Bulletin MAO n° 96
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Février - Mars 2006 BULLETIN M A O CONNAISSANCE DE LA FERTILITÉ ET RÉGULATION DES NAISSANCES PAR LES MÉTHODES D’AUTO-OBSERVATION N° 96 1 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 EDITORIAL 2 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 Michèle GUY, coordinatrice MAO Grenoble, février 2006, bonjour à tous les lecteurs ! Ce nouveau bulletin MAO émane de la sous-région DAUPHINE-SAVOIE-HAUTE SAVOIE, membre de la région MAO Rhône-Alpes. Les monitrices de cette « sous-région », se réunissent une fois par mois dans le cadre de l’IREC, en lien avec le CLER. Le gros travail que nous avons fourni depuis septembre dernier, pour organiser pendant le premier trimestre 2005-2006 deux sessions de 5 soirées d’information MAO, une à MEYLAN pour la région de GRENOBLE, et l’autre à CHAMBERY pour les deux SAVOIES a absorbé tout notre temps ! Aussi avons-nous pensé qu’il pouvait faire la matière de ce bulletin, qu’il s’agisse du compte rendu des sessions, ou de certains textes que nous avons remis au point à cette occasion. LES SESSIONS MAO - L’idée de ces sessions nous est venue, juste avant les vacances, parce que de plusieurs côtés nous parvenaient des demandes d’information de jeunes filles et de jeunes femmes de la région grenobloise. A CHAMBERY d’autre part, une jeune femme venue consulter Marie Josèphe Charasson pour les MAO, car elle avait eu son adresse au stand tenu par le CLER au salon Primevère de LYON de l’année précédente, ne cessait d’insister sur la nécessité de « diffuser une connaissance aussi essentielle pour la vie de la femme » : tout ceci nous a motivées. VIVE LE SALON PRIMEVERE ! (auquel participent depuis deux ans déjà Pascale Renaud et Alice Sonzogni). - Pascale RENAUD et Alice SONZOGNI nous décrivent ici la session de MEYLAN. - Marie Josèpe CHARASSON, celle de CHAMBERY. Une caractéristique, digne d’intérêt, commune à ces deux sessions, fut la participation majoritaire, à côté de quelques couples, de jeunes filles et jeunes femmes dont les motivations scientifiques (connaissance de soi) et écologiques étaient, semble-t-il, les principales. Ces centres d’intérêt manifestes ont encore été soulignés sur les feuilles bilan. L’intitulé de notre tract d’annonce de ces sessions « AU-DELA DES IDEES TOUTES FAITES » a montré sa pertinence à plusieurs reprises, auprès des 40 personnes qui se sont partagées entre Meylan et Chambéry. LES TEXTES Spécialement préparés ou refaits à l’occasion des sessions, ils concernent essentiellement les cas étudiés lors de la 4ème soirée : - ménopause et préménopause : nous n’avons traité avec les participants que de la préménopause, mais nous vous proposons aussi, à l’intention des monitrices, une mise à jour sur la ménopause elle-même. - le retour de la fertilité à l’arrêt de la pilule, qu’il s’agisse d’un couple qui souhaite un enfant, ou, qui désire simplement changer de contraception. - la glande mammaire, son évolution après la puberté et son fonctionnement, ce dernier texte étant essentiellement destiné à accompagner livret et schémas sur l’allaitement. LE « TESTEZ VOS CONNAISSANCES » concerne justement l’allaitement. Il s’agit d’une courbe de sevrage après allaitement complet, avec ovulation avant le retour de couches. Nous sommes arrivées à la faire tenir sur une seule feuille. BONNE LECTURE ! COMPTE RENDU DE LA SESSION MAO DE GRENOBLE-MEYLAN 3 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 Pascale RENAUD et Alice SONZOGNI Le tract : « Au-delà des idées toutes faites » annonçant ce cycle est rédigé pendant l’été. Il est ensuite diffusé par les monitrices suivant différentes voies : paroisses, sage-femme, bulletin des AFC, et bouche à oreille : c’est ce dernier qui a le mieux fonctionné. Le 17 octobre a lieu la 1ère soirée, commune à Chambéry et Grenoble, animée par Michèle Guy. Il y a une vingtaine de personnes dont trois couples. L’âge va de 18 ans (des jeunes filles en Terminale « sciences médico-sociales ») à 50 ans, la majorité des participants ayant un peu moins de 30 ans. Une grande partie du public connaissait l’existence des MAO, mais souhaitait une information plus précise. Trois jeunes femmes, informées par une sage-femme, ignoraient tout de la possibilité d’une telle connaissance de soi et sont venues, attirées par l’aspect écologique de cette information. Nous, les monitrices, Pascale Renaud et Alice Sonzogni pour Grenoble, et Marie-Josèphe Charasson pour Chambéry, avons préparé et animé les soirées suivantes grâce aux documents fournis et commentés par Michèle Guy dans des réunions de préparation spécifiques à chaque soirée, documents distribués ensuite aux participants eux-mêmes au fur et à mesure de l’avancement du programme. Ces soirées se sont déroulées au rythme de une tous les 15 jours, en tenant compte des vacances scolaires. La dernière a eu lieu le 9 janvier, pour ne pas trop charger le mois de décembre. Il nous a paru, après réflexion, qu’il aurait mieux valu tout prévoir sur un seul trimestre en commençant plus tôt pour éviter démotivation et oublis : mais malgré ce grand étalement dans le temps, nous nous sommes réjouies d’une forte assiduité. La troisième soirée, consacrée à l’explication et à la manière d’observer et d’utiliser les trois signes (glaire, température et col) a été un peu houleuse ! En effet, une jeune femme amenée par un couple ami ce soir là, alors qu’elle avait manqué les deux réunions précédentes, posait nombre de questions faute de comprendre la raison et l’origine de ce qui était expliqué. Mais finalement, ce fut intéressant pour tout le monde. Signalons que cette femme n’est finalement pas revenue, ayant réalisé qu’il s’agissait d’une information « sérieuse », qui reposait sur des bases scientifiques, contrairement à l’idée qu’elle en avait : elle a donc préféré attendre d’être prête à se connaître pour reprendre une formation. Chaque participant a rempli une feuille bilan à la fin du cycle. Il ressort que cette information est très utile, neuve, gratifiante, et a été unanimement appréciée. Toutefois, ceux et celles qui souhaitent utiliser les MAO ont compris qu’il vaut mieux rencontrer un moniteur pour être sûrs d’avoir bien intégré toutes les connaissances, et pour apprendre à interpréter les signes de la fertilité. La liste des monitrices de la région a été remise à chaque participant. Deux ou trois envisagent de se former au monitorat d’ici quelques années : l’une d’elles a déjà passé le QROC en vue de s’inscrire à la formation 2006. Nous ferons à GRENOBLE un autre cycle en septembre 2006, car toutes les participantes ont dit connaître d’autres personnes intéressées et demandeuses. COMPTE RENDU DE LA SESSION MAO DE CHAMBERY 4 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 Marie Josèphe CHARASSON A Chambéry, le cycle de formation n’a comporté que 4 soirées animées par Marie Josèphe Charasson et Michèle Guy. Lors de la première soirée commune à Chambéry et à Grenoble, trois personnes seulement avaient pu venir jusqu’à Grenoble, ce qui a nécessité de reprendre le programme de cette 1ère soirée à Chambéry, le 7 novembre. La publicité avait été faite par invitations personnelles ou envoyées à plusieurs associations, dont le CLER, les AFC, le CPM, Couples et familles, mais aucune personne n’est venue par leur canal, toutes ont été informées par le « bouche à oreille ». Cette formation a été donnée dans une salle de la maison des associations dont la location a été assurée par l’IREC. La 1ère salle étant trop petite, nous avons pu en avoir une plus grande pour les trois soirées suivantes. Dans le public, des femmes entre 20 et 50 ans, dont deux sages femmes et un médecin (belge). J’avais fait une information MAO individuelle pour quatre d’entre elles dans le passé. Je constate que plusieurs d’entre elles, sous pilule depuis des années, souhaitent se réapproprier leurs corps dans une approche plus respectueuse de la nature et découvrent les MAO avec émerveillement. Nous avons commencé avec 20 personnes, dont deux couples, et avons terminé le dernier jour avec 13 personnes : en réalité 16 car 3 d’entre elles, empêchées ce soir-là, avaient envoyé leurs amies pour rapporter les documents distribués à chaque soirée. Il leur était d’ailleurs à chaque fois rappelé qu’un travail personnel sur les documents distribués était indispensable pour compléter et réviser ce qui leur était dit. A tous il a été remis la liste des monitrices de la région, nous étions deux de Chambéry dans la salle. Bien sûr, la présence de Michèle Guy m’a été d’un grand secours, sa compétence, son expérience, son humour ont conquis les cœurs et les intelligences ! J’ai déjà reçu des demandes pour renouveler une telle session, et une demande de monitorat. COMMENTAIRES RELEVES SUR LES FEUILLES BILAN : Beaucoup de jeunes devraient assister à ces formations. Bravo ! Continuez votre « apostolat ». Un grand MERCI. MERCI. Ces cinq soirées ont enrichi mes connaissances et m’ont donné envie de poursuivre cette méthode. Un grand merci. J’ai beaucoup apprécié ces soirées, c’est dommage que je n’aie pas rencontré une telle information avant. Très, très intéressant. Cela m’a appris aussi pas mal de choses et des précisions (une sage femme). Très touffu, nécessiterait plusieurs séances. Je n’ai pas vu passer le temps lors de ces 4 soirées, c’était très riche et passionnant. Merci. Pourquoi n’inclut-on pas cette formation dans la formation de médecin généraliste ? J’ai étudié à Gand (Belgique), et nous avons déjà eu des notions, mais pas assez complètes. Merci, c’était très riche et le temps a passé sans s’en apercevoir. Merci, madame Guy, pour votre passion que vous nous avez transmise. IREC GRENOBLE SESSION DE CHAMBERY 5 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 RESULTATS DE L'ENQUETE : VOTRE AVIS NOUS INTERESSE Répondre par oui par non dans chaque colonne Très intéressant Système de commande de la fertilité masculine et féminine (rôle de l’hypophyse) Anatomie et physiologie des organes génitaux de l’homme Anatomie et physiologie des organes génitaux de la femme Physiologie du cycle ovarien Le rythme féminin Les trois signes du cycle La température La glaire cervicale Le col de l’utérus Observation, notation, interprétation La préménopause Le retour de la fertilité Après pilule Après une naissance avec allaitement Sans allaitement Peu intéressant Sans intérêt J’ai appris quelque chose Oui 13 fois Oui 7 fois Oui 13 fois Oui 6 fois Oui 13 fois Oui 4 fois Oui 13 fois Oui 5 fois Oui 13 fois Oui 7fois Oui 13 fois Oui 7 fois Oui 13 fois Oui 9 fois Oui 13 fois Oui 8 fois Oui 13 fois Oui 12 fois 4 pas concernés Oui 7 fois 1 pas concerné Oui 9 fois Oui 11 fois Oui 7 fois Oui 11 fois Oui 7 fois Vos commentaires éventuels Connaissez-vous des personnes qui seraient intéressées par ce cycle de formation ? oui (6 fois) Souhaiteriez-vous devenir « monitrice MAO » ? oui ( 1 fois) pas pour l’instant (1 fois) LA PRE-MENOPAUSE 6 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 Docteurs François et Michèle GUY, Grenoble Cet exposé sur la pré-ménopause a pour but d’indiquer les éléments utiles à connaître pour aider les femmes et les couples au moment de la période dite de pré-ménopause. Ces éléments sont d’ordre physiologique et psychologique. I - ELEMENTS D’ORDRE PHYSIOLOGIQUE ET CLINIQUE Physiologie La période de pré-ménopause s’étend de l’âge de 35 ans environ à 50 ou 55 ans, soit l’âge de la cessation des règles. Elle est caractérisée par la raréfaction progressive dans les ovaires du nombre des follicules, ce qui a comme conséquence première une diminution globale de la « résistance » des ovaires aux gonado-stimulines FSH et LH venant de l’hypophyse. [Le mot « résistance » est précisément ici mis entre guillemets car c’est une image qui traduit le rôle de l’hormone inhibine, laquelle freine l’hypophyse, et « empêche » (sens du mot inhiber) qu’elle en fasse trop. L’hormone inhibine est présente dans les deux sexes, provenant des gonades à l’intention de l’hypophyse. Tout se passe comme si les gonades commençaient par ne pas obéir aux gonadostimulines, (comme on dit non ! à un ordre donné avant de dire finalement oui). Chez la femme, ce sont ses follicules, dans leur ensemble, qui émettent l’hormone inhibine, ce qui a pour effet de moduler la stimulation hypophysaire, FSH et LH, pour qu’elle soit adaptée aux nécessités. Chez la femme, par exemple, l’ovulation doit finir par être unique. Si pour les FIV on commence par couper tout lien hormonal entre l’hypophyse et l’ovaire (cure de 15 jours de décapeptyl), avant de stimuler, c’est pour que le médecin ait les mains libres, et puisse faire surovuler l’ovaire, ce qu’il ne pourrait pas faire si la relation hypophyse-ovaire fonctionnait. D’autre part, on sait maintenant,que la baisse pré-ménopausale de l’inhibine, entraîne non seulement des ovulations plus fréquentes et plus rapprochées, mais aussi la naissance plus fréquente de jumeaux après 35 ans, à cause de l’élévation concommittante du taux de FSH et LH dans le sang (article très récent du Quotidien du médecin). Puis, lorque l’inhibine a vraiment baissé, leur dosage sert donc de preuve que les follicules ne sont plus assez nombreux pour « résister », donc pour fonctionner, j’en parle dans l’article à propos de la réserve ovarienne (p7, paragraphe « Physiologie).] La baisse dans le sang du taux de l’hormone inhibine ovarienne (voir schéma) est la traduction biologique de cette diminution de résistance. Les stimulines hypophysaires en conséquence, s’élèvent progressivement à partir de 35 ans pour atteindre à la ménopause à un taux sanguin de 10 à 40 fois supérieur au taux initial. On comprend que l’un des moyens à la pré-ménopause d’apprécier la réserve ovarienne en follicules (et par conséquent d’une certaine manière les chances de fertilité d’une femme donnée qui souhaite un enfant), consiste à doser l’inhibine, et la FSH dans le sang de cette femme, au début d’un cycle. La baisse de la première hormone et l’élévation concomitante de la seconde ne sont pas de bon pronostic. Au niveau clinique Cette hyperstimulation hypophysaire va rester un certain temps latente, avec le maintien de cycles réguliers, puis un certain déséquilibre entre la demande et la réponse va se manifester, et pas seulement dans le sens de la raréfaction progressive des ovulations, mais d’abord en sens inverse, ce qui est logique, vu cette hyperstimulation. A – LONGUEUR DES CYCLES ET DATE DE L’OVULATION 7 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 1°) Un peu avant 40 ans, et même à partir de 35 ans, on observe un fréquent raccourcissement des cycles, par avance de l’ovulation, qui peut alors survenir dès le 8ème, 9ème, 10ème jour du cycle, ou exceptionnellement plus tôt. C’est l’époque de la vie où une femme qui avait utilisé jusque là avec succès la méthode OGINO, car elle avait des cycles réguliers, se trouve confrontée à une grossesse inattendue fruit d’un rapport au lendemain des règles, ou à la fin des règles. L’observation de la glaire cervicale, fidèle annonciatrice de l’ovulation, aurait permis à la femme de constater la disparition des jours secs qu’elle observait après la fin des règles, et l’apparition immédiate de la glaire. Les règles elles-mêmes sont à partir de 35 ans à considérer comme une période possiblement fertile, puisque la sécrétion de glaire cervicale peut commencer pendant les règles elles-mêmes. 2°) Aux environs de 45 ans, mais cette date peut aussi dépendre de facteurs personnels, la réponse ovarienne à la stimulation hypohysaire se ralentit, entraînant cette fois-ci le rallongement des cycles, avec le recul de l’ovulation, qui pourra survenir au 20ème, 30ème, 40ème jour du cycle, voire plus tard encore. Cette ovulation est quelquefois précédée, semble-t-il, d’essais d’ovulation infructueux, soulignés par l’apparition de quelques jours de glaire, suivie d’une nouvelle période sèche, mais ceci sans décalage thermique. Le dernier épisode de glaire suivi de décalage thermique permet d’affirmer qu’il y a eu ovulation, et que le saignement qui s’ensuivra représente bien des règles. Quelquefois, en effet, dans cette période hormonale troublée il peut se faire qu’un saignement survienne sans décalage thermique préalable, c'est-à-dire sans ovulation : nous savons alors qu’il ne s’agit pas de règles, c’est précisément en effet ce que nous appelons un « saignement ». B – DIMINUTION DE LA DUREE DU CORPS JAUNE ET BAISSE DE LA PROGESTERONE 1°) Dans les deux cas (avancement ou recul de l’ovulation) un corps jaune de durée normale reste possible pendant longtemps, mais souvent il peut être plus court, ne dépassant guère 7 à 8 jours, et quelquefois moins, c’est ce qu’on appelle l’insuffisance lutéale (de « lutéum » : jaune). En clair, cela signifie la diminution de sécrétion de l’hormone progestérone, qui représente donc le premier trouble physiologique de la ménopause. 2°) Le corollaire normal de cette diminution est ce que l’on appelle une hyperestrogénie relative, c'est-à-dire une compensation insuffisante de l’activité estrogénique normale par la progestérone. Les conséquences peuvent en être pour la femme : des règles hémorragiques (ménorragies), quelquefois des saignements pendant la durée même du corps jaune, par insuffisance de son niveau global de sécrétion (métrorragies), et aussi des douleurs mammaires (mastodynies), car les seins supportent mal cette disproportion estrogènes-progestérone. REMARQUE : ces troubles fonctionnels sont à différencier de troubles d’origine organique (cancer, fibrome, polype), qui peuvent eux aussi se traduire par des ménorragies ou métrorragies : la femme doit consulter son gynécologue à cette période de sa vie. C – DISPARITION DES ESTROGENES ET MENOPAUSE Enfin, après ces perturbations de cycle (ovulation avancée, ou retardée, insuffisance lutéale), surviendra un jour la ménopause définitive : c’est-à-dire l’arrêt définitif des ovulations et des règles, ce qui survient entre 45 et 55 ans, suivant les femmes. Cet arrêt est accompagné et suivi à plus ou moins brève échéance de l’apparition des fameuses bouchées de chaleur, (et de quelques autres symptômes) qui signent la disparition progressive de la première hormone du cycle (apparue dès l’age de 9 ans environ), celle des estrogènes. 8 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 II – L’UTILISATION DE LA PLANIFICATION FAMILIALE NATURELLE (PFN) A LA PRE-MENOPAUSE A – UTILITE EVIDENTE DE L’OBSERVATION DES SIGNES DU CYCLE PAR LA FEMME Contrairement à une opinion répandue, hostile aux moyens naturels de régulation des naissances, c’est le moment ou jamais pour une femme d’utiliser les signes d’auto-observation qui lui permettront de suivre son cycle, essentiellement l’observation de la glaire (accompagnée ou non de celle du col) et celle de la température. On peut d’ailleurs apprendre à la femme à limiter sa prise de température aux jours où elle observe la glaire, plus quelques jours qui suivent l’arrêt d’un épisode de glaire. Si, après ce dernier, le température reste basse, la femme sait qu’elle n’a pas encore ovulé dans le cycle considéré et elle reprendra sa température à l’épisode de glaire suivant, qui peut survenir quelques jours plus tard ; si la température s’élève et se maintient haute, la femme sait qu’elle a enfin ovulé et que ses règles sont programmées dans les deux semaines qui viennent. Cette auto-observation mettra la femme à l’abri des anxiétés de tant de femmes à cette époque : certaines se précipitent chez le médecin lorsqu’elles ont des ovulations précoces (sans le savoir) en disant qu’elles ont eu « deux fois leurs règles dans le mois » ; ou plus souvent elles iront chez le médecin à cause d’un retard de règles : elles ont tout simplement un retard d’ovulation et si elles avaient eu leur courbe thermique, elles n’auraient pas eu besoin d’aller chez le gynécologue. Enfin, la tenue des graphiques de glaire et de température aidera le médecin à comprendre et à traiter les troubles fonctionnels de la ménopause, de la femme qui vient le consulter. B – SES DIFFICULTES 1°) DIFFICULTES PRATIQUES Il faut souligner deux difficultés pratiques que la femme peut rencontrer dans l’observation de ces signes : en pré-ménopause, la sécrétion de glaire peut-être plus pauvre que par le passé, d’autre part, la température peut présenter un plus faible décalage. On attirera alors de façon plus nette l’attention de la femme sur la différence entre les jours absolument secs et les jours humides. L’observation de l’ouverture, de la hauteur et de la consistance du col peut également lui être utile : grâce à ce nouveau signe certaines femmes reprennent confiance dans les méthodes naturelles qu’elles étaient prêtes à abandonner. Il faut remarquer que l’observation de la glaire et du col demeureront le seul recours de la femme, pour affirmer son infertilité, quand les ovulations auront disparu et que la température restera toujours basse, tout au moins tant que la ménopause n’aura pas été confirmée par un an sans ovulation et sans règles. Ce qui aide beaucoup par exemple, à dire à une femme qu’elle est ménopausée, outre son âge, outre l’aménorrhée qui dure (un an sans règles est la réponse la plus classique) la présence de bouffées de chaleur. Une absence de règles sans bouffées de chaleur, même à l’âge de la ménopause, laisse à penser qu’en effet, cette femme a encore de la glaire, et qu’elle peut encore s’attendre, même après plusieurs mois d’aménorrhée, à « revoir » des règles. Les BILLINGS disent « infertile » le soir d’un jour avec bouffées de chaleur, car c’est l’absence d’estrogènes qui est à l’origine des deux phénomènes : absence de glaire et bouffées de chaleur. Pour répondre à votre question, j’aurais envie de dire : un an sans règles, dont les six derniers mois sans glaire : je pense d’ailleurs que dans ces conditions, il y aura aussi des bouffées de chaleur ; certes ce symptôme est variable suivant les femmes, mais rarement absent au début de la ménopause. 9 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 On proposait, fut un temps, un dosage diagnostique de FSH et LH, pour voir leur augmentation, donc affirmer la ménopause, mais c’est une photographie à un moment donné, et rien ne remplace la durée, le temps qui passe. La plupart du temps, on voit, après les dernières règles (dont on ne saura d’ailleurs que plus tard qu’elles étaient les dernières) la présence d’épisodes de glaire, qui vont en se raréfiant, sans saignements, car la glaire n’entraîne pas obligatoirement des saignements (voir schéma p.13). La femme observera enfin assez rapidement la coïncidence de jours absolument secs avec les jours de bouffées de chaleur. 2°) DIFFICULTES PSYCHOLOGIQUES Ambivalence Nous savons, quel-que soit l’âge où nous prenons la décision d’espacer ou de limiter les naissances, que cette décision est pratiquement toujours vécue avec une certaine ambivalence maintenant bien connue, entre le désir conscient, rationnel, responsable, étayé sur des nécessités objectives, de ne pas avoir d’enfant en ce moment, et un autre désir, souvent inconscient, celui « vital », irrationnel, de donner la vie, quelles que soient les nécessités objectives du moment, car ce désir ignore le temps. Désir d’enfant Cela permet de comprendre les soi-disant grossesses inattendues qui font croire à l’inefficacité de la PFN : alors qu’elles sont seulement la marque si fréquente de ce désir d’enfant qui s’est faufilé dans un moment d’inattention. Image personnelle Mais cette ambivalence est également alimentée par un second élément de base de notre inconscient : l’identification narcissique entre notre pouvoir de fertilité et notre valeur personnelle, et certaines grossesses correspondent certainement à des vérifications de ce pouvoir. Notre choix de régulation des naissances se heurtera donc en tout temps à de puissantes résistances enracinées dans notre désir d’enfant, et notre image personnelle. Pré-ménopause Mais voici que cette difficulté va devenir plus grande à la préménopause. A cette époque, en effet, où l'échéance de l'infertilité approche, et où l'âge a augmenté, les deux termes de l'ambivalence se sont durcis ; le désir conscient, la nécessité consciente de ne plus avoir d'enfant, grandit. L'âge, la fatigue, les risques pathologiques en sont la cause. Sans aucun doute la nécessité de l'efficacité des méthodes naturelles s'impose et quelquefois avec angoisse : il faut vraiment que ce soit sûr. Mais dans le même temps l'échéance, à son tour, renforce inconsciemment le désir d'enfant, avive ce désir d'un enfant qui serait comme le chant du cygne (chant du cygne, « dernier ouvrage d'un beau génie près de s'éteindre » dit le LAROUSSE !). « Le chant du cygne » Voici donc le paradoxe : une grossesse inattendue sera maintenant plus redoutée qu'avant, mais au niveau de l'inconscient plus souhaitée que jamais. La contradiction de nos deux désirs atteint son summum, et s'il y a un moment où la planification familiale naturelle est plus difficile à vivre, où elle pose des problèmes, c'est bien celui-là et pas seulement pour des raisons techniques. La PFN laisse en effet intacte notre liberté quotidienne de procréer : et se révèle pour cette raison même plus sensible que d'autres méthodes à cette ambivalence. La peur et Suivant le vécu antérieur d'une femme, le conflit entre les deux pôles (-il faut 10 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 le désir absolument que ce soit efficace- et le désir inconscient d'enfant qui est ravivé) sera très différent. Certaines exprimeront plus l'angoisse de l'échec, d'autres l'espoir de l'échec (« on est bien content d'avoir une méthode où il y a un petit risque qui reste »), en sachant bien que de toute façon l'angoisse est l'envers d'un désir. Ainsi au même âge, l'idée de grossesse peut en apparence être vécue différemment alors que la réalité psychique sous-jacente est la même. Le couple risque alors plus qu'avant de se départir inconsciemment de l'utilisation correcte des règles de la méthode de PFN qu'il utilise pour conjurer la peur de vieillir quelquefois. Fertilité et « jeunesse » « J'ai dit à mon mari : tu vois, je suis encore jeune ! » me dit cette femme de 42 ans enceinte alors qu'elle ne le souhaitait pas : elle avait « oublié », ajoute-t-elle, d'observer ses signes pendant ce cycle là. Ces enfants là, qu'on appelait autrefois « ravisés » font bien souvent la joie de leurs parents. Il arrive cependant que de telles grossesses ne soient pas souhaitables et qu'il soit véritablement du devoir des époux, pour un ensemble de raisons, de ne pas concevoir à ce moment là : l'éducateur doit donc connaître les difficultés propres à cet âge de la vie, pour mieux aider les couples qui font appel à lui. Il doit connaître aussi une difficulté subtile rencontrée par le couple à cet âge : un déséquilibre inattendu entre l'homme et la femme : la fertilité féminine disparaît progressivement, tandis que l'homme conserve la sienne. Déséquilibre du couple ? C'est vrai qu'on n'est jamais fertile qu'à deux et le désir d'enfant et le désir de rester valable et fertile n'est pas que le désir de la femme, bien évidemment, c'est le désir des deux. Mais quand l'un des deux lâche progressivement l'autre, quand l'homme est lâché par la fertilité de sa femme, que va devenir son image à lui ? Les difficultés viennent de ce que l'homme, lâché qu'il est par la fécondité de sa femme, peut continuer à s'imaginer fertile, mais avec quelqu'un d'autre….. Quand on sait que le désir d'enfant est une composante fondamentale, même si pas toujours consciente du désir amoureux, les tentations amoureuses entre un homme marié d'âge mûr, et une femme plus jeune, peuvent bien trouver là une explication : et d'en savoir la cause possible pourrait bien aider aussi à ne pas y succomber. C'est en effet à deux, que le couple dont la femme est à la pré-ménopause doit pouvoir renoncer progressivement à la fertilité : et ce renoncement sera aidé si le couple a la possibilité d'en parler. Education par la PFN On peut espérer que la PFN éduque l'homme et la femme en couple à se respecter l'un l'autre. Dans sa conception même la PFN qui apprend à l'homme à respecter sa femme comme différente de lui dans son rythme de fertilité, le prépare aussi à l'accepter différente de façon plus radicale à la ménopause, et â retrouver avec elle une autre forme de fécondité. Une autre fécondité La femme, de son côté, doit comprendre l'importance de l'effort demandé à l'homme, et qui ne va pas de soi. La formation d'éducateur La compétence technique et la qualité de l'écoute sont les deux actes de formation de tous les éducateurs : ceci est encore plus nécessaire pour aider les couples à cette période de leur vie. Le but de ce court exposé sur les aspects physiologiques et psychologiques de la pré-ménopause était précisément de les stimuler pour une formation approfondie dans ce domaine. 11 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 12 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 13 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 14 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 QUELQUES PRECISIONS CONCERNANT LA MENOPAUSE ET LES RECHERCHES MEDICALES ACTUELLES SUR LE THS (TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF) MARS 2003 – DECEMBRE 2005 Docteur Michèle GUY LA MENOPAUSE, (étymologiquement : « arrêt des règles »), est provoquée par l'arrêt de la fonction ovarienne aux environs de l'âge de cinquante ans. Comment comprendre les raisons de cet arrêt, quelles en sont les modalités, quelles en sont les conséquences, que penser des traitements hormonaux de substitution (THS) proposés à cette époque de la vie, tel est le but de cette information à l'intention des monitrices MAO, et des conseillères conjugales de l'IREC et du CLER AMOUR ET FAMILLE. Cet article dont une partie a été rédigée en mars 2003, au moment de la mise en question française d'une étude américaine sur les effets secondaires des THS, a été repris et complété en octobre 2005 à la lumière des études française récentes sur la question. L'ORIGINE DE LA MENOPAUSE A la différence de ce qui se passe chez l'homme qui « fabrique » ses spermatozoïdes au jour le jour, à partir des cellules testiculaires, depuis la puberté jusqu'à sa mort, la femme possède à la naissance, dans ses ovaires, un capital définitif et limité d'environ 800000 follicules, contenant chacun un ovule ou ovocyte. Ce stock peut paraître important, mais il ne cesse de s'amenuiser régulièrement au fil du temps. Cet épuisement progressif est dû à l'action de deux mécanismes : l'apoptose ovocytaire, ou mort programmée des ovocytes dès la vie foetale, ce phénomène se poursuivant après la naissance, et : l'initiation du développement folliculaire à partir de la puberté (où il ne reste déjà plus que 400000 follicules primordiaux) A partir de la puberté, sous les ordres de l'hypophyse, quelques centaines de follicules partent en croissance chaque mois (car les follicules primordiaux sont immatures), pour que l'un d'entre eux arrive à maturité et libère l'ovocyte qu'il contient, le jour de l'ovulation. Les autres, ceux qui ne sont pas parvenus jusqu'à l'ovulation, s’atrésient, et ne serviront plus. Mois après mois, ou plutôt cycle après cycle, (car la durée d'un cycle est variable), le stock des follicules diminue donc inexorablement, puisque le départ en croissance des follicules aboutit pour la plupart d'entre eu x à leur disparition. En fait, le vieillissement progressif de la réserve ovarienne se traduit non seulement par l'épuisement numérique du stock de follicules primordiaux, mais aussi par la détérioration de la qualité ovocytaire. Dans les protocoles de fécondation in vitro, chez des femmes âgées de 40 à 44 ans, la capacité de développement embryonnaire après fécondation est nettement réduite en raison de cette mauvaise qualité ovocytaire. (Danielle Monniaux, " Apoptose ovarienne et évolution de la réserve ovarienne " in Gynécologie Obstétrique Fertilité 30 (2002) p. 822-826). Quoi qu'il en soit, c'est vers cinquante ans environ, que le nombre (il ne sera jamais nul) et la qualité des follicules restants ne seront plus à même de donner lieu à une ovulation, c'est-à-dire à un cycle menstruel se terminant par des règles. Mais que produisent exactement les follicules ? des ovocytes , certes, mais aussi des hormones sexuelles : estrogènes et progestérone, dont la production puis la chute , à la fin de chaque cycl e sans fécondation, se traduit par l'arrivée des règles. 15 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 L'arrêt des ovulations, à la ménopause, signifie certes la perte définitive du pouvoir de donner la vie, ce qui n'est psychologiquement pas anodin, même à 50 ans, mais celui des hormones sexuelles aura lui des conséquences physiologiques indéniables, et indésirables. LES CONSEQUENCES PHYSIOLOGIQUES DE LA MENOPAUSE Avec l'arrêt définitif des règles et la privation hormonale qui l'accompagne, apparaissent le plus souvent les symptômes suivants: bouffées de chaleur, accompagnées quelquefois de sueurs nocturnes, troubles génito-urinaires (sécheresse vaginale en particulier), sensation de fatigue et troubles du sommeil. On sait aussi que la ménopause voit l'apparition de modifications de la trame du squelette (ostéoporose, ou plus exactement une accélération de la décalcification très progressive qui a commencé, elle, dès l'âge de 20 ans), avec la possibilité de fractures, mais aussi l'apparition de maladies coronaires au premier rang desquelles l'infarctus du myocarde, et d'accidents vasculaires dont la femme était protégée en partie par ses estrogénes ovariens. (L’atrophie de la peau et les rides sont parfois attribuées à la ménopause, mais il est clair que le rôle de l'hérédité est là prédominant.). On comprend que cette carence subite, et les malaises et même la morbidité qui l'accompagnent, aient donné lieu à la mise au point d'une thérapie hormonale substitutive dite encore traitement hormonal substitutif, ou THS, au moyen de prescriptions d' hormones sexuelles féminines estrogènes et progestatifs - qui viennent remplacer celles (estradiol et progestérone) que les ovaires ne produisent plus, et qui sont censées prévenir en particulier les accidents cardio vasculaires dont nous avons parlé. II y a 15 ans environ, cette thérapie allait de soi, on ne pouvait semble-t-il, que s'en féliciter, et un ouvrage de présentation du THS s'intitulait : « La ménopause effacée ». Les femmes qui refusaient le THS ne pouvaient le faire que par ignorance ou refus d'évo luer avec leur temps. Mais «L'heureux temps où nous ne doutions ni de l'utilité, ni de l'innocence d'un THS, cet heureux temps n'est plus.. Le temps des doutes est venu », écrit déjà en 1998 Mme le Dr E. Drapier Faure, dans Contraception -Fertilité -Sexualité. "Les illusions perdues" titre le Dr Rozenbaum, dans « CONTACT » la Lettre Mensuelle de Gynécologie des laboratoires Schering. L'enthousiasme initial des gynécologues, fortement soutenu par celui des laboratoires, est clairement mis à mal. L'on sait en effet, maintenant que si ce traitement a démontré son efficacité sur certains des symptômes dont nous avons parlé (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale), son action a été très vite controversée en ce qui concerne la prévention des accidents cardio-vasculaires, et l'on a commencé à parler sérieusement outre-atlantique des risques pour la santé d'un tel traitement, dès les années 90. L'étude américaine Women Health Initiative (WHI) qui a suivi 16600 femmes sous THS, et a été publiée en juilllet 2002, a même révélé, sous THS une augmentation des risques cardiovasculaires, et l’apparition d'une augmentation du risque de cancers du sein. Mais cette enquête qui a jeté le trouble, a suscité une vive controverse de la part des gynécologues français. Que penser de tout cela ? Une meilleure connaissance de la ménopause d'abord, et des effets du THS ensuite, nous permettra d'y voir un peu plus clair. UNE MEILLEURE CONNAISSANCE DE LA MENOPAUSE (Un excellent ensemble d'articles a été consacré à la ménopause et au THS par le journal Le Monde : 24-01-03,1-02-03, et 9/10-02-03, il a été consulté pour cette mise au point.) 16 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 1) L'installation de la ménopause n'est pas toujours subite ni brutale. La période d'épuisement de la fonction ovarienne peut même s'étale r sur une dizaine d'années, et des reprises transitoires de l'activité ovarienne peuvent être répétitives pendant les deux premières années d'installation de la ménopause. On comprend qu'un THS donné sur une sécrétion estrogénique maintenue par intermittence, puisse créer une surcharge, se traduisant par des saignements intempestifs, et des douleurs mammaires, en particulier, nécessitant un e adaptation très souple de la « stratégie » du THS (voir infra, « le bon usage des THS »). 2) L'installation de la ménopause s'accompagne d'une adaptation de l'organisme. Certaines femmes vont en effet compenser au bout de quelques mois l'arrêt de la sécrétion estrogénique ovarienne, en utilisant leur pannicule adipeux sous-cutané. Ce dernier devient capable de synthétiser des estrogènes, qui vont irriguer à nouveau les tissus sensibles à cette hormone, cerveau, paroi artérielle, vagin, os, sein. Une prise de poids de quelques kilos à la ménopause ne devrait donc pas affliger outre mesure les femmes qui la constatent, et peut même être considérée comme bénéfique. Ces femmes peuvent ainsi faire « l'économie d'un THS », sinon à l'installation de la ménopause, en tout cas quelques mois plus tard, devant l'atténuation spontanée des bouffées de chaleur et de la sécheresse vaginale, qu'elles avaient crues définitives. Certains gynécologues le savent bien qui proposent aux femmes de ne pas se précipiter sur un traitement hormonal substitutif (il existe des traitements alternatifs) et d'attendre, pour voir comment elles s'adaptent. A l'inverse, d'autres femmes n'acquièrent jamais cette possibilité, et leur qualité de vie peut vraiment dépendre pour un temps, d'apports estrogéniques exogènes. (Mais il faut savoir qu'en l'absence de THS, certains médicaments permettent de réduire l'intensité des symptômes caractéristiques de la ménopause : tranquillisants spécifiques contre les bouffées de chaleur, traitements locaux contre la sécheresse vaginale, hypnotiques contre les troubles du sommeil, biphosphonates contre l'ostéoporose. Sans oublier l'homéopathie !) LES EFFETS DU THS Les deux principaux reproches faits actuellement au THS, à la suite de l'étude américaine WHI, concernent, nous l'avons vu, l'augmentation de risque de cancer du sein, et celle des accidents cardio-vasculaires : soit, dans un groupe de 10000 femmes traitées pendant cinq ans, 8 cas supplémentaires par an, de cancer du sein, et également 8 cas supplémentaires par an d'accidents vasculaires cérébraux. Ces chiffres peuvent paraître très faibles, et expliquent pourquo i ils sont restés longtemps indétectables par des médecins isolés. Cependant, appliqués aux dix millions d'utilisatrices américaines ils sont évidemment inadmissibles (8000 cas supplémentaires de chacune de ces deux affections chaque année). LA CONTESTATION FRANÇAISE DE L'ENQUETE AMERICAINE Les gynécologues français ont fait plusieurs reproches à cette enquête : --d'une part l'âge moyen plus élevé des utilisatrices américaines, et leur surpoids, -- d'autre part le fait que les estrogènes utilisés par les américains étaient des estrogènes équins administrés par voie orale. En FRANCE en effet, les gynécologues utilisent l'estradiol naturel, administré dans la majorité des cas, par voie transdermique, gel ou patch. (Néanmoins, si 60% des françaises utilisatrices d'un THS, soit 1,2 million de femmes recourent à la voie cutanée, 800000 autres prennent leur THS en comprimés.) 17 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 -- Enfin, que le progestatif habituellement associé aux estrogènes dans le THS aux USA soit l'acétate de MEDROXYPROGESTERONE, différent de ceux utilisés par les français, car il existe en effet plusieurs sortes de progestatifs artificiels ou naturels . Or on sait maintenant que l'estrogène n'est pas seul en cause, et que le progestatif ajouté aux estrogènes dans le THS, peut jouer un rôle dans la genèse du cancer du sein, suivant la molécule utilisée… Mais que savons-nous des causes biologiques des deux risques principaux du THS signalés par l'étude américaine, risque cardio-vasculaire, et risque de cancer du sein ? Nous nous limiterons à l'étude de ces deux aspects du THS. LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DU THS II est établi, grâce aux travaux de Valérie Béral ( Epidemiology unit Oxford), que le niveau de risque vasculaire, coronarien et cérébral, est identique pour tous les estrogènes, qu'ils soient d'origine équine ou naturelle, du moment où leur administration se fait par la voie orale. Comment expliquer cela ? II faut comprendre que les estrogènes administrés par voie orale, quels qu'ils soient, (et cela est déjà bien connu pour la pilule contraceptive), sont d'abord absorbés par le foie, ce qui impose d'en augmenter les doses, et conduit à une stimulation de la production de substances normalement fabriquées par le foie, et directement impliqués dans les accidents vasculaires (coagulants, lipides, facteur d'augmentation de la tension artérielle). L'administration orale d'estrogènes s'accompagne donc d'une surcharge hépatique de cette hormone, qui reproduit sur cet organe les changements métaboliques de la grossesse (laquelle connait une hyp ersécrétion importante d'estrogènes). L'effet le plus préoccupant est l'activation de la coagulation : sûrement bénéfique en prévision des risques hémorragiques d'un accouchement, elle est sans intérêt, et le plus probablement nocive pour une femme dont les artères ont plus de 50 ans. Le Dr Frédérique Kutten, chef de service à l'Hôpital NECKER de Paris insiste « sur le fait que cet effet n'est pas seulement exercé par les estrogènes équins administrés aux ÉtatsUnis, mais par tout estrogène administré par voie orale, y compris l'estradiol naturel. » II semble donc que l'augmentation du risque cardio-vasculaire attribué au THS aux Etats-Unis puisse être attribué à son administration orale. LE RISQUE DE CANCER DU SEIN DU THS II semble, quant à lui, indépendant du mode d’administration, mais par contre, on le verra plus loin, dépendant de sa composition (estrogènes seuls, ou associés à un progestatif, et à quel progestatif). -- Sachant que le sein est un organe-cible privilégié des estrogènes, et que par conséquent le risque de cancer du sein est moindre chez les femmes ménopausées, on peut comprendre que l'administration d'estrogènes substitutifs par voie orale ou cutanée, ne procure pas, par définition, la protection que confère la privation estrogénique de la ménopause contre ce cancer. C'est le moins qu'on puisse dire, mais on peut se demander néanmoins, si le THS n'a pas aussi un rôle direct d'induction du cancer du sein (comme l'OMS commence à le dire pour la pilule contraceptive elle-même!). 18 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 -- On sait qu'il existe une relation entre le risque relatif de cancer du sein et le taux des estrogènes circulants. La sensibilité mammaire augmente avec l’âge, du fait d'une augmentation concomitante des récepteurs estrogéniques. Les doses d'estrogènes devraient dès lors être adaptées à la proportion des récepteurs présents, que l'on peut espérer pouvoir établir facilement dans l'avenir. De toute façon, comme les gynécologues français contestaient les résultats de l'enquête américaine, qu'il s'agisse des produits utilisés, estrogènes et progestatifs, ou/et de leur mode d'administration, s'est donc fait jour la NECESSITE D'UNE ENQUETE FRANCAISE. Le problème en France, était bien de savoir si les résultats de l'enquête américaine, importante, sérieuse et qui avait le mérite d'exister, ne s'appliquaient pas aussi aux traitements hormonaux substitutifs donnés en FRANCE. "Il est indispensable et urgent de mener des études qui tiennent compte des habitudes françaises de traitement" disait en 2003 le Dr Frédérique Kutten. Et c'est ce qui a été fait, et que nous allons vous présenter. Voici donc les dernières données françaises à l'automne 2005 En novembre 2004, la parution de l'étude d'une cohorte française, dite E3N , [portant sur le suivi de 70 000 femmes enseignantes inscrites à la Mutuelle Générale de l'Education Nationale, (mgen)], dont les résultats ont été confirmés par un suivi complémentaire en 2005 : -- a trouvé : que le risque de cancer du sein lié à l'utilisation d’estrogènes seuls était significativement augmenté (alors que ce risque n'avait pas été souligné par l'enquête américaine), -- a confirmé les craintes d'augmentation de risque de cancer du sein en ce qui concerne les associations estrogènes et progestatifs de synthèse, quelle que soit la durée du traitement, même si celle-ci est courte, -- mais n'a pas retrouvé une augmentation de risque de la survenue d'un cancer du sein chez les femmes traitées par estrogènes et progestérone micronisée. Et lors du congrès mondial de la ménopause à BUENOS-AIRES en octobre 2005, la présentation des nouveaux résultats du suivi de la cohorte française E3N, pour une moyenne de traitement de 5,5 ans, a confirmé que seule l'association d’estrogènes transdermiques et de progestérone micronisée ne majore pas le risque de cancer mammaire sous THS. La progestérone micronisée est celle qui se rapproche le plus de la progestérone naturelle. Dans l'interview accordée au Quotidien du Médecin le 20 octobre 2005, le Dr Françoise Clavel-Chaperon de l'INSERM, qui a mené cette enquête déclare prudemment : «Au vu de nos résultats, dans l'état actuel de nos recherches, l'association estrogénes-progestérone micronisée ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein chez les femmes utilisatrices. » QUEL ESTLE BON USAGE POSSIBLE DES TRAITEMENTS DE LA MENOPAUSE ? L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé (Afssaps) a fait régulièrement depuis 3 ans des mises au point concernant l'usage qui peut être fait des THS . En pratique, l'Afssaps estime que chez les femmes souffrant de troubles dus à la carence hormonale de la ménopause , un THS peut être prescrit : « si la patiente le souhaite, à la dose minimale efficace, tant que durent les symptômes. » 19 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 « Au-delà, il est difficile de formuler des recommandations compte tenu du risque de survenue d'effets indésirables, en particulier celui de cancer du sein, qui est corrélé à la durée du traitement, et à l'âge de la femme. Le THS, en retardant la ménopause, augmente le risque de survenue du cancer du sein par rapport aux femmes ménopausées non traitées. En effet la ménopause aurait un effet protecteur sur le risque de cancer du sein. » Chez les femmes ménopausées ne souffrant pas de symptômes, l'Afssaps estime que le THS ne doit pas être prescrit de manière systématique, mais décidé « au cas par cas, en fonction de la situation et des souhaits de la femme, en l'informant de l'ensemble des bénéfices attendus et des risques potentiels. » Jean-Yves Nau, le journaliste qui avait réalisé un dossier très complet sur la ménopause, dans LE MONDE du 9-10 février 2003, avait été conduit, au vu du genre d’informations dont nous venons de faire état, « à reposer la question du statut, pathologique ou non, de la ménopause ? » Excellente question! Affaire à suivre ! 20 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 RETOUR DE LA FERTILITE A L'ARRET DE LA PILULE Michèle GUY Il y a plusieurs sortes de pilules, nous ne ferons référence ici qu'à « l'espèce » de pilule la plus fréquemment prescrite, composée de deux hormones de synthèse, estrogènes et proges tatifs, suffisamment dosées (même celles dites minidosées) pour bloquer toute stimulation hypophy saire à destination des ovaires. Les ovaires cessent toute activité, qu'elle soit hormonale ou ovulatoire lorsqu'ils sont sous l'effet de ce blocage Les effets de la pilule ne se traduisent donc pas seulement par le but recherché, qui est l'arrêt des ovulations, mais aussi par la modification de la muqueuse utérine privée de ses hormones naturelles et de leur succession à l'intérieur du cycle, et par l'arrêt de secrétion de la glaire cervicale par le col, pour les mêmes raisons. Et ceci pendant toute la durée de la prise de pilule, de quelques mois à plusieurs années de suite. Aussi, quand le blocage des stimulines hypophysaires cesse à l'arrêt de la prise de pilule, le réveil ovarien ne se traduira pas seulement par la reprise des ovulations, mais aussi par celle de l'irrigation hormonale normale de l'endomètre (muqueuse utérine) et des cellules des cryptes du col, qui vont pouvoir se remettre à secréter de la glaire. II faut savoir que le retour à la normale de ces différents éléments ne se fait pas toujours de concert : c'est ainsi qu'il faut souvent plus de temps au col pour secréter à nouveau de la glaire accueillante aux spermatozoïdes, qu'à l'ovaire lui-même pour reprendre des ovulations, ou plutôt qu'il faudra un certain temps de reprise des ovulations pour que les hormones ovariennes revitalisent les cellules du col. D'autre part, même si les ovulations reprennent il faudra aussi du temps pour que les deux parties du cycle s'équilibrent et en particulier que l'activité du corps jaune reprenne avec une qualité et une durée suffisantes pour permettre une nidation. Si bien que lorsque l'on parle du " RETOUR DE LA FERTILITE APRES LA PILULE" c'est l'ensemble de ces éléments qu'il nous faut considérer, et pas seulement le retour des ovulations. D'autre part, le projet de la femme et du couple, à l'arrêt de la pilule, est important à connaître. La situation est en effet différente, si la femme qui arrête la pilule et commence à utiliser les MAO, souhaite continuer à différer une conception, ou souhaite au contraire mettre en route un bébé ! -- Si le couple souhaite continuer à différer une conception, son interprétation de la courbe de température et des signes de glaire devra, pour être fiable. se référer aux indications données dans le fascicule du CLER : « PÉRIODES FERTILES ET INFERTILES DU CYCLE, feuillets résumés des principes à appliquer en MAO » (et reproduites ci-après). Les perturbations fréquentes de la reprise du fonctionnement ovarien à l'arrêt de la pilule ont rendu nécessaires de telles indications. Le couple sera prévenu que cela peut prendre du temps. -- Si le couple souhaite la mise en route d'une grossesse, il lui faudra, là aussi souvent un peu de patience, même si les ovulations reprennent, puisque, comme nous l'avons dit plus haut, la fertilité de la femme a également besoin d'une bonne glaire cervicale, et d'un bon rétablissement de l'activité du corps jaune. -- Dans les deux cas, il est intéressant pour le couple de savoir comment les choses peuvent se passer à l'arrêt de la pilule: c'est ce que nous allons voir maintenant. 21 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 A - LA REPRISE DES OVULATIONS On retrouve certaines constantes dans la reprise des ovulations après une période de blocage , que ce blocage ait été dû à la pilule ou éventuellement à une grossesse suivie d'allaitement, (même si la reprise des ovulations dans ce dernier cas est plus rapidement assurée qu'après la pilule) et dans les deux cas l'observation des signes de fertilité et d'infertilité du cycle (glaire, col et température) sera le meilleur moyen de comprendre ce qui se passe, mais c'est essentiellement la courbe de température qui signera le retour des ovulations et la date de leur survenue. 1°) 1ER CYCLE APRÈS L'ARRET DE LA PILULE : Dans les bons cas : l'ovulation ne se fait pas trop attendre. Mais même dans ces bons cas, cette ovulation survient très rarement avant le 23ème, 24ème jour du premier cycle, voire plus tard, (28ème ou 30ème jour, ce n'est pas rare) et le premier corps jaune sera normalement court, inférieur souvent à 8 ou 10 jours. Il se peut néanmoins qu'il soit de durée normale, et capable d'assurer une nidation. 2°) L'EVOLUTION DES CYCLES SUIVANTS ressemble aussi quelquefois à celle des cycles après sevrage et retour de couches, ( cf l'information à ce sujet), c'est-à-dire que progressivement en 4 à 5 cycles l'ovulation revient plus tôt dans le cycle, et que la durée du corps jaune se rapproche de 12 à 14 jours. 3°) MAIS TOUT PEUT SE VOIR APRES PILULE Une reprise immédiate, suivie d'un fort allongement des cycles suivants, ou un très grand délai pour la première ovulation, quelquefois plusieurs mois, ou la reprise apparemment normale des ovulations et de la durée des corps jaunes, mais avec des difficultés dans la reprise de la sécrétion de glaire. B - LE RETOUR DE TOUS LES FACTEURS DE LA FERTILITE - LE FACTEUR TEMPS Quand le projet du couple est de différer une grossesse, l'observation des signes du cycle s'améliore cycle après cycle, il faut simplement plus de temps à ce couple pour pouvoir utiliser facilement les MAO que s'il utilisait auparavant une méthode contraceptive locale sans effet sur le cycle. Quand le couple souhaite une conception, il faut l'aider à ne pas se décourager si l'enfant attendu ne se profile pas avant un an. Ce délai normal est souvent augmenté par le simple fait, en cas de prise prolongée de la pilule (10 ans ne sont pas rares), de l'âge de la femme dont on sait qu'à lui seul il peut différer l'obtention d'une grossesse. Dans la majorité des cas, s'il n'existe pas d'autres facteurs d'infertilité, masculine par exemple, l'enfant attendu arrivera ! Le fait d’observer les signes de la reprise ovarienne, peut aider le couple, comprenant ce qui se passe, et voyant la progression du retour à la normale à l'intérieur du cycle (amélioration de la glaire, allongement des corps jaunes) à ne pas s'inquiéter inutilement ni à se précipiter trop vite vers des traitements quelquefois agressifs. Certains médecins, sachant ce délai normal se dispensent d'expliquer au couple ce qui se passe, leur disant même que moins ils y penseront, mieux cela ira. Mais si une femme ou un couple désirent un enfant, personne ne peut les empêcher d'y penser, et d'autre part, l'expérience montre que l'on est moins anxieux quand on comprend ce qui se passe. 22 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 Simplement, ce couple apprendra à ses dépens que contrairement à ce qu'il croyait au début de sa vie de couple, il est souvent plus facile d'empêcher une conception que d e la réussir. QUATRE CONSIGNES POUR L E POST PILU LE La pilule perturbe parfois profondément le fonctionnement de l'ovaire pendant la prise de pilule et après l'arrêt de la prise, et par conséquent, après son interruption, les signes de fertilité et d'infertilité. Aussi il est nécessaire, en tenant compte de l'expérience actuelle, de fixer les consignes suivantes pendant les trois 1ers cycles suivant l'arrêt de la prise : Température: 1- Se méfier d'un décalage avant le 20èm° jour (est-ce un faux décalage ?) 2- Calculer le NMB sur 3 semaines de points bas, s'ils existent. 3- Attendre 5 points hauts et stables à 3 dixièmes ou plus au dessus du NMB. Glaire : 4 - Bien observer et noter le signe de la glaire, mais : Ne pas en tenir compte pour la déterminatïon des soirs infertiles. En pratique, le couple n'utilisera pas les soirs « secs et rien vu » après les règles pendant les 3 premiers cycles après l'arrêt de la pilule. Les 3 premiers cycles ainsi établis seront examinés avec la coordinatrice AVANT d'envisager pour l’ensemble des cycles à venir l’application des règles habituelles de détermination des périodes fertiles et non fertiles. 23 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE ET PHYSIOLOGIE DE L'ALLAITEMENT. QUELQUES NOTIONS DE BASE (pour accompagner livret et schémas) Michèle GUY LA GLANDE MAMMAIRE La glande mammaire n'est terminée chez la femme qu'après la première grossesse menée à terme : en effet à la puberté, même si les seins atteignent vite un volume considéré comme normal, les lobules mammaires à l'intérieur du sein sont encore primitifs et en cours de développement et il faut la première grossesse menée à terme pour que la glande soit parfaitement différenciée, et devienne alors beaucoup moins sensible aux carcinogènes et en particulier aux effets cancérigènes du tabac. Avoir son premier enfant jeune, réduit par conséquent pour une femme les risques de cancer du sein en diminuant le temps de plus grande sensibilité du sein aux risques de cancer. Le report du premier enfant fréquent à l'heure actuelle est peut-être une cause involontaire de l'augmentation statistique des cancers du sein. CONSTITUTION DE LA GLANDE MAMMAIRE La glande mammaire est constituée d'une vingtaine de lobes, indépendants les uns des autres. Ces lobes sont divisés en lobules constitués eux-mêmes d'acini glandulaires dont les cellules sont destinées à secréter la lait Ces acini sont entourés de cellules musculaires, qui en se contractant sont capables de vider !es acini de leur lait au fur et à mesure de sa production. Ce lait est alors déversé dans des canaux galactophores qui se regroupent pour aboutir au mamelon, à raison d'un canal par lobe : le mamelon de chaque sein est ainsi percé d'environ une vingtaine d'orifices. COMMENT LE LAIT VIENT-IL AUX FEMMES ? Les seins commencent à se modifier en vue de l'allaitement dès la première semaine qui suit la nidation : une tension mammaire douloureuse représente souvent pour la femme le premier symptôme extérieur d'une grossesse que rien d'autre ne lui révèle encore. L'enfant est à peine conçu, que ce dont il aura besoin à la sortie de sa mère commence déjà à se préparer. En quelque sorte, l'allaitement fait partie de la grossesse. Le fonctionnement du sein est sous la dépendance de deux hormones hypophysaires, la PROLACTINE, secrétée par l'antéhypophyse pour la fabrication du lait, et l'OCYTOCINE secrétée par la posthypophyse pour son éjection, toutes deux déclenchées par la stimulation du mamelon pendant la tétée. Comme l'ocytocine est aussi l'hormone qui fait se contracter l'utérus pendant l'accouchement, sa sécrétion à chaque tétée pendant l'allaitement permet à l'utérus de mieux évacuer les lochies et de revenir plus vite à la normale. Quand les antibiotiques n'existaient pas encore, les sages -femmes savaient que l'allaitement représentait une prévention des infections utérines du post-partum. Ces deux hormones découvertes chez les mammifères sont apparues en fait il y a fort longtemps dans l'évolution, parmi les vertébrés qui s'occupent de l'élevage de leurs petits : les oiseaux par exemple. L'ocytocine et la prolactine sont des hormones de maternage : quand on fait de la prolactine à un pigeon, il va nicher. 24 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 Et c'est l'enfant qui par la succion déclenche au niveau de l'hypophyse la sécrétion de ces deux hormones : c'est lui qui donne du lait à sa mère. Et sans l'ocytocine qui fait se contracter les acini, la force d'aspiration de l'enfant ne serait pas capable de faire couler le lait du fond du sein jusqu'à sa bouche. Mais ce n'est pas seulement la succion qui déclenche l'émission par l'hypophyse de ces deux hormones : la présence même de l'enfant proche de sa mère est nécessaire pour cela. On le sait mieux maintenant que l'on appris à laisser l'enfant près de sa mère dans les maternités (ce que les anglais appellent le « rooming in»). Et les femmes qui allaitent remarquent rapidement que les pleurs d'appel de leur bébé font couler leur lait. L'INFLUENCE DE L'ALLAITEMENT SUR LE RETOUR DE LA FERTILITE APRES LA NAISSANCE L’antéhypophyse a deux missions qui se contrarient l'une l'autre dans la majorité des cas: celle de faire ovuler les ovaires en leur envoyant FSH et LH, mais aussi après l'accouchement, celle de faire secréter le lait, en envoyant aux seins la PROLACTINE. Chaque tétée étant une demande de PROLACTINE à l'antéhypophyse par stimulation du mamelon, tout se passe comme si l'hypophyse, se trouvant en quelque sorte monopolisée pour cette fonction lorsque l'allaitement est complet, était alors empêchée de stimuler les ovaires : expliquant l'origine de la suspension des ovulations donc des règles pendant l'allaitement complet, dans les conditions expliquées dans le livret de René et Isabelle Ecochard. Le nombre des tétées est certes déterminant, mais la proximité mère-enfant l'est aussi : tout ce qui la favorisera favorisera aussi l'allaitement et la durée de l'aménorrhée. Une éducatrice du RWANDA avait remarqué que les mères urbaines avaient un retour de couches plus précoce en allaitement complet que les mères rurales : ces dernières n'ayant pas de berceau, avaient leur enfant toujours sur elles et dormaient avec lui: c'était la seule explication qu'elle avait trouvée. Il n'est pas demandé d'en faire autant mais de comprendre ce qui est en jeu dans l'infertilité physiologique de la femme après l'accouchement : les facteurs biologiques ne sont pas seuls en cause. Lorsque l'allaitement diminue, ou que le sevrage est commencé l'hypophyse redevient progressivement apte à la stimulation des ovaires, ce qui va entraîner la reprise de la fertilité et le retour de couches, mais la rapidité avec laquelle l'hypophyse reprend cette fonction dépend aussi d'un facteur individuel propre à chaque femme. Et c'est l'allaitement du premier enfant qui apprendra à cette dernière à connaître ce facteur. 25 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 TESTEZ VOS CONNAISSANCES 26 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 CORRECTION DU TESTEZ VOS CONNAISSANCES Le niveau moyen bas, calculé sur 21 jours - en partant à reculons du 15 octobre au 25 septembre - se situe à 36,85 (il pourrait certes être trouvé un peu plus bas, si l’on tient compte des levers systématiquement plus tardifs le dimanche). Pour avoir cinq jours à 3 dixièmes, (37,15) avec un décalage stabilisé, on trouve le premier jour infertile postovulatoire le 23 octobre, veille du retour des couches. C’est ce que cette jeune femme, autonome avant sa grossesse, a estimé, puisqu’il y a eu relation sexuelle. Cette ovulation avant retour des couches est suivie comme il est fréquent d’un corps jaune court de 7 jours. Pour l’enfant suivant, cette jeune femme pourra se considérer infertile en allaitement complet quelque soit le nombre des tétées, en effet : 1°) son allaitement complet a duré plus de trois mois : 105 jours ; 2°) son retour de couches est survenu 6 semaines et 4 jours après le début du sevrage (et trois semaines après le sevrage complet). ELEMENTS INTERESSANTS : Sur ce graphique, remarquablement tenu, on peut observer des éléments qui corroborent ce que nous avions déjà dit dans un bulletin précédent : c’est à partir du redémarrage d’une activité folliculaire donc estrogénique (avec apparition de glaire) que le niveau général de température s’abaisse. Ce qui est intéressant ici, c’est que cette activité folliculaire redémarre, alors que cette jeune mère est toujours en allaitement complet, mais qu’elle est passée à 4 tétées au lieu de 5. En effet dans la thèse sur le post-partum chez la femme allaitante, de Marie Odile COSTE (Lyon, 1986), c’est seulement dans un allaitement complet à 4 tétées que des ovulations étaient survenues. En l’occurrence, ici, cette jeune femme n’a ovulé que 15 jours après sevrage complet, mais ce n’est qu’à partir de 4 tétées que la glaire apparaît et que la température baisse nettement. Et la sensation lubrifiée n’apparaît qu’en sevrage complet. 27 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 BULLETIN MAO FEVRIER – MARS 2006 SOMMAIRE EDITORIAL ....................................................................................................................................... Michèle GUY 3 COMPTE RENDU DE LA SESSION MAO DE GRENOBLE – MEYLAN ................................................ Pascale RENAUD et Alice SONZOGNI 4 COMPTE RENDU DE LA SESSION MAO DE CHAMBERY .................................................................. Marie Josèphe CHARASSON 5 VOTRE AVIS NOUS INTERESSE, feuille bilan de Chambéry ....................................................... 6 LA PREMENOPAUSE ET SES SCHEMAS .............................................................................................. François et Michèle GUY 7 QUELQUES PRECISIONS CONCERNANT LA MENOPAUSE ................................................................ 15 ET LES RECHERCHES MEDICALES ACTUELLES Michèle GUY RETOUR DE LA FERTILITE A L’ARRET DE LA PILULE ..................................................................... Michèle GUY 21 ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE ET PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT : ......................... Quelques notions de base pour accompagner livret et schémas Michèle GUY 24 TESTEZ VOS CONNAISSANCES ........................................................................................................ 26 CORRECTION DE TESTEZ VOS CONNAISSANCES ............................................................................ 27 28 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006 29 Abonnement Bulletin M.A.O : France 21 €, Etranger 24 €, 4 numéros par année civile Bulletin M.A.O n° 96 Février- Mars 2006
