Anatomie du 11 mars 2003

Anatomie du 11 mars 2003.
REIN ET VAISSEAUX.
Les reins vont extraire l’excès en eau et on verra qu’il y a un équilibre dans l’organisme. Il
participe à la régulation de la pression artérielle par des mécanismes endocrines. Les reins
vont aussi participer à l’hématopoïèse en fabricant l’érythropoiétine qui va être chargé de
stimuler la création des globules rouges dans la moelle. Les reins participent à l’équilibre
phospho calcique dans l’organisme en intervenant dans le cycle de la vitamine, c’est à dire en
activant la vitamine D qui va participer à la fabrication en os et à l’aborption de calcium. Les
reins ont donc aussi une fonction endocrine.
 Donnons une forme aux reins et plaçons les dans le rétropéritoine.
Sur ce premier schéma en vue de face, il est asymétrique pour nous rappeler qu’il peut y avoir
au niveau de la K12 une forme dans 20% des cas où la K12 est courte et dans 80% des cas la
K12 est longue, prolonge la forme des autres cotes. Cela va avoir une importance car le rein
va se placer sur cette K12. On va dessiner le rein et lui donner une forme de haricot, de fève
c’est à dire une forme avec un pole craniâl, un pole caudale, un bord latéral qui sera convexe
et un bord médiale qui sera marqué par une petite dépression : le hile du rein. Du coté gauche,
on voit que le pole supérieur affleure le bord supérieur de la K11. La partie du hile est en
regard du processus transverse de L1 et avec ces deux repères on peut ensuite construire les
contours du rein et on voit ce pole supérieur, ce pole inférieur, un bord latéral qui est convexe
et un bord médial marqué à sa partie moyenne d’une petite dépression : le hile du rein.
Plaçons maintenant le rein droit pour montrer que ce rein est un petit peu plus bas que le rein
gauche et ça à cause de la masse du foie qui va abaisser le rein droit par rapport au rein
gauche. Cette différence est sensible et le plus simple est de mettre le pole supérieur du rein
droit sous la K11 et on voit qu’il y a un hile un tout petit peu plus bas. Un rein a environ 12
cm de hauteur et dans le sens latéro médial 6 cm. Puisque le rein droit est un peu plus bas que
le gauche, il est placé plus prêt de la crête iliaque postérieur : il est situé à 3cm environ de
cette crete iliaque alors qu’il est à 5cm du coté gauche. Le rein est dans une loge et dans cette
loge il peut bouger dans le sens cranio caudal, c’est à dire qu’il va bougé en fonction de la
position vertical ou couché et en fonction des mouvements respiratoires. Il a une course
d’environ 3cm vers le haut et le bas : ceci est visible lorsqu’on fait une échographie du rein
par exemple lors des mouvements respiratoires on peut voir le rein monter et descendre dans
le rétropéritoine. Autre élément on va voir que le rein va orienté son hile pour un drainage le
plus parfait possible de l’urine, c’est à dire qu’il faut qu’on montre que le hile du rein est
courbé vers l’avant, vers le bas et c’est ce que montre ces deux schémas.
 Coupe transversale avec la partie ventrale vers le haut et la partie droite vers la droite du
schéma. On a représenté schématiquement le corps vertébral L1 et les 2 reins gauche et droit
pour montrer que cet incisure médiale, ce hile du rein est courbé vers l’avant et la partie
médiale.
 Et dans l’autre plan de l’espace on est ici sur une vue ventrale. Et là on voit que les
hiles du rein sont courbés vers la partie médiale et vers le bas : tout est fait pour que l’urine se
dirige en direction du pelvis puis vers la vessie.
 Observons un rein macroscopiquement puis on regardera sa structure. On va
s’attacher simplement au rein droit en remarquant que les deux reins sont morphologiquement
symétrique en tout cas dans leur forme. On retrouve cette forme de haricot avec ce hile sur la
face médiale. Le hile mesure 3 à 5 cm de hauteur. Le hile du rein va recevoir des artères

rénales. Par le hile va sortir ce drainage veineux, c’est à dire les veines du Rein et par ce hile
va sortir la voie excrétrice de l’urine, c’est à dire le pelvis du rein qui se prolonge par l’uretère
qui se termine lui même dans la vessie. Le hile du rein est en faite un ensemble de vaisseaux
et de conduits excréteurs.
 A sa droite, un schéma à pole craniâl vers le haut et la partie dorsal vers la droite du
schéma : c’est le rein droit vu par sa face médiale donc on regarde de face le hile. On va
montrer qu’en épaisseur un rein mesure 4cm et que la face dorsale du rein est plane car cette
face va s’appuyer sur les structures solides comme l’os, les muscles de la paroi lombaire et la
face ventrale est convexe, ça sera la face péritonéale du rein. Au milieu de ce bord médiale du
rein, on voit le hile. Le hile a une largeur de 0.8 à 1cm et lorsque les vaisseaux, lorsque le
pelvis du rein est enlevé on regarde au fond du hile et on s’aperçoit qu’il y a une double
rangée de petites surélévations au fond de cette dépression, cette double rangée représente 8 à
12 petites surélévations qu’on appel les papilles du Rein et avec une loupe si on observe une
papille on s’aperçoit qu’à son sommet elle est perforée d’une multitude de petits orifices
qu’on appel l’aréa cribosa des papilles. Autre terme de vocabulaire, les deux bourlets du rein
qui enfoncent en quelques sortes le hile s’appel la lèvre postérieur du hile et la lèvre ventrale
du hile.
 Un rein pèse environ 140 g chez l’homme et 120 chez la femme. Coupons le rein comme
l’axe rouge et on en sort son contenue.
 Le rein est enfermée dans une capsule extrêmement solide, inextensible donc à chaque
fois qu’à l’intérieur de cette capsule il va y avoir un processus qui augmente le volume,
tumeur … et bien le rein dans son ensemble va souffrir car il n’y a pas d’expansions possibles
dans cette capsule inextensible. Dans un traumatisme de l’abdomen, un rein peut se fracturer
lorsqu’on percute par exemple la K12 et il faut des traumatismes très important pour arriver à
fracturer un rein car cette capsule est très résistante. Cette capsule a une couleur rouge brun,
très sombre, parfaitement lisse et jusqu’à l’age de 6 ans il reste à la surface du rein des
cicatrices de lobulations, c’est à dire que le rein est bosselé mais le rein adulte a une surface
parfaitement lisse. A l’intérieur du rein, on trouve la cavité du hile, le hile c’est l’ensemble qui
est au centre du rein et entre les deux on va trouver le parenchyme rénale à proprement parler
avec deux parties, une partie périphérique qui est le cortex et une partie centrale qu’on appel
la médullaire du Rein.
 Bâtissons maintenant les papilles qui sont représentés par ces traits noir plein. A partir de
chaque papille on va bâtir des formes triangulaires qui seront dans l’espace en faite des
pyramides donc il y a autant de pyramides que de papilles dans un rein. Ces pyramides sont
séparés par des zones plus claires qu’on appel les colonnes du Rein et cette ensemble
pyramide+colonne est compris dans la zone médullaire du rein ; pyramide et colonne qui
s’organise autour du pelvis du rein. Il y a aussi une zone plus mince en périphérie qu’on appel
le cortex du Rein. Le rapport d’épaisseur entre cortex et médullaire est important, c’est un
élément qui permet de savoir quelle est la santé du rein. Cette différence cortex/médullaire est
visible à la coupe mais cette différence est aussi visible en échographie donc par une simple
échographie on peut faire le rapport et ce rapport permet de savoir si le rein est en bonne
santé. Ce cortex mesure environ 1 cm d’épaisseur normalement. Si on détail ce qui se passe
dans le hile du rein, on va mettre en place le pelvis et ce pelvis est le sac qui va recueillir
l’urine qui sort par les cavités du rein. C’est un sac qui est attaché à l’intérieur du hile
uniquement au niveau des papilles. Ce sac est ici en vert et pour montrer qu’il est simplement
attaché autour des papilles mais cette ligne verte est séparée du rein lui même entre les

papilles. Donc le pelvis du rein est attaqué à chaque papille ce qui fait que l’urine qui sera
produite par chacune des papilles va se recoupé dans ce sac commun qui est le pelvis qui a
une forme d’entonnoir et l’urine va ensuite vers l’uretère. Il existe donc entre ce sac qui est le
pelvis et le rein lui même des petits espaces qui vont permettre le passage des vaisseaux, des
nerfs du rein. Ici quelques exemples d’éléments vasculaires : artère et veines qui sont noyer
dans un tissu graisseux, c’est à dire que le petit espace compris entre la ligne verte et la ligne
noir sur ce schéma est occupé par un tissu graisseur de remplissage qui enveloppe ces
vaisseaux. Les aréas cribosa qu’on a montré précédemment sont donc le sommet de chacune
de ces papilles ; ils sont ouvert dans le sac, le pelvis du rein. Ce qui est important c’est de
montrer que ces cavités qui vont se regrouper dans le pelvis ont une architecture qu’on décrit
avec précision car sur des radiographies du rein : urographie intraveineuse, on est capable de
montrer exactement la forme de ces cavités du rein et simplement en apercevant une anomalie
de cette forme on peut suspecter la présence d’une tumeur. Ces urographies intraveineuses
consistent à faire une injection dans une veine d’un produit qui va être filtré par le rein et qui
va une fois que le produit est passé dans les cavités du rein, remplir les cavités du rein. On
voit donc ces cavités avec au sommet en regard de chaque papille une petite cavité collectrice
qu’on appel les calices mineurs : généralement 3 ou 4 calices mineurs qui se regroupent dans
une cavité un peu plus grande qu’on appel un calice majeur et il y a 3 calices majeures qui
rejoignent le pelvis. Il y a un calice supérieur, moyen et inférieur. Ce qu’on appel le pied du
calice c’est cette zone effilée qu’on appel aussi la tige calicienne : c’est la partie effilée qui
rejoint le pelvis. Dans le calice inférieur, on voit qu’il y a des calices mineures qui sont situés
en faite au dessus du niveau de sortie de l’urine et même si le rein bouge dans toutes les
positions au long de la journée, il y a malgré tout souvent au niveau de ces calices inférieurs
des dépôts et c’est surtout là que vont se former les premiers calcules du rein lorsqu’il y a une
maladie rénale.
 Faisons le lien entre cette partie qu’on observe à l’œil nue et la partie microscopique qui
permet le fonctionnement du rein. Cette partie microscopique c’est qu’on appel le néphron qui
est l’unité fonctionnelle qui associé à ses collègues va produire l’urine. On a 1 million de
néphrons par rein. Le néphron c’est un ensemble d’un glomérule et d’une succession de
tubule. Si on parvenait à étaler un néphron de son glomérule jusqu’à sa terminaison dans les
voies excrétrices, on aurait un tuyau très fin mesurant 5 cm de longueur.
Voyons donc maintenant comment sont organisés ces néphrons dans les structures
qu’on vient de voir. Rajoutons une branche de l’artère du rein pour montrer qu’elle passe
entre ces petits espaces entre le pelvis et le rein lui même et ces branches artérielles,
lorsqu’elles arrivent entre les calices, ça s’appel les artères interlobaires du rein. On va
considéré une petite partie de ce schéma pour l’agrandir et passons au nouveau schéma.
 Sur ce schéma on va retrouvé cette artère interlobaire et on voit qu’elle contourne ces
calices ici mineures. Ces artères interlobaires vont donc monter dans les colonnes médullaires
entre les pyramides et elles vont ensuite se diviser pour rejoindre les bases des pyramides,
c’est ce qu’on appel des artères arquées. Avec elles on trouve également les veines
interlobaires et veine arquées et pour l’instant les deux systèmes artérielles et veineux sont
parallèles l’un à l’autre. On voit déjà que ces colonnes du rein sont des voies de passage pour
les vaisseaux. On va encore détaillé une pyramide et son cortex.
 Montrons les branches de divisions et en parallèle les voies excrétrices. Sur cette
pyramide on va avec la capsule et l’aréa cribosa, on va montrer sur la partie gauche du
schéma ce que va devenir cette artère arquée et sur la partie droite on placera les veines.

Premièrement on voit l’artère arquée ; ensuite cette artère arquée donne une artère droite qui
va s’enfoncer dans la pyramide et une artère qui va s’enfoncer dans le cortex qu’on appel
l’artère interlobulaire : c’est celle qui va se terminer dans le glomérule, c’est celle qui va
former l’artère afférente du glomérule. Il y aura le peloton vasculaire dans le glomérule et à la
sortie du glomérule l’artère efférente.
 Mettons en place les veines de l’autre coté. On trouve la veine arquée, il y aura comme
pour les artères les veines qui proviennent de la pyramide : les veines droites et des veines qui
reviennent du cortex qui sont des veines interlobulaires. L’autre troisième partie à mettre en
place ce sont des voies excrétrices de l’urine.
 On va donc partir du glomérule. Ensuite on va avoir le segment principal contourné qui
se jette ensuite dans un segment principal rectiligne droit et là on est toujours dans le cortex
du rein puis la voie va rentrée dans la pyramide. Ce tube va prendre alors le nom de segment
de transition avec une partie qui va descendre dans la pyramide en direction de l’aréa cribosa,
qu’on appel le segment de transition descendant puis une partie va remonter en direction du
cortex, c’est le segment de transition ascendant. L’ensemble segment de transition descendant
+ ascendant forme se qu’on appelait l’anse de Henle puis on se retrouve dans le cortex avec
une zone droite, c’est ce qu’on appel le segment moyen droit. Il y a ensuite une zone
contournée qui est le segment moyen contourné qui se jette dans un ensemble de canaux
collecteurs donc en 8 on parle de canaux collecteurs : c’est ce qui provient du bourgeon
urétéral de l’embryon. On se souvient que la jonction entre les deux tissus se fait entre le 7 et
le 8. Jusqu’au 7 c’est le métanéphros qui s’est organisé alors que le 8 est déjà la dernière
division du bourgeon urétéral. Pour faire le lien avec la partie microscopique qu’on a vu, faut
rajouter deux éléments : ce qu’on appel l’appareil juxtaglomérulaire qui est cet épaississement
du segment moyen contourné au contact du glomérule (on la marque par un triangle noir) ;
appareil juxta glomérulaire qui intervient dans la production de rénine.
 Mettons le rein dans son contexte rétro péritonéal.
Commençons par voir ce qui est de la loge rénal qui est une structure importante qui va
enfermé hermétiquement le rein pour le protéger, pour lui permettre de se déplacer un petit
peu dans le rétropéritoine en fonction des mouvements du corps. Pour montrer la loge rénale
on utilise une coupe transversale orientée avec la partie ventrale vers le haut et on est ici par
exemple au niveau du rétro péritoine droit. Le rachis est représenté, les plans
musculaires (ensemble de muscles et d’aponévroses qu’on verra) et la ligne la plus haut sur le
schéma en bleu c’est le péritoine pariétal et par ses points c’est la cavité péritonéale. Le rein
est en coupe et on reconnaît schématiquement ses pyramides et on voit qu’il y a une ligne
noire qui va entourée le rein et en faite cette ligne noire qui symbolise la loge rénale est fermé
par un dédoublement du fascia pariétalis donc ce trait noir ici c’est le fascia pariétalis ou
pariétal. C’est une structure qui existe partout au niveau du tronc, partout comprise entre la
séreuse et les muscles de la parois. Lorsque ce fascia pariétalis arrive au niveau du Rein, il va
se dédoublé pour donner un feuillet ventral et un feuillet dorsale et ces deux feuillets se
soudent de nouveau sur la partie médiane et enferme le rein et en faite on verra que
médialement ce fascia va se mélanger avec les gains propres des vaisseaux du rétropéritoine,
c’est un ensemble formant une poche. Ce qui est important à retenir, c’est qu’en avant le
feuillet ventral de fascia pariétalis est intimement attaché au péritoine et on peut pas les
détacher en dissection. En avant du voie il n’y a pas d’espace pratiquement, le rein est au
contact du fascia pariétalis de sa loge. Par contre en arrière il y a beaucoup de tissus graisseux
parce que les structures dangereuses, solides pour le rein sont en arrière donc le rein pourrait
être projeter contre les cotes basses, le rachis et pourrait être blesser donc il y a ce coussin

amortisseur en arrière du rein dans la loge, que l’on appel donc la graisse périrénale. Il y a
même en plus un coussin graisseux en dehors de la loge entre le fascia pariétalis et les
muscles et c’est ce qu’on appel la graisse para rénale. Cette graisse permet au rein de glisser,
bouger dans sa loge, permet d’amortir les traumatismes et permet aussi de conserver une
certaine température constante dans la loge rénale.
 Les rapports du rein vont se faire à travers cette loge.
On va commencer par montrer les rapports avec les plans musculaires et osseux. Pour cela on
va partir d’un schéma en face ventrale où on voit le rachis et le rétropéritoine droit jusqu’à la
crete iliaque. Ce premier schéma qui montre les cote 11 et 12 et les processus de L1 et L5. Et
là pour montrer le premier rapport en arrière, c’est le ligament lombo costal qui est en deux
parties tendu entre le processus transverses de L1 et le bord inférieur de K12 et le processus
transverse de L2 et le bord inférieur de K12 donc ligament très solide qui ferme l’angle entre
la K12 et le rachis : c’est le premier rapport en arrière ce ligament.
 Reprenons donc un schéma avec représentés les attaches du diaphragme toraco
abdominal. Ces attaches sont au centre du Rachis, les deux piliers du diaphragme. Le pilier
gauche du diaphragme vient s’insérer jusqu’à L2. Le pilier droit est un peu plus variable mais
toujours plus long et lui descend jusqu’à L4. Entre ces piliers il y a marqué d’une croix
l’orifice de l’aorte et marqué de deux crois l’orifice de l’œsophage qui devient œsophage
abdominale, c’est le hiatus oesophagien. Puis il y a les attaches latérales du diaphragmes, ce
sont ces arcs tendineux qui sont représentés comme des ponts allant de processus transverse
jusqu’aux extrémités des cotes. Ces ponts fibreux déterminent des arcades, on parle en 1 entre
corps vertébral et processus transverse d’arcade médial du diaphragme et en deux l’arcade
latéral. Sous ces arcades vont passés des muscles sur lesquelles le rein va venir se poser. Sous
l’arcade médiale on va trouver le corps du psoas. Et l’arcade latéral livre passage au muscle
carré lombal qui est un rideau qui va de la K12 à la crete iliaque et qui passe donc sous cette
arcade latérale du diaphragme.
 Avant de mettre en place le rein, on va montrer ce qui est au dessus du diaphragme et on
va donc commencer par dessiner le cul de sac pleural postérieur et antérieur. Cette ligne en
pointillé montre que le cul de sac va venir au contact de ces attaches du diaphragmes. Dans ce
cul de sac pleural on va trouver le lobe inférieur du poumon par contre le lobe inférieur du
poumon le vient jamais remplir le cul de sac pleurale : c’est à dire qu’il va rester toujours au
dessus la K12. Donc il faut imaginer que entre la plèvre et le poumon et le rein il va y avoir le
rideau du diaphragme qui est ici en surimpression. S’il veut qu’on retienne que le cul de sac
pleural est en rapport avec le rein, c’est parce qu’on verra que souvent on est obliger de
ponctionner un rein avec une grosse aiguille et dans les rapports du rein il faut se souvenir
qu’il y a le cul de sac pleural. On ainsi en ponctionnant un rein par en arrière blesser le cul de
sac pleural et faire rentrer de l’air, faire saigner la plèvre donc ces rapports sont importants
dans les explorations un peu invasive. En surimpression il faut mettre en place le rein : du
coté gauche le rein va affleurer K11, son hile est en regard du processus transverse de L1 et
on peut donc placer le rein par un simple trait et on voit donc que le rein va avoir des rapports
toraco lombaires non pas avec le poumon qui est toujours au dessus de la K1 mais au moins
avec le cul de sac pleural à travers le diaphragme et à travers la loge rénale. Ce schéma permet
également de mettre en place d’autres éléments qui sont d’abord des veines qui vont être
plaqués sur le rachis et qui vont remonter de l’étage lombaire en direction du thorax. On
représente une veine alors qu’en faite c’est une multitude de veines des deux cotés qui passent
sous ces arcades médiales et qui vont donc devenir des veines thoraciques qu’on a déjà
étudier : les veines azygos. Donc ces veines lombaires passent sous les arcades du