I) ECG 1

Pôle C – Cardiologie
17/03/2008
1
ECG
I) ECG 1:
FC= 190 bpm et QSR>120 msec =
Tachycardie à QRS larges =
➔ Tachycardie ventriculaire (TV)
ou
➔ Tachy supra ventric associée à un bloc de branche fonctionnel (secondaire à la
tachycardie) ou organique.
Comment faire la différence entre les 2?
Les signes suivants associée à une tachy à QRS larges sont caractéristiques d'une TV:
➔ Dissociation auriculo-ventriculaire (onde P et QRS non liés) mais on ne peut pas voir
cette dissociation en général car le rythme est bcp trop rapide.
➔ Complexe de capture: une onde P suivie d'un QRS fin en plein milieu d'une série de QRS
larges. Signe qu'une onde P sinusale normale a réussi à passer (donc pas de trouble du
rythme auriculaire: l'oreillette fonctionne normalement, mais le ventricule va trop vite
pour laisser passer l'activité normale atriale)
➔ Complexe de fusion: idem mais QRS pas très fin
Attention! ces signes sont rarement présents: on ne peut alors pas savoir si la tachy à QRS
large est ventriculaire ou supra ventriculaire avec un BB.
Dans le doute, on estime jusqu'à preuve du contraire que c'est une TV et on hospitalise en
cardio en urgence pour laisser des spécialistes faire le diagnostic.
Le risque est que la TV évolue vers une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque.
( Les cardiologues peuvent s'aider de qqs caractéristiques morphologiques particulières pour
faire la différence entre ventric et supra ventric avec BB mais même pour quelqu'un
d'expérimenté, le risque d'erreur est très gd; ils ont donc recours à des techniques invasives
pour poser le diagnostic: enregistrement endocavitaire de l'activité de l'OD ou
enregistreemnt oesophagien.)
Donc pour résumer:

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Tachy à QRS larges
= TV ou T supraV + BB
= TV jusqu'à preuve du contraire
= appeler le SAMU et transférer d'urgence en cardio!!
II) ECG 2:
 Sus décalage inférieur (DII DIII aVF)
(complexes de Pardee: sus décalage ST + onde T positive sans retour à la ligne isoélectrique
entre les 2)
 Sous décalage antérieur (miroir) (v1 v2 v3 DI avL)
=> SCA ST+ (=IDM)
 Pas encore d'onde Q: donc IDM récent (<3h)
 Tachy à QRS fin irrégulière => FA
(fibrillation « atriale » = nouveau terme, on ne dit plus fibrillation « auriculaire »)
Dans les FA, il peut y avoir une trémulation de la ligne de base très fine (comme ici) ou à
« grosses mailles » càd beaucoup plus visible mais comme c'est très variable, il ne faut pas se
baser là-dessus pour faire le dg de FA. C'est le seul critère de la tachy à QRS fin irrég qui doit
nous orienter.
Donc on a ici: SCA ST + récent et FA.
III) ECG 3 (chez la même personne, un peu plus tard)
On a tjs le sus decalage inf et le miroir.
Cette fois on a une bradycardie liée à un BAV.
Analyse du BAV:
 1 onde P par QRS avec PR long => 1er degré:
 Plus de P que de QRS => 2ème ou 3ème degré

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Dissociation entre P et QRS?
Oui=> 3ème degré Non=> 2ème degré
(=BAV complet)
PR:
allongement progressif constant
=> Mobitz 1 => Mobitz 2
Ici on remarque une onde P au raz du QRS (on le voit très bien au niveau du 1er QRS en DII et
DIII). Cette onde P ne peut pas être responsable du QRS qui la suit: c'est la preuve d'une
dissociation complète entre le P et QRS: on a donc un BAV 3.
IV) ECG 4
➔ RYTHME: Tachy irrég à QRS moyens ( un peu élargis mais < 120 msec)
On ne voit pas d'ondes P mais une trémulation de la ligne de base.
=> Fibrillation Atriale
➔ MORPHO QRS: Pourquoi les QRS sont ils un peu élargis et non pas fins?
aspect QRS élargi:
 Ventriculaire
 Sinusal avec un BB
 Wolf Parkinson White (très très rare)
aspect du QRS ds les BB :
=> QRS >120ms = BB complet
=> QRS entre 100 et 120 ms= BB incomplet

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ici morpho en RSR' dans les dérivations droites => BBD
➔ AXE QRS: On voit une déviation axiale gauche (QRS négatif en aVF et positif en DI donc
axe situé entre 0° et -90°) ici elle est > -30° c'est un hémibloc antéro supérieur gauche.
➔ REPOLARISATION: Qd il y a un BBD, la repolarisation n'est pas interprétable dans les
dérivations DROITES mais ds les dérivations G (v5 v6), on peut voir un sous ST d'origine
ischémique.
(En v3 v4 on voit un ST très court avec une onde T négative ces ano de repolarisation
peuvent être dues à la fois au BBD et à l'ischémie: on ne peut pas conclure)
Donc on sait qu'il y a une ischémie au moins dans les territoires v5 v6 (latéral bas) mais on ne
peut pas localiser plus présisément l'ischémie.
Au total on a ici:
 FA
 Sous décalage ischémique en v5 v6
 BBD complet + hémibloc antéro sup gauche
V) ECG5
 Bradycardie
Plus de PR que de QRS: BAV 2° ou 3°
Qd on regarde sur v5 on voit que les ondes P situées juste avant les QRS sont tjs au même
endroit: elles conduisent le QRS. Il n'y a pas de dissociation P / QRS: on a donc un BAV 2.
Le PR est constant => BAV 2 Mobitz 2
Type de conduction:
On mesure l'espace PP
Prennons le 2ème QRS la ligne v5:
On voit une onde P juste avant le QRS puis une 2ème après l'onde T et une 3ème juste avant
le QRS suivant.
Qd on mesure l'espace PP entre la 1ère et la 2ème il est 2 x plus long que le PP entre la 2ème
et la 3ème.. cela signifie qu'il y a une onde P cachée ds l'onde T.
On a donc une P avant le QRS puis 2 P qui ne conduisent pas (dont une P cahée)
Pour 3 onde P, 1 seule est suivie par un QRS: On a donc une conduction en 3 pour 1.
 sus ST en D II DIII avF (inférieur)et v5 v6 (latéral bas)

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sous décalage miroir en v2 v3 (ant)
Pas d'onde Q significative.
Rappel: Onde Q significative= large (> 1 petit carreau) OU haute (> 1/3 de R)
Donc IDM récent inféro latéral.
Remarques à part:
1) à quoi peut être du un sus ST:
 systématisé (= un territoire précis): ischémie+++++
 diffus: péricardite
 >3 semaines après un IDM: anévrysme du VG
 ST difficile à analyser: certains médicaments comme la cordarone
2)Signes ischémiques et BB:
 Qd on a un BBD: un SOUS ST n'est pas interprétable DS LES DER DROITES.
Par contre cela n'empèche pas de voir un SUS ST et une onde Q ds ttes les derivations.
 Qd on a un BBG: ce sont les ONDES Q qui ne sont pas interprétables mais les SUS ou SOUS
ST sont interprétables dans ttes les dérivations.
3) territoires ischémiques:
Artère
Dérivations
Territoire
coronaire G
=> IVA
V1 2 3
Antéro septal
v4
Apical
=> circonflexe
DI aVL
Latéral haut
v5 v6
Latéral bas
=> tout
=>Ant étendu
coronaire D
V3r v4r
VD