilité de 55%). La
voie orale n’est pas utilisé car effet de premier passage hépatique trop élevé.
½ vie plasmatique : 3h mais durée d’action beaucoup plus longue car une fois fixé sur le récepteur
=> effet prolongé.
Métabolisme hépatique, élimination biliaire.
Effets secondaires : Sédation, somnolence, vomissement
Peu d’effets psychiques.
Peu de tolérance et de dépendance physique (avantage car utilisation en substitution).
Syndrome de sevrage inférieur à la morphine
PAT - Analgésiques
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Utilisé pour diminuer le syndrome de sevrage des morphiniques car s’oppose aux effets indésirables
de la morphine et de l’héroïne. Aussi indiqué comme traitement de substitution aux opiacés :
TEMGESIC® ou SUBUTEX®.
5. Antalgiques opiacés forts
5.1 Morphine
Forme rapide : AKTISKENAN®
forme LP : SKENAN LP® ; MOSCONTIN® ; KAPANOL®
Effets :
- SNC : effet analgésique, altération de l’humeur, nausée et vomissement, dépression
respiratoire, myosis. Ce sont des effets dose dépendants : variations d’un patient à un autre.
-
Analgésie : agoniste µ. Agit sur la physiopathologie de la douleur et sur composante
émotionnelle : diminue l’anxiété, syndrome de dysphorie.
-
Respiratoires : dépression respiratoire : liée à une diminution de la sensibilité des centres
respiratoires vis-à-vis de la PCO2 (= effet indésirable majeur). Inhibe le réflexe de la toux.
-
Nausée et vomissement : 40% des individus lors de la première injection de morphine.
Lié à la stimulation direct des chémo-récepteurs au niveau de la trigger zone.
Prévention : PRIMPERAN®, MOTILIUM®, VOGALENE®.
-
myosis
-
cardiovasculaire :
vasodilatation
au
niveau
artériel
et
veineux.
Inhibition
des
baro-récepteurs :
vasodilatation
directe
→ hypotension orthostatique. Cette vasodilatation peut être bénéfique en présence d’un
infarctus du myocarde car elle entraîne une diminution des besoins en O2 du myocarde
→utilisation de la morphine en première intention pour les douleurs de l’infarctus.
-
gastro-intestinaux :entraine une augmentation du tonus du muscle lisse et une diminution
du rythme des contractions
 ralentissement du transit = constipation
Augmentation de la pression au niveau biliaire douleur épigastrique et cholique biliaires.
Pharmacocinétique
- absorption : Voie orale : biodisponibilité mauvaise, varie de 20 à 40% = faible, liée à un effet de
premier passage hépatique élevé.
½ vie plasmatique : entre 2 et 3h
Délai d’action d’environ 4h
- métabolisation : hépatique => métabolites glucuroconjugués (peu de passage de la barrière
hémato encéphalique avec ces métabolites).
½ vie plasmatique augmentée chez les personnes âgées mais même puissance analgésique
=> adaptation posologique.
Indication : douleur intense aigue : infarctus
chronique non soulagé par les antalgiques de niveau 1 et 2.
La morphine n’est pas réservée aux douleurs cancéreuses !
PAT - Analgésiques
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Morphine : sulfate de morphine dans les formes LP / Chlorhydrate de morphine (injectable ou voie
orale sous forme liquide)
Galénique :
- Forme orale en solution : sirop : problème car ½ vie de 4h
 Comprimé : beaucoup plus utilisé surtout comprimé LP
 Gélules à LP possédant des micro granules.
 Les formes LP ont une demi vie de 12h
- Voie orale : voie privilégiée dans les cancers.
- Sous cutané : ½ vie plus longue, utilisé en soins palliatifs.
- IM, IV
- administration autocontrôlée par le patient : PCA (patient control analgesia)
Effets indésirables :
Intoxication aiguë :
Dépression respiratoire : on traite par la NALOXONE qui a un effet antagoniste.
Coma, Myosis.
Dépendance : physique : il faut diminuer de manière progressive les doses pour éviter le syndrome
de sevrage. Le risque toxicomanogène n’existe pas chez les malades.
6. Péthidine : MEPERIDINE® ou PETHIDINE RENAUDIN®
(phénylpipéridine)
Agoniste  : 1/5 – 1/10 de la puissance de la morphine mais l’effet analgésique apparaît plus
rapidement (après 10 min) et dure plus longtemps (4 à 5h).
Effet analgésique et spasmolytique.
Effets secondaires : myosis, tremblements, spasmes musculaires, convulsions par stimulation du
SNC (hyperexcitation), plus forte tendance à l’hypotension.
Avantage : moins de constipation
Tendance à potentialiser l’action ocytocique lors accouchement (augmentation des contractions).
PK : ½ vie de 3h, métabolisme hépatique avec précautions d’emploi chez les insuffisant hépatiques.
6.1 Fentanyl (structure phénylpipéridine) :
On distingue différentes formes galéniques : forme injectable, Durogésic® = patch,
Actiq® = sucette, Ionsys® = dispositif de diffusion par iontophorèse
Le fentanyl est un morphino-mimétique très puissant. Analgésie : 50 à 100 fois supérieure à la
morphine. Utilisation par voie transcutanée car très liposoluble : bonne diffusion transdermique.
DUROGESIC® :
Pharmacocinétique :
Patch. Bonne biodisponibilité : 92%
Délai d’environ 2h pour avoir la molécule dans la circulation sanguine.
24h pour avoir un pic plasmatique
24 et 72h : plateau de concentration
½ vie de 17h. Métabolisme hépatique. Elimination rénale.
Utilisation : on le change tous les 3 jours.
PAT - Analgésiques
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Il existe une inertie de la forme galénique : 6 à 12h pour avoir un effet. Quand on le retire, l’effet
persiste entre 12 et 24h. Très simple d’emploi. Bonne stabilité.
Indication : Douleurs chronique de type cancéreuse
Contre indication : Douleurs aiguës (à cause de l’inertie), allergie au système transcutané,
insuffisance respiratoire, avec un autre morphinique.
ActiQ® :
Comprimé sur bâtonnet = sucette.
Libération trans-muqueuse au niveau de la joue. Il ne faut pas sucer, croquer, avaler, il faut juste
laisser diffuser. Très bonne diffusion sanguine car très lipophile
On peut l’utiliser pour compenser les pics paroxystiques de douleurs en compléments au patch qui
lui n’a pas d’effet sur ces pics. On complète donc l’utilisation du patch par l’actiq.
Utilisation uniquement chez l’adulte.
IONSYS® :
Système de diffusion par iontophorèse . Le patient contrôle l’administration d’un système
transdermique : contrôle la diffusion par un champs électromagnétique (= patch relié à un système
électrique).
Avantage : pas de piqûre.
Réservé à l’usage hospitalier
Indication : douleur post opératoire modérée à sévère.
6.2 Dérivés de la dihydromorphone :
Hydropmorphone : SOPHIDONE LP®
Agoniste opioïde : ago sur les récepteurs µ et δ.
Structure proche de la morphine : métabolite de la morphine et de la codéine.
Effet similaire à la morphine, 7,5 fois plus puissant que la morphine.
Utilisé en traitement de 2ème intention dans les douleurs cancéreuses si résistance ou intolérance à
la morphine.
Forme galénique : Gélule LP : contient des granules. La gélule peut être ouverte => les granules
peuvent être administrer avec de la nourriture.
Biodisponibilité : Voie orale : 28 à 56%
½ vie de 12h => administration biquotidienne.
Oxycodone :
Oxynorme® : action rapide
Oxycontin® : forme LP (action pendant 12 h)
Agoniste des récepteurs µ (+ action sur ).
Biodisponibilité de 60 à 80%
½ vie d’élimination : 4 à 5h, métabolisme hépatique.
PAT - Analgésiques
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Puissant antalgique. Indication : douleur chronique cancéreuse ou douleurs rebelles.
Forme réservé à l’adulte.
6.3 Principes d’administration :
1. Titration
morphine au départ : 10 mg à libération immédiate, toutes les 4h (5 mg chez le patient âgé).
La titration consiste à modifier la dose sans modifier la fréquence, par pallier de 24h.
On augmente de 30 à 50% de la dose à chaque fois. Tant que l’on n’atteint pas la dose d’analgésie
on continue d’augmenter la dose.
2. Rotation des opioides
Il existe beaucoup d’opioïdes forts : on peut changer les opioïdes en cours de traitement.
Si on observe des effets indésirables pour un opioïde on peut le changer pour un autre.
Ce concept est encore discuté.
3. Administration autocontrôlée par le patient
PCA ou iontophorèse, surtout en post-opératoire.
IV. Traitement de substitution : METHADONE :
Sirop, pas utilisé comme antalgique en France. Réservé au traitement de substitution aux addictions
aux opiacées Utilisé comme antalgique dans les pays anglo-saxons.
C’est un agoniste des récepteurs opioides µ, et un antagoniste des récepteurs NMDA.
Biodisponibilité orale : 70% => utilisation sous forme de sirop.
Puissance antalgique comparable à la morphine.
Durée d’action 4 à 8h alors que pour la morphine : 4h
½ vie 13 à 55h.
V. ANTAGONISTE MORPHINIQUE : Naloxone : NARCAN®
Antagoniste compétitif des récepteurs µ. Réservé à l’usage hospitalier.
Indication : traitement de la dépression respiratoire induit par les opioïdes.
Posologie faible : 1 à 2 µg/kg en IV. Si dose supérieure on observe des douleurs. Provoque un
syndrome de sevrage chez les toxicomanes.
VI. COANALGESIQUE : Calcitonine
Peptide hypoglycémiant sécrété par les cellules para folliculaires de la thyroïde.
Inhibe la résorption osseuse par ostéoclastes.
Aussi antalgique car permet de diminuer la synthèse des prostaglandines (= substance
sensibilisatrice) et d’augmenter la synthèse de β endorphine.
Utilisation : Restreinte à la maladie de Paget, à l’ostéoporose, aux maladies rhumatologiques et aux
douleurs métastatiques osseuses. Molécule spécialisée dans les maladies de l’os.
VII. Autres molécules utilisées dans le traitement de la douleur :
1. Antidépresseurs
PAT - Analgésiques
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Utilisés dans les syndromes douloureux chroniques. Ils ont deux facettes :
-
Activité antidépressive propre => améliore l’état dépressif accompagnant la douleur
Activité analgésique propre => Inhibe la recapture de sérotonine et de noradrénaline.
Très efficace dans les douleurs liées à des lésions nerveuses périphériques (amputations,
neuropathies diabétiques). Interfère avec les endorphines.
Ce sont les AD tricycliques principalement.
L’effet antalgique apparaît quelques jours après le début du traitement. La posologie est inférieure
à celle utilisée dans les dépressions.
2. Psychotropes :
Traitement d’appoint des douleurs aiguës car gère l’anxiété et chroniques car possède un pouvoir
analgésique propre.
3. Myorelaxant :
Utilisation dans les contractures musculaires.
4. Antispasmodique musculotrope :
Utilisé dans les cystites, coliques néphrétiques
5. Anticonvulsivant :
Clonazépam, carbamazépine, valproate de Na
Utilisé dans les douleurs de désaffération (= problèmes au niveau des nerfs afférents qui sont lésés)
retrouvées dans les névralgies après zona et les neuropathies diabétiques.
VIII. Schéma thérapeutique :
Douleur = signal de danger. Il faut distinguer la douleur aiguë et chronique.
Mais les antalgiques ne doivent être utilisés que lorsque le diagnostic est posé, sinon ils masquent la
douleur. .On diagnostic déjà la cause : car ici le traitement est symptomatique.
Administration répétée : effets indésirables plus importants. On commence toujours par des
molécules de palier inférieur.
 l’utilisation des opioïdes ne se fait que quand les autres ont échoué (seulement en dernier
recours).
Administration à horaire régulier
On ajuste la dose en fonction de l’effet. On ré-administre une nouvelle dose avant que l’effet de la
première s’estompe. On ne doit pas voir réapparaître de douleur.
Exemples :
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Traitement de la douleur dans l’infarctus du myocarde :
5 à 10 mg en IV lente de morphine : permet de diminuer la douleur
De plus, la morphine a un effet vasodilatateur et diminue la consommation en oxygène : en cas
d’infarctus le cœur va se trouver en hypoxie donc ici l’utilisation de morphine est bénéfique.
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Traitement œdèmes aigus du poumon avec de la morphine.
PAT - Analgésiques
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Cancer → Effet analgésique, sédatif, euphorisant.
En phase terminale : utilisation opiacés.
Intérêt : prévient l’apparition de la douleur.
Association parfois avec des amphétamines : permet d’accentuer l’effet antalgique + effet
favorable sur l’humeur
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Douleurs post opératoires :prodrogue du paracétamol en IV.
- Migraine : jamais utilisation des opiacés (sauf la codéine dans les associations).
Aspirine et paracétamol les plus utilisés.
- Obstétrique : risque avec les morphiniques car entraînent des dépressions respiratoires chez le
nouveau né. Seule la péthidine est encore utilisée.
PAT - Analgésiques
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