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Exposé du 25mars à l'Hospitalité du Mans
J.LBEQUIGNON
L’approche psychologique des personnes souffrantes
Approchons l'intervention relationnelle des membres de l'hospitalité dans le monde du
soin et de la maladie par sa reconnaissance institutionnelle. Montrons qu'un meilleur
accueil du travail psychologique, qui a été le fruit d'une évolution historique, en est une clé.
Pourquoi :désormais le psychologue n'est plus un intrus, alors qu'il y a une sorte
d'opposition de point de vue entre les deux cliniques, la clinique médicale et la clinique
psychologique.
A quoi est due cette évolution ? La nouvelle approche psychologique de la personne
souffrante n'est elle pas en partie due à l'évolution du statut de l'expérience subjective, (la
douleur en est la manifestation la plus intense) dans la pensée médicale ; elle va permettre
au psychologue, à l'accompagnateur hospitalier d'être mieux reconnu dans l'institution
hospitalière.
Faire que la douleur soit considérée comme un objet de soins à part entière a demandé
du temps, et cette reconnaissance de la douleur comme problème spécifique a amené les
psychologues à prendre une place auprès des malades dans l'institution soignante qu'ils
n'occupaient pas il y a cinquante ans. Mais constatons d'abord le hiatus préalable entre les
pratiques des médecins et des psychologues pour permettre aux membres de l'hospitalité
aux bénévoles de reconnaître l'importance attendue de cette écoute psychologique
1 D'abord tout semble séparer dans la réalité du soin I' approche active et objective du
médecin de l'approche individuelle, relationnelle du psychologue qui donne la priorité au
vécu subjectif. Si le considérable essor de l'appareil scientifique, et le développement des
techniques place le médecin au centre d'un ensemble varié d'interventions, il y occupe une
position hiérarchique qui ne peuque laisser à l'entretien avec son patient un rôle limité. Au
contraire c'est dans l'entretien (parfois associé à des tests) que se fait l'essentiel du travail
du psychologue. Analysons les choses de plus près : c'est au sein même de l'acte médical
que la différence se manifeste entre médecin et psychologue.
2 L'acuité dans le discernement de l'important et de l'accessoire, l'objectivité dans la
lecture des signes, des symptômes sont constitutifs de l'acte médical. L'écoute
médicale,
si clinique soit-elle, à la différence de l'écoute psychologique oriente sélectivement son
attention non vers le sujet mais vers la découverte des symptômes. Cette découverte
aboutit dans un deuxième temps à la science du diagnostic, c'est-à-dire à la prise de
position du médecin pour faire un choix, et aboutir à l'affirmation scientifique : c'est cette
maladie ci, et pas celle- la !
3 Dans la suite du diagnostic c'est enfin la force et l'art des actions à entreprendre.
La rapidité et l'efficacité de son intervention, son habileté technique distinguent le médecin,
homme d'action et l'infirmière à sa suite.
1
L'aspect relationnel apparaissait donc comme un aspect secondaire, l'affaire du
"psychologue" liée au pathos. La dimension de la souffrance, dont l'expression subjective
de la douleur embarrassait l'art du praticien, comme elle importune l'institution. Longtemps
phénomène parasite la douleur apparaîssait d'abord comme ce qui ne marche pas dans
l'action de guérir, comme une gêne à éliminer Or c'est le changement de point de vue sur
cette question qui a validé la place et le rôle des hospitaliers dans les services et
l'accompagnement des malades à l'instar des psychologues.
Faisons donc un petit historique de la question du traitement de la douleur avant de
préciser ensuite la dimension psychocorporelle à laquelle s'intéresse le psychologue qui
relie l'expérience corporelle aux relations dans lesquelles elle a été vécue . Enfin par delà
la douleur dans une troisième partie nous nous poserons la question du sens de cette
relecture. N'est ce pas à un élargissement du sens au-delà du plaisir que le psychologue
permet peu à peu de faire une place dans le domaine du soin
1 l'évolution dans la prise en charge de la douleur critère de
reconnaissance de l'approche relationnelle
D'abord le monde médical a exercé une sorte de déni de la douleur et des historiens
de la médecine comme J.P.Péter qui a fait ce diagnostic en ont constaté l'évidence dans
les relations d'interventions aussi douloureuses que l'ablation de calculs dans la vessie, où
l'indifférence des chirurgiens paraissait presque monstrueuse. Encore à la fin du XVIII ils
opèrent à vif ; et Le plus étonnant, alors que certains patients meurent terrorisés de
douleur, est que les praticiens ont à leur disposition les analgésiques, l'éther, le peroxyde
d'Azote, la morphine dont ils pourraient se servir et même se garantir des complications
respiratoire dit J.P.Péter Le grand Magendie un éminent savant, qui a introduit les
examens biologiques reste hostile à l'anesthésie On utilise le traitement moral avec ses
deux conditionnements opposés soit la création d'un environnement agréable qui ignore le
problème soit au contraire pour étouffer les cris de celui qui souffre on tente de le distraire
de sa souffrance par le bruit des reproches des réprimandes violemment exprimées à
l'égard d'un patient si pusillanime.
S'il faut attendre le milieu du XIX° siècle pour que les choses changent, la transformation
capitale surviendra dans les années d'après guerre grâce au travail d'un anesthésiste
fameux John Bonyka. Avec lui on va voir s'opérer le changement qui permettra une
approche psychologique de la personne souffrante ;
En 1945 à la fin de la guerre du Pacifique Bonyka se heurte à la difficulté de soulager les
douleurs de grands blessés. Alors sur l'espace de vingt ans il va engager une recherche
pluridisciplinaire à laquelle collaboreront divers spécialistes sur cette question de la
douleur.
2
Grâce à son opiniâtreté de1953 à 1973 toute une évolution va opérer dans la
mentalité médicale... suivons-en les différentes étapes :
1 En 1956 c'est la parution de son livre "thé aménagement of pain" ( la gestion de la
douleur) qui change le point de vue en isolant la douleur comme autonome II pose la
clinique de la douleur comme un champ spécifique d'intérêt et de recherche et crée en
1960 une consultation spécialisée dans les problèmes de la douleur. Plusieurs
événements vont historiquement, concourir à reconnaître ce vécu subjectif de la personne
souffrante, cette nouvelle considération de la douleur
2) D'abord en 1965 la publication dans un article de la revue "Science" Wall fait état
d'une
nouvelle théorie de la conduction physiologique de la douleur qui vient conforter les études
de Bonyka. Au lieu de lier directement la douleur à la lésion d'un tissu ou d'un organe, au
lieu que la douleur soit transmise au cerveau par une conduction directe qu'il suffirait de
couper, la "théorie de la porte" met en évidence le lien variable entre lésion et douleur. Au
lieu d'un trajet direct il existe de nombreux relais et des étapes qui permettent de moduler
l'ouverture et la fermeture des portes d'où le nom de «Gâte théory »0n a changé le sens
de l'intervention dans la lutte contre la douleur II ne s'agit plus d'intervenir chirurgicalement
en mutilant mais au contraire en stimulant et renforçant les pouvoirs naturels de contrôle
de la personne dont on envisage désormais la contribution de façon plus globale
3 Un autre nouveauté qui va avoir une influence sur l'approche psychologique de la
personne souffrante est en 1967 la reconnaissance des soins palliatifs avec le travail
de Cecilia Sanders au "Saint Christopher hospice" de Londres le mouvement en faveur
des soins palliatifs milite en faveur d'une approche globale de la personne face cette fois à
la mort . On connaît les conclusions très mitigées de Marie de Henezel dans son étude de
2004:"le souci de l'autre" qui termine son étude par un chapitre interrogatif : "Ai-je vécu
une utopie ?" mais malgré tout ces centres de soins palliatifs sont par différence d'une
médecine de plus en plus technique , des lieux d'attention à la personne globale . Enfin
deux autres événements vont concourir à cet intérêt pour le psychologique dans l'approche
de la personne souffrante
4 C'est la découverte des endorphines donc des morphine sécrétées par notre corps
5 Et plus anecdotique un événement qui aura un effet considérable c'est le voyage de
R.
Nixon en 1972 en Chine où il emmène avec lui de nombreux médecins et d'où il
ramènera cet extraordinaire engouement pour l'acupuncture qui fera que le National
Institute for Heaith sera submergé d'appels de gens demandant à suivre des traitements
par l'Acupuncture. Ils demanderont aussi que l'on forme des médecins à ces nouvelles
médecines, afin qu'elles soient reconnues et accessibles au plus grand nombre
3
6 En 1973 avec J.Bonyka fait la synthèse et l 'Association Internationale des sciences de
la douleur sera crée au cours d'un congrès où auront été invités de nombreux
psychologues.
Une revue verra le jour :"Pain" en 1975 Les centres en France vont être crées tout de
suite après comme le centre de Bobigny Les résultats précis permettront d'abord une
définition de L'AISP qui reconnaît la dimension subjective de la douleur l
« La douleur est une expérience désagréable sensorielle et émotionnelle associée à
une lésion tissulaire réelle ou potentielle » En effet dire que c'est une expérience
émotionnelle ...qui peut dépendre d'une lésion potentielle, c'est ouvrir une place à la
subjectivité, un intérêt aux douleurs des maladies chronique, aux douleurs psychogènes
C'est reconnaître à la douleur la caractéristique d'un comportements qui prend (sinon
sens) une place dans l'économie psychique de la personne. Ces centres de la douleur, qui
vont voir le jour à partir de ce moment, seront alors ouverts à des psychologues. Même si
ce sont d'abord des lieux où est testée par des questionnaires la classification des divers
types de douleurs, on ne peut y oublier la compréhension globale du sujet douloureux.
Evaluer l'intensité et la qualité des sensations douloureuses et des émotions
neurovégétatives replace ces phénomènes psychologique dans un vécu qui les éclaire,
dans le contexte d'une histoire qui le raconte. Il s'agit finalement par des diagnostics plus
fins et mieux adaptés à la compréhension des résistances aux traitements d'aider la
personne qui souffre à retrouver ses assises dans un récit plus conscient. Quelles sont ces
assises de la personnalité ?
Il La question du vécu quotidien et de son approche psychologique
C'est dans une écoute du vécu corporel des soins au quotidien que le psychologue
comme l'hospitalier signale sa présence à la personne souffrante. Avant d'envisager des
thérapeutiques, des gestes d'apaisement de la douleur, le psychologue écoute la relation
de la personne à son environnement corporel à sa situation dans le temps et l'espace où la
personne malade est soignée, où il la rencontre. Chacun ayant établi sa relation à soi, à
son corps dans son enfance y est ramené à l'occasion d'épreuves de santé, de maladies.
Pour améliorer son bien-être et apaiser ses maux le patient tend à le rapporter à un mode
de relation antérieur. Il tend à rétablir la médiation d'autrui dans le soin de son corps sur le
mode où il avait stabilisé son affectivité, son identité, avant que l'expérience de a douleur
l'ait interrompue, l'ait coupé de lui-même II espère donc rétablir le pont qui restaure son
unité personnelle et appuie ses contacts avec ses nouveaux interlocuteurs sur ses
fondements relationnels. Chaque personne souffrante attend en effet que soit respecté son
modus vivendi
un habitus corporel qui pour lui est le ressort de son intimité et donc de
son identité.
4
C'est une première entrée en matière pour l'accompagnateur, ou le psychologue que
d'aider le patient à resaisir ses façons d'être avec soi-même pour les communiquer. D'où
viennent ces façons d'être qui appartiennent à chacun ? Des premiers soins que la
personne a reçus dans son enfance de la part de sa mère. C'est cette relation dont
l'attente est projetée, dont l'écho est ici à reconnaître, à recueillir ; elle concerne au niveau
corporel la gestion des trois tonus sur lesquels s'appuient la vie émotionnelle et
relationnelle de la personne. Ce sont 1 le tonus viscéral, 2 le tonus musculaire et 3 le
tonus mental comment sont-ils évoqués dans le cadre de la prise en charge relationnelle?
Rappelons brièvement les caractéristiques de chacun de ces trois tonus constitutifs de
l'identité psychocorporelle, base de la stabilité dans l'être.
I le tonus viscéral
L'alternance entre des moments de besoin et des moments de satiété, entre des
moments de faim et de contentement doit être stabilisée. Le tonus viscéral a été
régularisé, stabilisé pas seulement par des soins alimentaires, car quand il est nourri
l'enfant goûte le calme et ce calme doit durer Après s'être établie la mère prolonge
gratuitement la relation.
Comment dure et se constitue cette reconnaissance de soi ?
Elle dure dans l'échange de regards. Cet être ensemble dans une communion de
regards se manifeste dans le sourire (Est-il plus beau tableau dans notre trésor culturel de
l'Occident que le tableau de L. de Vinci : Saint Anne et la Vierge ? Le regard descend par
une cascade de sourires d'Anne à la Vierge, de Marie à l'enfant, de l'enfant à l'agneau )
L'interaction de cet échange de regards est particulièrement sensible entre la mère et
l'enfant pendant l'allaitement, Le sourire fait passer l'enfant du contentement à un goût de
plénitude, qui reste une des bases de l'identité. L'enfant découvre ici l'ouverture au désir
au-delà du besoin. Les enfants qui ont été ainsi regardés, devenus adolescents puis
adultes supporteront d'autant mieux la faim, l'estomac qui crie famine, la privation que
cette expérience relationnelle du contact des regards aura été vécue dans la petite
enfance intensément. Inversement on connaît ces malades adultes qui ne sont jamais
contents de ce qu'on leur amène et qui usent et épuisent la patience de leurs soignants...
En eux c'est le déficit du regard et de la reconnaissance qui appelle le soin du psychologue
N'est ce pas l'enfant, qui en eux reste reste mal nourri et mal "souri" pourrait on dire ?
Il est alors vite livré à la première des trois angoisses essentielles que la naissance a
suscitée. Derrière des besoins qui se heurtent, qui se contrarient menace l'angoisse de
morcellement, le morcellement de la naissance se réactive. L'importance vécue des
repas, du sourire des infirmières et du regard des soignants en général est un de ces
éléments d'approche autour duquel l'accompagnateur hospitalier centre son écoute,
évalue la confiance du sujet souffrant qui se restaure ou non...
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2 Un deuxième tonus, le tonus musculaire
Ce tonus s'est établi contre une deuxième angoisse essentielle l'angoisse de chute
qu'a provoqué le traumatisme de la naissance et qui reste plus ou moins virtuelle chez
chacun d'entre nous. Cette réalisation psychologique du tonus musculaire suppose un bon
traitement corporel au niveau
de l'enveloppe musculaire et de la peau Ici, comme
l'alternance du besoin et de son contentement, l'alternance entre la contraction et le
relâchement est exercée. Elle doit aboutir à l'harmonie, l'équilibre simultané d'attitudes
justes, à un tonus musculaire, facteur d'identité. Ces soins corporels se réalisent dans le
holding (la façon de tenir l'enfant) de lui apprendre la verticalité, et le handiing (la façon
de le manipuler). Les avatars de l'éducation de la propreté réapparaissent dans des excès
de crispation et de difficulté à se décontracter ou dans une atonie anormale. La mère a
stabilisé l'enfant petit par des soins d'hygiène et d'habillage, par l'art qu'elle y a mis, la
durée de langage qui les ont accompagnés. Dans certaines cultures en Afrique ou en Asie
des massages effectués par les mères, favorisent ce passage à un niveau de stabilisation
dans une forme de bien-être, que l'adulte en souffrance attendra de retrouver. Bien traité à
ce niveau psychologique de sa personne corporelle l'enfant acquiert une contention
suffisante. Il contrôle peu à peu ces émissions de matières, de ces larmes, de ces cris, de
ces colères ; et transmet à l'adulte qu'il est devenu ce caractère qui lui permettra d'avoir
une capacité de contenir ses émotions, de se retenir, là où d'autres sujets, qui ont une
histoire d'enfants malmenés, qu'on a laissés tomber, ne savent pas se retenir, restent
instables, et se lâchent hors de propos.
Apprivoiser la deuxième angoisse, l'angoisse de chute qui peu ou prou saisit le sujet
dès sa naissance, est donc l'effet bénéfique de cette éducation où le caractère se forme.
Quand le sujet devenu adulte souffrira ou sera malade, l'évocation de cette part de son
identité sera réécoutée pour valider la confiance en soi qu'il y a ou non trouvée... et au
contraire les blessures qui restent à panser seront allégées,si elles peuvent enfin être
partagées. La menace de se relâcher se réactive à l'occasion des soins de toilette, de
soins infirmiers comme peut être réactivée l'angoisse de chute originelle et de perte, si des
manques de soin, ou pire des traumatismes, ont laissé des traces trop marquées de
blessures. Or de ces perturbations L'écoute psychologique doit suivre le retour,
accompagner l'écho dans le contexte de la vie quotidienne en milieu de soins.
3 le tonus mental
Enfin stabiliser l'alternance de la vigilance et du sommeil suppose encore une
éducation mais aussi une histoire des relations familiales avec ses rites du coucher et de
l'éveil matinal... des réveils nocturnes et des cauchemars qui ouvrent des temps d'écoute
maternelle silencieuse aux confidences chuchotées. Nous abordons rapidement ici les
avatars du troisième tonus.
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Ce tonus mental doit dissiper la troisième angoisse, l'angoisse du noir, qui vient du
passage étroit de la naissance ; l'angustia" le défilé reserré (étymologie d'angoisse)
L'enfant a toujours crainte du noir sommeil, des ombres. Cette gestion du temps a son
histoire. Il a subi des rythmes auxquels le sujet s'est ou non plié
Pour en terminer avec ces trois tonus nous voyons que la compréhension
psychologique de la personne souffrante est d'abord centrée sur l'accueil de la personne
de son écoute psychologique comme sujet dune histoire. Certains dans leur enfance ont
reçu une protection maternelle très rapprochée, qui s'accompagnait d'une forme
d'isolement et de méfiance à l'égard des intrusions d'autrui. Certaines mères n'aiment pas
qu'un étranger s'approche de leur enfant petit. Elles ne supportent pas qu'on le touche
qu'on le prenne dans les bras et entre trop en contact avec lui.. Devenues adultes ces
enfants confrontes à la souffrance, à la maladie, supporteront mal des entrées
claironnantes dans leur chambre,sans qu'on frappe à la porte. Ils seront au contraire
sensibles à tous les aspects de douceur, de progressivité dans la relation, d'annonce des
interventions comme de respect de l'horaire de ces visites annoncées où seront précisées
déjà les raisons de la présence du psychologue. Alors confrontés à la douleur tous les
appels à la mobilisation de leurs ressources pour développer des stratégies de lutte et de
coopération avec leurs soignants seront bien accueillis.
D'autres au contraire issus parfois de familles nombreuses, ou bien ayant connu des
environnements changeants ne sont pas ennemis d'une certaine brusquerie de manières,
où ils trouvent la familiarité attendue. Tout bébé Ils ont été habitués à passer de bras en
bras, et même quand ils souffrent ils ne veulent pas réagir et ne seront pas surpris de se
faire rudoyer et, comme ils diront, de "s'être "fait disputer" leur aura fait du bien" pour
surmonter leurs plaintes. Ceux la seront rétifs à l'intervention du psychologue, peu
accueillant à l'accompagnement quelque peu contradictoire avec la logique institutionnelle
de l'hôpital. "A quoi ça sert? "est leur question... N'insistons pas! Ayons avec ces patients
quelques bonnes histoires à raconter Mais Quel est l'enjeu du travail d'accompagnement
que nous avons ici évoqué les psychologues pour les accompagnateurs de l'hospitalité ?
En laissant la personne parler du retentissement de tel incident de son histoire de vie il
devient possible de sortir du discours
répétitif sur les symptômes qui rassurerait
faussement le malade en s'imaginant faire le médecin. Il ne s'agit pas seulement de
l'assister dans son récit pour associer les émotions aux souvenirs,et ranimer sa vie
personnelle. Il ne s'agit pas seulement d'épargner le poids excessif de patients anxieux
aux soignants eux-mêmes. Non ! Il s'agit d'engager un dépassement de la séparation du
corps et de l'esprit d'aller au-delà d'une étape où nous avons passé toute une période de
notre vie. Cette question essentielle du sens demanderait un nouvel exposé
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Notre réflexion sur le rôle de l'écoute hospitalière en institution de soin auprès des
personnes souffrantes s'ouvre sur une thèse plus osée... pourquoi cette conscience avivée
de certains, quand ils sont malades,éprouvés, alors qu'ils préféreraient dormir . Avec eux
nous rejoindrions l'interrogation angoissée de Job
Qui
Pourquoi donner à un malheureux la lumière
La vie à ceux qui ont de l'amertume au cœur
aspirent vers la mort sans qu'elle vienne
Pourquoi ce don à l'homme qui ne voit plus sa route »...
N'y a-t-il pas une dimension privée de l'intimité qui est à relier pour l'adulte à une
dimension culturelle et spirituelle dans la connaissance de son corps ? Ce travail de
chacun sur soi, de descente en soi, qui vient interroger aussi cette part d'automédication
dont
chacun
tente
plus
ou
moins
maladroitement
le
passage,
appelle
un
accompagnement.
Comment être le protecteur ami de l'homme souffrant et l'accompagnateur de cette
connaissance à développer de notre être profond retournant l'épreuve de la souffrance en
itinéraire de retour à la vie ? Nous verrons cela une prochaine fois.
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