Anatomie du 11 mars 2003

Anatomie du 11 mars 2003.
REIN ET VAISSEAUX.
Les reins vont extraire l’excès en eau et on verra qu’il y a un équilibre dans l’organisme. Il
participe à la régulation de la pression artérielle par des mécanismes endocrines. Les reins
vont aussi participer à l’hématopoïèse en fabricant l’érythropoiétine qui va être chargé de
stimuler la création des globules rouges dans la moelle. Les reins participent à l’équilibre
phospho calcique dans l’organisme en intervenant dans le cycle de la vitamine, c’est à dire en
activant la vitamine D qui va participer à la fabrication en os et à l’aborption de calcium. Les
reins ont donc aussi une fonction endocrine.
 Donnons une forme aux reins et plaçons les dans le rétropéritoine.
Sur ce premier schéma en vue de face, il est asymétrique pour nous rappeler qu’il peut y avoir
au niveau de la K12 une forme dans 20% des cas où la K12 est courte et dans 80% des cas la
K12 est longue, prolonge la forme des autres cotes. Cela va avoir une importance car le rein
va se placer sur cette K12. On va dessiner le rein et lui donner une forme de haricot, de fève
c’est à dire une forme avec un pole craniâl, un pole caudale, un bord latéral qui sera convexe
et un bord médiale qui sera marqué par une petite dépression : le hile du rein. Du coté gauche,
on voit que le pole supérieur affleure le bord supérieur de la K11. La partie du hile est en
regard du processus transverse de L1 et avec ces deux repères on peut ensuite construire les
contours du rein et on voit ce pole supérieur, ce pole inférieur, un bord latéral qui est convexe
et un bord médial marqué à sa partie moyenne d’une petite dépression : le hile du rein.
Plaçons maintenant le rein droit pour montrer que ce rein est un petit peu plus bas que le rein
gauche et ça à cause de la masse du foie qui va abaisser le rein droit par rapport au rein
gauche. Cette différence est sensible et le plus simple est de mettre le pole supérieur du rein
droit sous la K11 et on voit qu’il y a un hile un tout petit peu plus bas. Un rein a environ 12
cm de hauteur et dans le sens latéro médial 6 cm. Puisque le rein droit est un peu plus bas que
le gauche, il est placé plus prêt de la crête iliaque postérieur : il est situé à 3cm environ de
cette crete iliaque alors qu’il est à 5cm du coté gauche. Le rein est dans une loge et dans cette
loge il peut bouger dans le sens cranio caudal, c’est à dire qu’il va bougé en fonction de la
position vertical ou couché et en fonction des mouvements respiratoires. Il a une course
d’environ 3cm vers le haut et le bas : ceci est visible lorsqu’on fait une échographie du rein
par exemple lors des mouvements respiratoires on peut voir le rein monter et descendre dans
le rétropéritoine. Autre élément on va voir que le rein va orienté son hile pour un drainage le
plus parfait possible de l’urine, c’est à dire qu’il faut qu’on montre que le hile du rein est
courbé vers l’avant, vers le bas et c’est ce que montre ces deux schémas.
 Coupe transversale avec la partie ventrale vers le haut et la partie droite vers la droite du
schéma. On a représenté schématiquement le corps vertébral L1 et les 2 reins gauche et droit
pour montrer que cet incisure médiale, ce hile du rein est courbé vers l’avant et la partie
médiale.
 Et dans l’autre plan de l’espace on est ici sur une vue ventrale. Et là on voit que les
hiles du rein sont courbés vers la partie médiale et vers le bas : tout est fait pour que l’urine se
dirige en direction du pelvis puis vers la vessie.
 Observons un rein macroscopiquement puis on regardera sa structure. On va
s’attacher simplement au rein droit en remarquant que les deux reins sont morphologiquement
symétrique en tout cas dans leur forme. On retrouve cette forme de haricot avec ce hile sur la
face médiale. Le hile mesure 3 à 5 cm de hauteur. Le hile du rein va recevoir des artères
rénales. Par le hile va sortir ce drainage veineux, c’est à dire les veines du Rein et par ce hile
va sortir la voie excrétrice de l’urine, c’est à dire le pelvis du rein qui se prolonge par l’uretère
qui se termine lui même dans la vessie. Le hile du rein est en faite un ensemble de vaisseaux
et de conduits excréteurs.
 A sa droite, un schéma à pole craniâl vers le haut et la partie dorsal vers la droite du
schéma : c’est le rein droit vu par sa face médiale donc on regarde de face le hile. On va
montrer qu’en épaisseur un rein mesure 4cm et que la face dorsale du rein est plane car cette
face va s’appuyer sur les structures solides comme l’os, les muscles de la paroi lombaire et la
face ventrale est convexe, ça sera la face péritonéale du rein. Au milieu de ce bord médiale du
rein, on voit le hile. Le hile a une largeur de 0.8 à 1cm et lorsque les vaisseaux, lorsque le
pelvis du rein est enlevé on regarde au fond du hile et on s’aperçoit qu’il y a une double
rangée de petites surélévations au fond de cette dépression, cette double rangée représente 8 à
12 petites surélévations qu’on appel les papilles du Rein et avec une loupe si on observe une
papille on s’aperçoit qu’à son sommet elle est perforée d’une multitude de petits orifices
qu’on appel l’aréa cribosa des papilles. Autre terme de vocabulaire, les deux bourlets du rein
qui enfoncent en quelques sortes le hile s’appel la lèvre postérieur du hile et la lèvre ventrale
du hile.
 Un rein pèse environ 140 g chez l’homme et 120 chez la femme. Coupons le rein comme
l’axe rouge et on en sort son contenue.
 Le rein est enfermée dans une capsule extrêmement solide, inextensible donc à chaque
fois qu’à l’intérieur de cette capsule il va y avoir un processus qui augmente le volume,
tumeur … et bien le rein dans son ensemble va souffrir car il n’y a pas d’expansions possibles
dans cette capsule inextensible. Dans un traumatisme de l’abdomen, un rein peut se fracturer
lorsqu’on percute par exemple la K12 et il faut des traumatismes très important pour arriver à
fracturer un rein car cette capsule est très résistante. Cette capsule a une couleur rouge brun,
très sombre, parfaitement lisse et jusqu’à l’age de 6 ans il reste à la surface du rein des
cicatrices de lobulations, c’est à dire que le rein est bosselé mais le rein adulte a une surface
parfaitement lisse. A l’intérieur du rein, on trouve la cavité du hile, le hile c’est l’ensemble qui
est au centre du rein et entre les deux on va trouver le parenchyme rénale à proprement parler
avec deux parties, une partie périphérique qui est le cortex et une partie centrale qu’on appel
la médullaire du Rein.
 Bâtissons maintenant les papilles qui sont représentés par ces traits noir plein. A partir de
chaque papille on va bâtir des formes triangulaires qui seront dans l’espace en faite des
pyramides donc il y a autant de pyramides que de papilles dans un rein. Ces pyramides sont
séparés par des zones plus claires qu’on appel les colonnes du Rein et cette ensemble
pyramide+colonne est compris dans la zone médullaire du rein ; pyramide et colonne qui
s’organise autour du pelvis du rein. Il y a aussi une zone plus mince en périphérie qu’on appel
le cortex du Rein. Le rapport d’épaisseur entre cortex et médullaire est important, c’est un
élément qui permet de savoir quelle est la santé du rein. Cette différence cortex/médullaire est
visible à la coupe mais cette différence est aussi visible en échographie donc par une simple
échographie on peut faire le rapport et ce rapport permet de savoir si le rein est en bonne
santé. Ce cortex mesure environ 1 cm d’épaisseur normalement. Si on détail ce qui se passe
dans le hile du rein, on va mettre en place le pelvis et ce pelvis est le sac qui va recueillir
l’urine qui sort par les cavités du rein. C’est un sac qui est attaché à l’intérieur du hile
uniquement au niveau des papilles. Ce sac est ici en vert et pour montrer qu’il est simplement
attaché autour des papilles mais cette ligne verte est séparée du rein lui même entre les
papilles. Donc le pelvis du rein est attaqué à chaque papille ce qui fait que l’urine qui sera
produite par chacune des papilles va se recoupé dans ce sac commun qui est le pelvis qui a
une forme d’entonnoir et l’urine va ensuite vers l’uretère. Il existe donc entre ce sac qui est le
pelvis et le rein lui même des petits espaces qui vont permettre le passage des vaisseaux, des
nerfs du rein. Ici quelques exemples d’éléments vasculaires : artère et veines qui sont noyer
dans un tissu graisseux, c’est à dire que le petit espace compris entre la ligne verte et la ligne
noir sur ce schéma est occupé par un tissu graisseur de remplissage qui enveloppe ces
vaisseaux. Les aréas cribosa qu’on a montré précédemment sont donc le sommet de chacune
de ces papilles ; ils sont ouvert dans le sac, le pelvis du rein. Ce qui est important c’est de
montrer que ces cavités qui vont se regrouper dans le pelvis ont une architecture qu’on décrit
avec précision car sur des radiographies du rein : urographie intraveineuse, on est capable de
montrer exactement la forme de ces cavités du rein et simplement en apercevant une anomalie
de cette forme on peut suspecter la présence d’une tumeur. Ces urographies intraveineuses
consistent à faire une injection dans une veine d’un produit qui va être filtré par le rein et qui
va une fois que le produit est passé dans les cavités du rein, remplir les cavités du rein. On
voit donc ces cavités avec au sommet en regard de chaque papille une petite cavité collectrice
qu’on appel les calices mineurs : généralement 3 ou 4 calices mineurs qui se regroupent dans
une cavité un peu plus grande qu’on appel un calice majeur et il y a 3 calices majeures qui
rejoignent le pelvis. Il y a un calice supérieur, moyen et inférieur. Ce qu’on appel le pied du
calice c’est cette zone effilée qu’on appel aussi la tige calicienne : c’est la partie effilée qui
rejoint le pelvis. Dans le calice inférieur, on voit qu’il y a des calices mineures qui sont situés
en faite au dessus du niveau de sortie de l’urine et même si le rein bouge dans toutes les
positions au long de la journée, il y a malgré tout souvent au niveau de ces calices inférieurs
des dépôts et c’est surtout là que vont se former les premiers calcules du rein lorsqu’il y a une
maladie rénale.
 Faisons le lien entre cette partie qu’on observe à l’œil nue et la partie microscopique qui
permet le fonctionnement du rein. Cette partie microscopique c’est qu’on appel le néphron qui
est l’unité fonctionnelle qui associé à ses collègues va produire l’urine. On a 1 million de
néphrons par rein. Le néphron c’est un ensemble d’un glomérule et d’une succession de
tubule. Si on parvenait à étaler un néphron de son glomérule jusqu’à sa terminaison dans les
voies excrétrices, on aurait un tuyau très fin mesurant 5 cm de longueur.
Voyons donc maintenant comment sont organisés ces néphrons dans les structures
qu’on vient de voir. Rajoutons une branche de l’artère du rein pour montrer qu’elle passe
entre ces petits espaces entre le pelvis et le rein lui même et ces branches artérielles,
lorsqu’elles arrivent entre les calices, ça s’appel les artères interlobaires du rein. On va
considéré une petite partie de ce schéma pour l’agrandir et passons au nouveau schéma.
 Sur ce schéma on va retrouvé cette artère interlobaire et on voit qu’elle contourne ces
calices ici mineures. Ces artères interlobaires vont donc monter dans les colonnes médullaires
entre les pyramides et elles vont ensuite se diviser pour rejoindre les bases des pyramides,
c’est ce qu’on appel des artères arquées. Avec elles on trouve également les veines
interlobaires et veine arquées et pour l’instant les deux systèmes artérielles et veineux sont
parallèles l’un à l’autre. On voit déjà que ces colonnes du rein sont des voies de passage pour
les vaisseaux. On va encore détaillé une pyramide et son cortex.
 Montrons les branches de divisions et en parallèle les voies excrétrices. Sur cette
pyramide on va avec la capsule et l’aréa cribosa, on va montrer sur la partie gauche du
schéma ce que va devenir cette artère arquée et sur la partie droite on placera les veines.
Premièrement on voit l’artère arquée ; ensuite cette artère arquée donne une artère droite qui
va s’enfoncer dans la pyramide et une artère qui va s’enfoncer dans le cortex qu’on appel
l’artère interlobulaire : c’est celle qui va se terminer dans le glomérule, c’est celle qui va
former l’artère afférente du glomérule. Il y aura le peloton vasculaire dans le glomérule et à la
sortie du glomérule l’artère efférente.
 Mettons en place les veines de l’autre coté. On trouve la veine arquée, il y aura comme
pour les artères les veines qui proviennent de la pyramide : les veines droites et des veines qui
reviennent du cortex qui sont des veines interlobulaires. L’autre troisième partie à mettre en
place ce sont des voies excrétrices de l’urine.
 On va donc partir du glomérule. Ensuite on va avoir le segment principal contourné qui
se jette ensuite dans un segment principal rectiligne droit et là on est toujours dans le cortex
du rein puis la voie va rentrée dans la pyramide. Ce tube va prendre alors le nom de segment
de transition avec une partie qui va descendre dans la pyramide en direction de l’aréa cribosa,
qu’on appel le segment de transition descendant puis une partie va remonter en direction du
cortex, c’est le segment de transition ascendant. L’ensemble segment de transition descendant
+ ascendant forme se qu’on appelait l’anse de Henle puis on se retrouve dans le cortex avec
une zone droite, c’est ce qu’on appel le segment moyen droit. Il y a ensuite une zone
contournée qui est le segment moyen contourné qui se jette dans un ensemble de canaux
collecteurs donc en 8 on parle de canaux collecteurs : c’est ce qui provient du bourgeon
urétéral de l’embryon. On se souvient que la jonction entre les deux tissus se fait entre le 7 et
le 8. Jusqu’au 7 c’est le métanéphros qui s’est organisé alors que le 8 est déjà la dernière
division du bourgeon urétéral. Pour faire le lien avec la partie microscopique qu’on a vu, faut
rajouter deux éléments : ce qu’on appel l’appareil juxtaglomérulaire qui est cet épaississement
du segment moyen contourné au contact du glomérule (on la marque par un triangle noir) ;
appareil juxta glomérulaire qui intervient dans la production de rénine.
 Mettons le rein dans son contexte rétro péritonéal.
Commençons par voir ce qui est de la loge rénal qui est une structure importante qui va
enfermé hermétiquement le rein pour le protéger, pour lui permettre de se déplacer un petit
peu dans le rétropéritoine en fonction des mouvements du corps. Pour montrer la loge rénale
on utilise une coupe transversale orientée avec la partie ventrale vers le haut et on est ici par
exemple au niveau du rétro péritoine droit. Le rachis est représenté, les plans
musculaires (ensemble de muscles et d’aponévroses qu’on verra) et la ligne la plus haut sur le
schéma en bleu c’est le péritoine pariétal et par ses points c’est la cavité péritonéale. Le rein
est en coupe et on reconnaît schématiquement ses pyramides et on voit qu’il y a une ligne
noire qui va entourée le rein et en faite cette ligne noire qui symbolise la loge rénale est fermé
par un dédoublement du fascia pariétalis donc ce trait noir ici c’est le fascia pariétalis ou
pariétal. C’est une structure qui existe partout au niveau du tronc, partout comprise entre la
séreuse et les muscles de la parois. Lorsque ce fascia pariétalis arrive au niveau du Rein, il va
se dédoublé pour donner un feuillet ventral et un feuillet dorsale et ces deux feuillets se
soudent de nouveau sur la partie médiane et enferme le rein et en faite on verra que
médialement ce fascia va se mélanger avec les gains propres des vaisseaux du rétropéritoine,
c’est un ensemble formant une poche. Ce qui est important à retenir, c’est qu’en avant le
feuillet ventral de fascia pariétalis est intimement attaché au péritoine et on peut pas les
détacher en dissection. En avant du voie il n’y a pas d’espace pratiquement, le rein est au
contact du fascia pariétalis de sa loge. Par contre en arrière il y a beaucoup de tissus graisseux
parce que les structures dangereuses, solides pour le rein sont en arrière donc le rein pourrait
être projeter contre les cotes basses, le rachis et pourrait être blesser donc il y a ce coussin
amortisseur en arrière du rein dans la loge, que l’on appel donc la graisse périrénale. Il y a
même en plus un coussin graisseux en dehors de la loge entre le fascia pariétalis et les
muscles et c’est ce qu’on appel la graisse para rénale. Cette graisse permet au rein de glisser,
bouger dans sa loge, permet d’amortir les traumatismes et permet aussi de conserver une
certaine température constante dans la loge rénale.
 Les rapports du rein vont se faire à travers cette loge.
On va commencer par montrer les rapports avec les plans musculaires et osseux. Pour cela on
va partir d’un schéma en face ventrale où on voit le rachis et le rétropéritoine droit jusqu’à la
crete iliaque. Ce premier schéma qui montre les cote 11 et 12 et les processus de L1 et L5. Et
là pour montrer le premier rapport en arrière, c’est le ligament lombo costal qui est en deux
parties tendu entre le processus transverses de L1 et le bord inférieur de K12 et le processus
transverse de L2 et le bord inférieur de K12 donc ligament très solide qui ferme l’angle entre
la K12 et le rachis : c’est le premier rapport en arrière ce ligament.
 Reprenons donc un schéma avec représentés les attaches du diaphragme toraco
abdominal. Ces attaches sont au centre du Rachis, les deux piliers du diaphragme. Le pilier
gauche du diaphragme vient s’insérer jusqu’à L2. Le pilier droit est un peu plus variable mais
toujours plus long et lui descend jusqu’à L4. Entre ces piliers il y a marqué d’une croix
l’orifice de l’aorte et marqué de deux crois l’orifice de l’œsophage qui devient œsophage
abdominale, c’est le hiatus oesophagien. Puis il y a les attaches latérales du diaphragmes, ce
sont ces arcs tendineux qui sont représentés comme des ponts allant de processus transverse
jusqu’aux extrémités des cotes. Ces ponts fibreux déterminent des arcades, on parle en 1 entre
corps vertébral et processus transverse d’arcade médial du diaphragme et en deux l’arcade
latéral. Sous ces arcades vont passés des muscles sur lesquelles le rein va venir se poser. Sous
l’arcade médiale on va trouver le corps du psoas. Et l’arcade latéral livre passage au muscle
carré lombal qui est un rideau qui va de la K12 à la crete iliaque et qui passe donc sous cette
arcade latérale du diaphragme.
 Avant de mettre en place le rein, on va montrer ce qui est au dessus du diaphragme et on
va donc commencer par dessiner le cul de sac pleural postérieur et antérieur. Cette ligne en
pointillé montre que le cul de sac va venir au contact de ces attaches du diaphragmes. Dans ce
cul de sac pleural on va trouver le lobe inférieur du poumon par contre le lobe inférieur du
poumon le vient jamais remplir le cul de sac pleurale : c’est à dire qu’il va rester toujours au
dessus la K12. Donc il faut imaginer que entre la plèvre et le poumon et le rein il va y avoir le
rideau du diaphragme qui est ici en surimpression. S’il veut qu’on retienne que le cul de sac
pleural est en rapport avec le rein, c’est parce qu’on verra que souvent on est obliger de
ponctionner un rein avec une grosse aiguille et dans les rapports du rein il faut se souvenir
qu’il y a le cul de sac pleural. On ainsi en ponctionnant un rein par en arrière blesser le cul de
sac pleural et faire rentrer de l’air, faire saigner la plèvre donc ces rapports sont importants
dans les explorations un peu invasive. En surimpression il faut mettre en place le rein : du
coté gauche le rein va affleurer K11, son hile est en regard du processus transverse de L1 et
on peut donc placer le rein par un simple trait et on voit donc que le rein va avoir des rapports
toraco lombaires non pas avec le poumon qui est toujours au dessus de la K1 mais au moins
avec le cul de sac pleural à travers le diaphragme et à travers la loge rénale. Ce schéma permet
également de mettre en place d’autres éléments qui sont d’abord des veines qui vont être
plaqués sur le rachis et qui vont remonter de l’étage lombaire en direction du thorax. On
représente une veine alors qu’en faite c’est une multitude de veines des deux cotés qui passent
sous ces arcades médiales et qui vont donc devenir des veines thoraciques qu’on a déjà
étudier : les veines azygos. Donc ces veines lombaires passent sous les arcades du
diaphragme, ce sont des rapports du rein. Il y a donc ces veines lombaires qu’on appel aussi
veines lombaires ascendantes qui rejoignent de l’autre coté du diaphragme les racines des
veines azygos : azygos inférieur à gauche et une grand azygos à droite. Et dans cette région il
y a aussi des éléments nerveux qui traversent le diaphragme. A ce niveau on voit à travers le
diaphragme passé des éléments nerveux qui proviennent du système sympathique : c’est la
chaîne sympathique thoracique qui va devenir chaîne sympathique lombaire avec une
formation ganglionné au niveau de chaque vertèbre. Et puis toujours dérivé du système
sympathique les nerfs splanchniques qui passent le diaphragme avec la chaîne sympathique.
Donc le nerf grand splanchnique et à coté de lui petit splanchnique (du système sympathique
aussi). Ces éléments grand splanchnique, petit et chaîne lombaire sont aussi des rapports
dorsaux du rein.
 On reste dans les rapports postérieurs du rein pour montrer cette phase dans la
profondeur il est plus simple de retourner le schéma et de montrer ces rapports sur une vue
dorsale.
Cette vue dorsale montre la partie craniâl en haut, la partie droite vers la droite. Sont
représentés les processus épineux des vertèbres T11 jusqu’à L5 ; la crete iliaque postérieur en
bas et les deux cotés K11 et K12. Cette fois on part de la surface et on va s’enfoncer. Le
premier élément musculaire qu’on trouve c’est le muscle grand dorsal avec ses insertions sur
les processus épineux et sur la crete iliaque postérieur. Ce muscle grand dorsal va se diriger
vers le haut et latéralement pour recouvrir les cotes qui vont donc disparaître sous ces fibres
musculaires. Plus latéralement et un peu en profondeur on trouve un des muscles larges de
l’abdomen : le muscle oblique externe qui va s’insérer sur K5 à K12 et un corps musculaire
puissant qui va se diriger et s’insérer en direction descendante et en dehors vers la crete
iliaque. Il existe un petit point de faiblesse dans cette paroi, entre ces deux muscles : on voit
qu’il y a un espace triangulaire entre le grand dorsal, la crete iliaque et l’oblique externe, cet
espace est le trigone lombal qui est un des points de faiblesse de la paroi. Sur ce schéma, on
met en place la silhouette du rein et on voit ici le rein droite en dessous de la K11, son hile est
plus bas que le hile gauche et voilà en pointillé les contours du rein droit. Sur ce schéma on
met en place des éléments nerveux parce que lorsque le rein sera atteint de tumeur ou
d’infection, il y a des tableaux douloureux et pour comprendre la direction de ces douleurs
provoquer par maladie il faut voir quelles sont ces éléments nerveux qui sont au contact. Ces
éléments nerveux, ce sont déjà le nerf subcostal en dessous de K12 qui va croiser
transversalement la loge rénale. Et puis il y a deux nerfs un peu plus bas qui sont plus des
rapports de la voie excrétrice que du rein lui même mais il faut malgré tout mettre sur ce
schéma : ce sont deux reins à direction plus descendantes car ces deux nerfs contournent la
région lombaire, le flanc, se retrouver au bord de la crete iliaque supérieur. En haut c’est le
nerf ilio hypogastrique et en dessous le nerf ilio inguinal. Chaque fois qu’il y aura une
infection au niveau de la loge rénale ou de la voie excrétrice, c’est toute la loge rénale qu’on
vient de voir qui va faire mal.
 On regarde la partie latéral du même schéma que précédemment en vue dorsale. On a
cette fois conservé les processus transverses de T9 jusqu’à L5 avec la crete iliaque en arrière
et les 4 dernières cotes de la K9 à la K12. Premier élément qui va se retrouver sous le plan
précédent, c’est le muscle petit dentelé inférieur en bleu à 4 digitations qui va avoir une
direction ascendante en dehors et latéralement et ces 4 digitations s’insèrent sur les processus
épineux de T12 à L3 et il y a une digitation par cote (K9 jusqu’à K12). Sous ce plan du petit
dentelé inférieur, on trouve une masse musculaire tendu verticalement, c’est le muscle
érecteur du Rachis avec des fibres verticales ; c’est un muscle solide, large car sa plus grand
largeur mesure 8cm de débord par rapport aux processus épineux. Dans le même plan on
trouve latéralement le muscle oblique interne dont on représente ses insertions sur la crete
iliaque, ces fibres se dirigent vers le haut et latéralement en s’accrochant sur les extrémités
des cotes figurés sur le schéma. C’est le deuxième muscles larges de la paroi abdominal et
sous lui c’est le muscle transverse de l’abdomen qui a des fibres horizontales, transversales
pour faire une sorte de ceinture, d’hémi ceinture sous la K12. Sous la K12 ce muscle
transverse n’a pas de fibres musculaires mais simplement une partie tendineuse très mince
donc si on observe la paroi lombaire on retrouve entre le muscle érecteur du rachis et le
oblique interne, juste en dessous d’eux deux, une zone tendineux qui est resté du muscle
transverse au niveau de la partie la plus dorsale de la paroi dorsal et cela détermine une zone
de faiblesse (encore) : il y a donc cette zone à forme de quadrilatère qui est remplit
simplement par ce muscle transverse. Ce quadrilatère lombal est délimité par le bord latéral
du muscle érecteur du Rachis, le bord inférieur du petit dentelé et petit peu de la K12 et le
troisième coté c’est le bord dorsale de l’oblique interne et le 4eme coté c’est la crete iliaque
postérieur et inférieur. Il peut y avoir des hernies de l’abdomen à travers ces zones de
faiblesse. Voilà pour les rapports dorsaux du rein puisque sous le muscle transverse on verra
qu’on retrouve les éléments qu’on a vu tout à l’heure : psoas et carré des lombes.
 Le schéma de la page du dessous sont la pour montrer que l’autre partie du rein, l’autre
partie des rapports du Rein va se faire ventralement avec l’ensemble de la cavité péritonéale.
Ces rapports sont à séparer pour les reins gauches et droit donc on observe les deux faces
ventrales de ces deux reins. On va montrer que ces surfaces ventrales des reins ont des
rapports viscéraux.
- Rein gauche : Le pole supérieur du rein gauche et en devant de lui il y aune zone en
rapport avec la glande surrénale gauche. La plus grande partie du pole supérieur de ce
rein va être en rapport de l’estomac à travers la bourse omentale mais il n’y a pas de
rapport directe, à travers la bourse omentale donc. Ensuite le rein va être barrer
transversalement par la queue du pancréas donc la partie caudale de la glande
pancréatique et si on prolonge le pancréas on a vu que la plus grande partie de la
convexité du rein va être en rapport avec la rate. En dessous de ces structures il y a le
colon et on est ici au niveau du colon gauche et en dessous du colon le jéjunum.
- Rein droit : rapport différent car le rapport principal se fait avec le foie qui abaisse le
rein droit donc on va trouver du coté droit au pole supérieur la glande surrénale droite
qui va chapoter le rein ensuite il y aura un rapport directe avec le lobe droit du foie et
un rapport indirect qui est toute cette grand partie de la convexité du rein, rapport avec
le foie mais à travers un cul de sac péritonéal qui est le cul de sac ou récessus inter
hépato rénal : c’est un cul de sac très profond du péritoine. Au pole inférieur le rein
sera en rapport avec un colon droit et sur son bord médiale on va trouver l’ensemble
duodéno pancréatique donc la portion vertical du duodénum, le D2 et une petite partie
de pancréas au niveau de la portion céphalique du pancréas.
 Passons sur la vascularisation.
 Les artères : La fonction rénal est indispensable à la vie à telle point qu’il y a une pression
artérielle très développé spécifique au rein car 20% du débit cardiaque est réservé à la
circulation rénale, ce qui est énorme et même en cas de choc de l’organisme la circulation
rénale sera une des dernières circulations à souffrir des grandes perturbations de l’organisme.
Les artères rénales sont des branches terminales, c’est à dire qu’elles donnent des artères
lobaires des reins mais il n’y a pas de ponts, de suppléance possible entre chacun des
territoires du rein. Si une de ces branches se bouche, c’est tout le territoire qui est au bout de
cette branche qui va mourir et on s’en sert parfois pour traiter certaines tumeurs du rein : on
va envoyer dans une de ces branches de l’artère une petite bille pour boucher cette artère et
provoquer la mort de la tumeur donc circulation terminale.
 Schéma d’ensemble vue de face.
On en retient que l’aorte abdominale et ses branches et de chaque coté les deux glandes
surrénales. Donc rein gauche, rein droit. Les artères rénales sont les branches de l’aorte
abdominale qui naissent perpendiculairement à l’aorte au niveau de L1. Ce sont des artères
qui ont 5 mm de diamètres. L’aorte abdominale est sur le plan gauche du Rachis en vert donc
automatiquement l’aorte abdominale va être plus prêt du rein gauche que du rein droit donc
l’artère rénale gauche est petite : 3/4 cm de longueur alors qu’à droite c’est 5/6 cm de
longueur pour l’artère rénale droite. L’artère rénale des deux cotés participent à la circulation
artérielle des glandes surrénales qu’on va détaillé plus loin mais par ses deux flèches on voit
que ces artères rénales nourrissent une partie des surrénales. On voit tout en haut les artères
diaphragmatique inférieur, les artères surrénaliennes moyennes qui sont ces petites branches
horizontales. Au centre on reconnaît le tronc cœliaque et on voit que les artères rénales vont
naître un peu en dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieur. En dessous de la
naissance des artères rénales, on trouve les artères gonadiques gauche et droite et enfin
l’artère mésentérique inférieur. En principe il y a une artère rénale par rein mais c’est vrai que
dans 80% des cas. Dans 10% des cas on peut trouver deux artères rénales pour un rein. Et
dans 10% des cas il y a une artère rénale principale et une ou plusieurs artères destinées au
pole des reins. Donc une artère rénale et des artères polaires (inf et sup).
 Rein droit.
On le regarde de face et à gauche la face dorsal. L’artère rénale va donner une branche
importante pour la glande surrénale : l’artère surrénalienne inférieure qui apparaît sur les deux
faces et elle va donner ensuite des artères accessoires, grêles qui vont être destinés à nourrir la
loge du rein c’est à dire la capsule avec la graisse mis entre eux : c’est ce qu’on appel les
artères capsulaires du rein qui nourrissent la capsule elle même. Après, l’artère rénale se
divise en deux branches : il y aura un tronc ventral et un tronc dorsal. Le tronc ventral va
donner 4 branches : une artère lobaire supérieur, en dessous une artère lobaire ventral et
supérieur, une artère lobaire ventral inférieur et une artère lobaire inférieur : 4 territoires.
C’est là ou intervient cette notion de circulation terminale : s’il y a blessure d’une artère ou de
l’athérome, c’est tout le territoire qui va mourir en aval, ce sont des territoires triangulaires
avec une base externe. Si on regarde la face dorsal, on trouve un tronc postérieur de l’artère
qui va avoir un seul territoire, c’est l’artère lobaire dorsale donc 5 territoires vasculaires pour
un rein. Enfin dernière petite artère, on voit que du tronc postérieur et antérieur naissent des
petites artères descendantes qui nourrissent la voie excrétrice, c’est à dire le pelvis, le début
aussi de l’uretère et on les appel pour cela les artères urétériques supérieurs (car il y en aura
d’autre en bas).
 Parlons des veines.
Montrons comment s’organise dans le hile artère, veine et pelvis. Cette fois on regarde de face
les deux reins. On retrouve sur cette vue les artères rénales droite d’où apparaissent les
branches accessoires. L’artère se divise donc en deux troncs : ventral et dorsale. C’est le
même phénomène au niveau de l’artère rénale gauche avec un tronc ventral et dorsale. Sur ce
schéma on met en place les veines et on voit que les veines rénales sont situés en dessous des
artères rénales. Il va y avoir une veine rénale par rein. En général elles forment deux racines.
Lorsqu’on considère artère et veine rénale, avant qu’elles se divisent, qu’elles se mélangent,
on voit que l’artère rénale est en dessus et un peu en arrière de la veine et c’est pareil des deux
cotés. L’élément le plus en arrière et le plus bas situé, ça sera le pelvis du rein. Si on considère
ces éléments dans le hile du rein proprement parlé, ils vont tous se mélanger car vont se
diviser.
 Vue médiale d’un rein droit.
Avec la face ventral à gauche et le pole craniâl. Si ces éléments sont divisés on peut plus
parler de rapports les uns par rapport aux autres mais on voit sur ce schéma les deux racines
veineuses qui vont convergés pour former une veine commune et encore un foie une fois
sortie du hile du rein l’élément le plus en arrière et le plus bas est le pelvis. Un élément
important c’est un élément de vocabulaire. Le tronc dorsal : l’artère lobaire dorsale est
représenté sur ce schéma. On voit que quand on rentre dans le rein c’est ce qui a de plus en
arrière donc on lui donne aussi le nom d’artère rétro pyélique c’est à dire en arrière du pelvis
du rein, artère qui pose problème dans son abord car elle est tout en arrière du pelvis donc ce
schéma nous montre que ce tronc lobaire dorsale s’appel aussi artère rétro pyélique.
 Détaillons la trajectoire de ces veines.
On va montrer sur cette vue de face que par le même phénomène d’éloignement des reins par
rapport à l’axe de l’aorte, il y aura du fait de l’éloignement différents à gauche et à droite de la
veine cave et des reins, des veines de longueurs différents. Le rein droit va être près de la
veine cave inférieur donc la veine rénale va être très courte de 2.5cm. Alors que la veine
rénale gauche va être très longue de 7.5cm. On retrouve donc au dessus et en arrière les artère
rénale. On voit que la veine rénale gauche va d’abord dorsalement être en rapport avec la face
ventrale de l’aorte, qu’elle va passer sous l’artère mésentérique supérieur et que dorsalement
elle va après se situer en avant et en dessous de l’artère rénale gauche. La veine rénale gauche
va croisé ventralement l’aorte, être coincé sous l’artère mésentérique supérieur et va être en
avant et un peu au dessous de l’artère rénale gauche. De l’autre coté, la veine rénale est en
rapport qu’avec l’artère rénale droite et en rapport avec le rein. Ces veines rénales sont des
veines très volumineuses dont le diamètre varie de 1.5cm à 2cm, ce sont de grosses veines du
rétro péritoine. Ces veines s’inscrivent dans une circulation veineuse complexe dans le rétro
péritoine et en faite ce qu’il faut retenir c’est qu’il y a énormément d’anastomoses entre les
veines rénales et celles du rétro péritoine.
C’est ce qu’on voit sur le dernier schéma qui met en place la veine cave inférieur avec
veine rénale droite et gauche, la veine cave supérieur qui reçoit le système azygos : veine
grande azygos et l’hémi azygos supérieur et hémi azygos inférieur. Comprenons que par
l’intermédiaire de la loge rénale il y a autour du rein beaucoup de petites veines qui vont
circuler et faire une sorte de filet et donc la graisse de la loge rénale est riche en veine qui
circule dans tous les sens comme un réseau ; ce système se draine dans les veines rénales et ce
système va aussi échanger les veines avec tout ce qui est autour c’est à dire qu’il y aura des
anastomoses veineuses : un cercle exo-rénal avec la circulation des veines surrénaliennes, des
anastomoses avec les veines gonadiques, avec les veines lombaires, avec les veines du
diaphragme inférieur et donc aussi avec les veines azygos. Donc le rein s’anastomose avec
tout ce qui se passe autour et cela a son importance car s’il y a caillot dans les veines rénales,
un rein peu fonctionner sans sa veine rénale grâce à ses anastomoses du cercle exo-rénal. Et
en pathologie on peut voir se développer le cercle exo rénale pour drainer la circulation rénale
donc le rein peu vivre sans sa veine.
 SYNTESE
 Coupe concernant le rétro péritoine droit qui est une coupe sagittale qui passe par le
rein droit. On va commencer par mettre en place la loge du rein et on va bâtir autour ses
rapports. La loge du reine est formé du fascia pariétal qui en avant est très près du rein et en
arrière s’en éloigne pour laisser place à la graisse péri rénale. Ces feuillets se rejoignent en
dessous et la graisses para rénale en dehors.
Les rapports dorsaux : La surface est la peau, sous la peau on trouve le premier muscle qui est
le grand dorsal qui se termine en bas sur la crête iliaque. Ce muscle recouvre le petit dentelé
inférieur. On trouve aussi sous le muscle grand dorsal le muscle oblique interne, sur ce plan
de coupe on a pas d’oblique externe. Sous le plan du petit dentelé/ oblique interne on trouve
les 2 dernières cotes K11 et K12 qui sont reliés par les muscles intercostaux. Sous la K12 on
trouve le muscle transverse de l’abdomen qui à ce niveau est réduit à une membrane
tendineuse, il n’y a pas de fibre musculaire c’est ce trait noir épais. Sous ce muscle on trouve
un autre rideau qui cette fois est fois est musculaire, tendu entre la K12 et la crête iliaque,
c’est le muscle carré lombal. Ce muscle carré lombal passe sous l’arcade latérale du
diaphragme et donc si le diaphragme est représenté ici par ce muscle, son insertion postérieur
ici c’est l’arcade latérale, ce triangle noir est l’arcade latéral. Au dessus du diaphragme on
trouve des éléments thoraciques avec la plèvre avec le cul de sac pleural postérieur et inférieur
qu’on montre par ces points et dans ce cul de sac flotte le lobe inférieur du poumon qui ne va
pas au fond du sac, qui reste au dessus de la K11. Voilà pour les rapports thoraciques du rein.
Et si on a une ponction du rein à faire, on passe avec une aiguille en dessous de la K11
parfois au dessus et on traverse consciemment le cul de sac pleural donc c’est important.
Avant de parler des rapports ventraux, on termine par la mise en place des nerfs avec le nerf
subcostale qui naît sous la K12 puis va s’abaisser, contourner le flanc et puis plus bas il y a les
nerfs ilio hypogastrique en haut et ilio inguinal en bas et plus on va passer dans le flanc, plus
on va s’éloigner de la loge rénale et ces nerfs sont en faite plus en rapport avec l’uretère
qu’avec le rein. Voilà pour les rapports dorsaux. En avant, il faut mettre en place le péritoine
qui est représenté en bleu. On le représente au tour du fois car ce qui a le plus de rapport avec
le rein à droite c’est le foie (lobe droit). Le péritoine est du péritoine sous la diaphragmatique
et se réfléchis pour recouvrir le foie et devient le péritoine viscéral. Ce péritoine est retrouvé
sur le foie, ce péritoine s’enfonce profondément entre foie et rein pour former ce cul de sac
péritoine viscéral qui devient péritoine pariétal. Les choses sont un peu plus compliqués dans
le sens qu’il y a en plus les deux feuillets de péritoine qui entourent le colon et on a du nous
montrer que ces feuillets de péritoine pour le colon sont accolés au plan profond sous la forme
d’un fascia donc ici c’est ligne bleu sont là pour nous rappeler que le péritoine entre le colon
et ses vaisseaux n’est pas libre, le colon est fixé par l’accolement de Toldt. Mais on est bien
d’accord que là où il y a ces points, il y a un cul de sac péritonéale très profond, c’est ce qu’on
a appelé le cul de sac interhépato rénale, c’est important à retenir, important en pratique
médicale. Sur un individu couché à plat dos, on sait avec le cul de sac le point déclive de la
cavité péritonéale et s’il y a du liquide dans la cavité péritonéale c’est en position couchée, en
échographie que l’on verra un peu de liquide se déposer donc ce cul de sac interhépatorénale
est très important. Voilà pour cette coupe sagittale.
 Faisons le même travail sur une coupe transversale qui passe par L1.
Orienté avec la partie ventrale en haut, la partie gauche vers la gauche du schéma. Les reins
gauches et droit sont représentés avec le schéma de leurs pyramides. On va mettre en place les
rapports puis on insistera sur les différences d’asymétrie des vaisseaux. Les rapports en arrière
se font par l’intermédiaire de la loge rénale qui est du fascia pariétalis qui se dédouble, qui en
arrière est collé au rein, qui en arrière se détache pour laisser la graisse et puis ce fascia, cette
loge rénale se mélange avec les gaines qui entourent les vaisseaux, elles est malgré tout fermé
médialement. On retrouve ces gaines de l’autre coté et la encore le rein droit est recouvert en
avant et en arrière par ce fascia pariétalis qui se dédouble. Les rapports dorsaux sont ici : les
muscles larges de l’abdomen, le muscle transverse, le muscle oblique interne, le muscle
oblique externe, le plan le plus superficiel en arrière est le muscle grand dorsal et en coupe
transversal à ce niveau au niveau de L1 en dessous de K12, on est en plein dans la masse
musculaire du muscle carré lombal. Puis l’autre muscle est le muscle psoas, ce muscle qui est
beaucoup plus médial et on voit que ces deux muscles font un coussin musculaire amortisseur
en arrière du rein, ils ont des rapports directs avec la face dorsale du rein. On peut rajouter
contre le psoas ces veines lombaires ascendantes et ces deux marques noirs qui sont deux
ganglions de la chaîne sympathique et par deux points les branches des nerfs splanchniques.
Si on s’attache aux rapports abdominaux, on va remarqué la position du péritoine et on va
comprendre comment ces rapports se font à travers ce péritoine. On part du péritoine pariétal
latéralement, ce péritoine va se réfléchis en arrière de la queue du pancréas et de la rate pour
devenir un péritoine viscéral : la rate est recouverte de péritoine. Après le péritoine est tendu
jusqu’à l’estomac, c’est ce qu’on appel l’épiploon gastro splénique qui entour l’estomac en
avant, on le retrouve de l’autre coté. Il est tendu ensuite entre l’estomac et le foie : ici nous
sommes dans la cavité péritonéale marquée par ces points verts. Cet épiploon gastro hépatique
ou petit épiploon est retrouvé qui tapisse le foie avec une réflexion sous le foie contre le D2 et
après on rejoint la paroi postérieur où on est de nouveau sur du péritoine pariétal. Les
accolements marquées en vert sont les deux fascias de Treitz gauche et fascia de Treitz droit
qui sont rétro pancréatique, rétro duodénaux. Puis on a vu qu’il y avait une bourse omentale
derrière l’estomac, c’est à dire que l’estomac est tapissé de péritoine ici et cette bourse
omentale plus ou moins profonde est plaqué sur le pancréas. On voit enfin les vaisseaux avec
l’aorte abdominale, la veine cave inférieur ou caudal et on voit que le rein gauche est au bord
donc l’artère rénale est plus courte à gauche qu’à droite. Pour les veines c’est inverse, la veine
rénale droite est courte alors que la veine rénale gauche est longue : passe en avant de l’aorte
abdominal puis en avant de l’artère rénale gauche. C’est une grande barre veineuse entre
l’aorte abdominale et l’artère mésentérique supérieur. On voit aussi ici la veine splénique puis
la veine mésentérique supérieure donc ce schéma nous permet de mémoriser l’asymétrie des
artères et veines rénales des deux cotés.