Conduite à tenir devant les oedèmes et l`augmentation de la créatinine

Bases anatomique et fonctionnelles de la sémiologie GB PCEM2
Dr L. Juillard d’Escrienne Clémence
Servan Alexandra
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Conduite à tenir devant les oedèmes et l’augmentation de la
créatinine
I Intro
1) Définition
2) Créatinine
3) Clairance créatinine
4) Cockcroft / MDRD
5) Clairance inuline
II Conduite à tenir devant l’élévation de la créatinine
1) QUELLE VALEUR ACCORDER A LA CREAT.?
2) IRA
a) IRA fonctionnelle
 Physiopathologie
 Diagnostic étiologique
b) IRA obstructive
 Physiopathologie
 Diagnostic étiologique
c) IRA organique
 Physiopathologie
 Diagnostic étiologique
d) Procédures diagnostique
3) IRC
a) CAT
b) Traitement conservateur
III Conduite à tenir devant le diagnostic d’oedèmes
1) Définition
2) Equilibre de Starling
3) Comment se forment les oedèmes
4) Diagnostic clinique
a) Oedèmes généralisés
b) Oedèmes localisés

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I- Introduction
1) Définition.
Le rein est un organe comprenant une partie exocrine permettant la formation de l’urine.
Cette partie exocrine est associée à 2 unités fonctionnelles :
_ le glomérule qui assure la filtration glomérulaire produisant ainsi l’urine primitive et
assurant par cette fonction la sécrétion des déchets.
_ la fonction tubulaire qui permet la réabsorption de 99% des 180 l/jour d’urine primitive
formée. Cette réabsorption par le tube permet de réguler ce qui sera excrété afin de maintenir
l’équilibre hydro sodé (à travers les concentrations de Na+, K+ et Ca2+).
Le rein a également un rôle endocrine.
Il intervient dans 3 systèmes de sécrétion endocrine :
_ la sécrétion d’érythropoïétine (EPO) par les cellules tubulaires rénales qui vont ainsi réguler
la production des globules rouges.
_ le système rénine-angiotensine qui permet une régulation à long terme de la pression
artérielle.
_la sécrétion de la vitamine D active qui va influencer l’absorption intestinale du calcium et
du phosphate, régulant ainsi la minéralisation osseuse et le métabolisme calcique.
L’insuffisance rénale chronique (IRC) correspond à une diminution du débit de filtration
glomérulaire.
On classe l’IRC en 5 stades: une filtration glomérulaire (FG) est normale entre 90 et
120ml/min, correspondant au 180l/j d’urines primitives.
: une FG entre 60 et 90 ml/min reflète une IRC débutante.
: une FG entre 30 et 60 ml/min reflète une IRC modérée.
: une FG entre 15 et 30 ml/min reflète une IRC sévère.
: une FG inférieur à 15ml/min reflète une IRC terminale,
exigeant alors une greffe ou une dialyse.
2) Créatinine
Mesurer la créatinine dans le sang est la méthode la plus simple pour évaluer la FG.
Il existe en effet une relation entre la FG et la créatinine (cf. courbe avec la FG en ordonné et
la concentration sanguine de créatinine en abscisse).
 Important : cette relation est non linéaire, c’est une exponentielle décroissante.

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Cette courbe théorique montre que pour une FG normale soit égale à
120ml/min, la créatinine sanguine a une valeur de 50µmol/l ce qui est une valeur normale
(valeur normale<110-120µmol/l). Dans un même temps, on voit que pour un FG de 60ml/min
correspondant à une FG divisé par 2 par rapport à la normal, la créatinine sanguine atteint une
valeur de 90µmol/l restant ainsi dans les valeurs normales.
Ainsi, pour une variation de la FG majeure, on a une variation de créatinine sanguine
modérée : la créatinine sanguine reste dans les valeurs normales.
Nous pouvons en déduire qu’avoir une créatinine sanguine normale ne traduit pas forcement
une FG normale.
La créatinine est un produit de dégradation du muscle dont la quantité dans le sang va
dépendre de la quantité musculaire elle-même dépendante de 3 facteurs : le poids
: l’âge
: le sexe
En effet, plus le poids est important, plus la masse musculaire augmente, plus on est jeune
plus la masse musculaire augmente et l’homme a une masse musculaire plus importante que
la femme.
3) Clairance de la créatinine
La créatinine sanguine est facile à mesurer mais il faut aussi savoir l’interpréter. C’est
pour cela que l’on mesure des clairances.
La clairance est le rapport entre la concentration plasmatique, urinaire et le débit d’excrétion
urinaire : C*= (U*xV)/P* avec C*= clairance de la substance *
U*= concentration de la substance * dans les urines
V(avec un point au dessus)= débit d’excrétion urinaire
P*=concentration de la substance * dans le plasma
Pour estimer la clairance, on prélève les urines sur 24 heures puis on effectue les mesures
utiles afin d’appréhender la FG.
Cette méthode d’approche est peu coûteuse mais contraignante. De plus, lorsque l’on compare
la valeur de refference avec la valeur obtenue par cette méthode, on s‘aperçoit que le résultat
calculé est faux.
4) Cockcroft/MDRD
Pour obtenir un résultat plus juste, on utilise des formules donnant une estimation. Ces
formules donnent effectivement de très bon résultats, meilleur que la clairance mesurée.
De plus, l’utilisation de formules est à la foi non coûteuse et non contraignante.
Cette méthode est la méthode de Cockcroft qui inclues toujours la prise en compte des 3
paramètres que sont l’âge (FG augmente quand l’âge diminue), le sexe (la FG est supérieur
chez l’homme) et le poids (FG augmente quand le poids augmente).
La formule de Cockcroft est simple car calculable à la main mais comporte un inconvénient :
elle surestime l’insuffisance rénale chez les personne âgées, surtout quand elle sont mince car
elle ont un poids très diminué.

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Il existe une autre formule : la MDRD.
Seule la formule simplifiée de la MDRD est utilisée :
DGF=186xSrc-1.154xâge-0.203 avec DGF=débit de filtration glomérulaire
Cette autre formule apporte encore une meilleure estimation mais utilise les exponentielles
nécessitant des lors une réglette pour être calculées.
De plus, elle nécessite une formule de correction pour les femmes et les personnes de couleur
de peau noire. En effet les personnes de race noire ont une créatinine plus élevée à poids et
âge égal.
5) Clairance de l’inuline
Le calcul de la clairance de l’inuline constitue la mesure de référence.
On injecte de l’inuline au patient avant d’effectuer les différentes mesures nécessaires. A la
différence de la créatinine, l’inuline est seulement filtrée et non sécrétée.
Cette mesure est cependant longue et coûteuse et de ce fait, elle est réservée au cas
compliqués, principalement pour les patients se situant dans les valeurs de poids extrêmes (50
ou 140kg par exemple).
+Autre méthode : calculer la clairance de l’iohexol. La décroissance de l’iohexol dans le sang
permet une approche de la FG.
+Synthèse : l’absence de valeur de créatine normale observées demande l’application des
formules pour appréhender la FG de ces patients.
II- Conduite à tenir devant l’élévation de la créatinine.
1) Quelle valeur accordées à la créatinine ?
Valeurs des concentrations de créatinine théoriques : normales=60-115µmol/l chez la femme
=80-115µmol/l chez l’homme
Attention : il faut être critique vis-à-vis de ces valeurs théoriques (Ex : une créatinine de
90µmol/l chez une femme de 50 ans pesant 45 kg est anormale).
En présence d’une insuffisance rénale :
_ la 1ère étape consiste toujours à évaluer son ancienneté car cela oriente sur l’importance et la
rapidité de la prise en charge.

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On recherche ainsi les antécédents familiaux d’une personne (cas de diabète, de
cholestérol…), puis les antécédents du patient (ex : néphrectomie…). Cette étape correspond
à l’anamnèse.
_ dans un 2ème temps, il faut récupérer la créatinine antérieure.
Le 1er réflexe doit être de demander au patients ses derniers résultats biologiques ou appeler
son médecin traitant pour les obtenir (ex : un patient avec une créatinémie à 60µmol/l et une
clairance de 120ml/min a un bilan plus agressif qu’un patient qui a une clairance abaissée et
qui a perdu 1ml/min/an au niveau de sa FG  2 attitudes différentes).
L’atteinte des paramètres biologiques constitue une complication de l’insuffisance rénale (IR)
qui peut orienter l’ancienneté.
En effet, le rein est une glande endocrine :
_Ainsi, une insuffisance rénale entraîne un défaut de sécrétion d’EPO responsable de la
survenue d’une anémie normocytaire normochrome à plus ou moins long terme.
_Le rein intervenant également dans la maturation de la vitamine D hypercalcémiante, une
IRC sera responsable d’une baisse de vitamine D et donc d’une hypocalcémie.
_Enfin, une IRC est responsable d’une atrophie rénale. Ainsi, la petite taille du rein signe
l’origine chronique de l’IR.
Si l’examen biologique reflète une augmentation brutale de la créatinémie (en quelques jours),
nous sommes en présence d’une insuffisance rénale aiguë (IRA).
2) IRA
Il existe 3 origines possibles pour l’IRA :
_ la 1ère origine à éliminer est l’origine obstructive qui correspond à la présence d’un obstacle
sur les voies urinaires créant une FG inefficace.
L’inefficacité de la FG est responsable d’une augmentation de la créatinémie. Il faut éliminer
la possibilité d’un globe vésical et faire une échographie pour obtenir plus d’informations.
_ il faut rechercher une possible IR fonctionnelle quand la pression de perfusion du rein est
insuffisante pour pouvoir assurer la FG.
Cela peut être due à une hypotension systémique entrenant un défaut de vascularisation et de
ce fait une absence de FG. Le glomérule est un système vasculaire. Une hypotension entraîne
une diminution de la pression de perfusion responsable d’une baisse de la production d’urine
à l’origine de l’IR.
_ enfin, la 3ème cause d’IR est organique.
Elle peut s’avérer être une anomalie des tubes, des glomérules ou des vaisseaux du rein.