Les examens en pathologies respiratoires sont très nombreux

Pathologies respiratoires 13 12 06
Pathologies respiratoires :
Les examens en pathologies respiratoires
Ils sont très nombreux
1) l'examen interrogatoire :
1.1) les antécédents :
- allergie
- coqueluche
- asthme
- tabac : cinq à 10 % des enfants de sixième
fument
- les médicaments : collyre, automédication,
laxatifs comme l'huile de paraffine.
- les métiers
2) l'examen clinique :
Il doit être le plus complet possible
3) les examens para cliniques :
3.1) l'imagerie :
3.1.1) la radiographie du thorax :
C'est un examen de face, de profil gauche (systématique pour tous les malades), elle
peut être prise en défaut dans de nombreuses pathologies. Elle est trop riche en
renseignements parce que c’est la projection sur 0,3mm de tout ce qui se passe
dans le thorax (transparence et superposition des couches, ainsi on peut voir
apparaître des zones d'ombre lorsque par exemple on oublie de relever la tresse de
cheveux.)
3.1.2) la radiographie des sinus :
Systématique lorsqu'il existe une infection ou une pathologie des bronches
(asthmatiques).
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3.1.3) le scanner thoracique :
C'est un examen clé du thorax. Ce sont des coupes transversales qui permettent de
voir le parenchyme, le médiastin, les bronches, il révolutionne le diagnostic de
certaines affections. Attention il y a de nombreuses incertitudes sur le scanner.
3.1.4) l’ I.R.M (imagerie par résonance magnétique) :
Elle est très peu demandée, elle est utile pour les tumeurs du diaphragme et du
sommet, en fait les nouveaux scanners sont supérieurs.
3.1.5) l'artériographie bronchique (invasifs) :
Elle consiste à opacifier les artères bronchiques, et à localiser les origines des
hémoptysies, parfois elle permet d'obstruer ses artères.
3.1.6) l'angiographie pulmonaire (invasifs) :
C’est l’opacification de l'artère pulmonaire et de ses branches, utile dans les
malformations congénitales.
3.1.7) l'échographie :
Très peu utilisée
3.1.8) les techniques de scintigraphie :
Ce sont des techniques qui utilisent des isotopes de deux types :
- scintigraphie par ventilation/perfusions :
Elle est utile pour la décision opératoire, cet examen est capable de prédire le VEMS
(volume expiratoire maximum par seconde) post opératoire (s'il est supérieur à 1 l,
sinon contre-indications absolues)
- T.E.P (tomographie à émission de positons ou positrons :
(Schématiquement une tumeur maligne fixe le glucose, on injecte dans une solution
chargée de glucose et on regarde ensuite à quel niveau le glucose se concentre, on
obtient une image en trois D.. Ces concentrations de glucose sont interprétées par
une malignité à 95 %).
Ce procédé n'explore pas le cerveau, car grand consommateur de glucose.
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3.2) les examens fonctionnels respiratoires :
- la gazométrie artérielle : CO2 et oxygène
- SaO2 oxymétrie : c'est un examen de surveillance et de dépistage
- PcO2 transcutanées
- spirométrie : débit, volume, transfert des gazs
- épreuve d'efforts ++ : (pour déceler le seuil du passage de la
respiration de la voie aérobie à celles anaérobie.)
- polygraphie et polysomnographie : enregistrement du sommeil (SAS)
3.3) les examens de laboratoire : ils sont multiples
3.3.1) le bilan sanguin :
Il est très variable, adapté à chaque personne, il existe bien sûr un bilan de base qui
sera adaptée à chaque pathologie.
3.3.2) analyse d'expectoration (crachats, glères) :
Elles sont très utiles pour le BK (bacille de coque tuberculinique), et les cellules
néoplasiques (formation de tumeurs). Pour les analyses de germes il faut des
techniques spécialisées, car il y a une contamination auro-pharyngée.
3.3.3) tests allergologiques :
Ils sont réalisés selon la technique du « Prick-test » c'est-à-dire que l'on injecte une
goutte d'allergènes, au niveau du bras, que l'on fait rentrer de 1 millimètre dans la
peau. (Cet est peut-être réalisé sur une personne de six mois à 80 ans).
-on fait un témoin négatif qui ne réagira pas (exemple
de l'eau)
-on fait un témoin positif (à l'histamine), il doit être
positif, si les négatifs c'est que la peau n'est pas capable de réagir (anergie)
4) les techniques de prélèvements :
Elles sont multiples et à l'heure actuelle indispensable, car on ne traite pas les
patients sans diagnostic, elle concerne toutes les zones de l'appareil respiratoire.
- les voies aériennes : sont explorées par endoscopie
- la plèvre : est exploré par ponction pleurale, biopsie pleurale à l'aveugle, ou
par thorasoscopie (++++)
- le médiastin : est exploré par la médiastinoscopie
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- le parenchyme : 2 méthodes d’explorations
¤ La biopsie pulmonaire sous thoracique
¤ La ponction transthoracique sous TDM (imagerie)
4.1) La fibroscopie :
C’est un tube plein dans lequel passe un couloir opérateur, qui a, à une extrémité, un
système de béquillage. Il est souple, d'un diamètre de 2,8 à 5 mm. Il possède un
système de vision optique ou vidéo, la fibroscopie est réalisé sous anesthésie
générale légère.
4.1.1) les risques :
- entraîner une diminution de l'oxygène du sujet, donc la
pose d'une sonde d'oxygénation est nécessaire pour tous les patients.
- anesthésie générale + anesthésie locale, ce qui entraîne
un risque potentiel d'allergie à la xylocaïne.
- matériel très onéreux
- risque d’hémorragie lors des biopsies, rarement mortelle
- risque de perforation du poumon, qui entraîne un
pneumothorax, lorsque l'on fait des biopsies transbronchiques.
4.1.2) la préparation du patient :
- pas de tabagisme le matin de l'examen
- pas de troubles de la coagulation
- être a jeun
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4.1.3) au cours de l'examen on peut faire plusieurs techniques :
- on fait des biopsies bronchiques ou transbronchiques
-on fait des lavages alvéolaires
-on fait des brossages
- on extrait des corps étrangers
Il existe des techniques très spécialisées, qui sont : le laser, la cryothérapies, qui
servent à désobstruer les voies aériennes.
4.2) les techniques pleurales :
4.2.1) la ponction pleurale :
C'est un examen très simple indiqué dans toute pleurésie. Le patient est ainsi très
confortablement, on dégage les omoplates vers l'avant, on réalise une asepsie
locale, on pique dans la pleurésie en passant au bord supérieur de la côte inférieure.
Si la ponction est exploratrice on utilisera une aiguille intramusculaire, si elle est
évacuatrice, il faudra faire une asepsie locale à la xylocaïne, et on utilisera un « trop
cart de tournant ».
4.2.1.1) incidents :
- lipothymies (malaise)
- myosis
- bradycardie
- sueur
syndrome vagal
- perforation du poumon (pneumothorax)
- ponction blanche (on ne retire rien = souvent la ponction
n'a été réalisée trop bas).
4.2.2) la biopsie pleurale à l'aveugle :
Et les plus agressives car on utilise un « trocart Abraham », cette méthode est
probablement un train de disparaître au profit de la thorasoscopie.
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4.2.3) la thorasoscopie :
C'est une technique chirurgicale, qui utilise un trocart de gros calibre, avec une
caméra, donc on a une vision de la zone de travail, ce qui permet des prélèvements
dirigés, ainsi qu'un traitement direct (pulvérisation de talc dans les pleurésies
cancéreuses).
4.2.4) la médiastinoscopie :
C'est un examen que l'on réalise chez les patients qui ont des ganglions dans la
région du médiastin.
4.2.5) la biopsie pulmonaire sous thorasoscopie :
Elle est indiquée en cas de maladie diffuse
4.2.6) la ponction transthoracique sous JDM :
Elle est indiquée en cas de lésion focale. C'est une ponction qui est réalisé à travers
la paroi thoracique sous contrôle d'imagerie (scanner).
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Les signes cliniques en pathologies
respiratoires :
Ils sont multiples, variés, et non spécifiques
- la douleur
- la dyspnée (essoufflement)
- l'hémoptysie
- la toux et l'expectoration
- le hoquet
- la cyanose
- l'hippocratisme digital
- troubles du sommeil
1) les douleurs thoraciques :
Elles sont de type varié, allant de la simple pesanteur (gène), jusqu'au point de côté
aigu, habituellement décrits comme un « coup de couteau ».
Habituellement ces douleurs augmentent à la toux et à l’inspiration. Elles entraînent
donc une gêne respiratoire que l'on appelle Blockpnée.
1.1) L'origine de ces douleurs :
Sont représenté par la paroi, la plèvre, et la périphérie des poumons.
1.2) Les causes sont multiples :
Fracture, infarctus pulmonaire, pleurésie.
il existe une douleur particulière appelée : Névralgie phrénique (douleurs
postérieures de l'épaule liée à l'irritation du nerf phrénique, dues à une pleurésie ou
tumeur).
Toute douleur doit être analysée dans son contexte, car certaines sont d'origine
cardiaque (infarctus), d'origine vasculaire (dissections aortique), d'origine digestive
(hernie hiatale), d'origine rachidienne (névralgie intercostale), et inversement des
douleurs à distance peuvent être d'origine thoracique (exemple : douleur
appendiculaire ou rénal).
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2) la dyspnée :
C'est une sensation subjective qui est ressentie par le patient comme l'incapacité
d'effectuer totalement, librement, et sans effort les mouvements respiratoires.
Elle sera donc obligatoirement différente d'un patient à l'autre, d'ailleurs en cas de
chronicité le patient adaptera sa vie à son essoufflement, ce qui expliquera la
difficulté à quantifier la dyspnée malgré des échelles de quantification.
L'évaluation de celle-ci reste du domaine de l'approximation.
2.1) On décrit plusieurs types d'essoufflement :
- la dyspnée d'efforts :
variable
- la dyspnée permanente :
au repos
- la dyspnée en décubitus :
ou tumeur du médiastin).
orthopnée (chez le patient cardiaque,
2.2) les aspects de la dyspnée sont variables :
- la polypnée :
rythme respiratoire > 16 mouvements
- la bradypnée :
rythme respiratoire < 16 mouvements
2.3) les causes : elles sont variables
2.3.1) les voies aériennes supérieures : (bradypnée inspiratoire)
(bruit de cornage)
2.3.2) la trachée : entraîne un sifflement particulier (localisé par le
patient : appelé le « wheezing »
2.3.3) les voies aériennes distales : bradypnée expiratoire (asthme)
(sifflement)
2.3.4) toutes pathologies du parenchyme pulmonaire : peut
entraîner un essoufflement.
2.3.5) toutes pathologies de la plèvre : peut entraîner un
essoufflement par le biais d’une compression ou douleur.
2.3.6) la cage thoracique : grandes déformations, fracture de côte.
2.3.7) causes neurologiques : tumeur du SNC
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2.3.8) causes vasculaires et cardiaques : déficience ventriculaire
gauche, rétrécissement de la valve mitrale (entraîne un oedème du poumon).
2.3.9) artères pulmonaires bouchées : embolie
2.3.10) causes générales :
anémie,hyperthyroïdies,déconditionnements musculaires.
Gène respiratoire
Sédentarité
Hypotonie musculaire
Déconditionnement
3) la toux et l'expectoration :
3.1) La toux :
C'est un phénomène réflexe déclenché par l'irritation de certaines zones dites
tussigènes (toux) : la trachée, le larynx, la division des grosses bronches, par contre
le poumon non, mais également la plèvre, le médiastin, le tympan.
C'est une expiration brutale et bruyante, qui s'accompagne parfois d'une difficulté à
l'inspiration suivante.
Elle peut être sèche : elle est alors volontiers fatigante, surtout par quintes, elle doit
être combattue.
Elle peut être grasse : il existe un encombrement, avec parfois expectoration, elle
doit être respectée, et les Antitussifs sont déconseillés.
Elle peut être émétisante (faire vomir)
Elle peut-être syncopale : dyskinésie trachéale.
Elle peut être positionnelle : origine pleurale.
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3.2) l'expectoration :
C'est un mélange hétérogène de mucus, de déchets alvéolaires, de protéines, et de
cellules.
La couleur est variable, et comme la salive on parle d'une expectoration séreuse,
(blanc épais = expectoration muqueuse, jaune-vert-marron = expectoration
purulente) (attention de ne jamais faire confiance aux malades quant à la couleur de
ses crachats).
3.2.1) l'origine :
L'origine très variable, cela part des voies aériennes supérieures, en passant par les
voies aériennes intérieures, et enfin par le parenchyme pulmonaire.
4) la dysphonie :
C'est une modification de la voix qui devient enrouée, on pense alors aux
inflammations du larynx d'origine infectieuse (cancer du poumon gauche)
5) le hoquet :
Ce sont des spasmes en série du diaphragme, qui témoignent d'une irritation du nerf
phrénique (tumeur) (traitement au largactil).
6) la cyanose :
C'est une couleur bleutée des téguments que l'on analyse essentiellement au niveau
des extrémités : lèvres, doigt, oreille.
Elle témoigne d'une diminution d'oxygène dans le sang (hypoxie) (attention ne se voit
pas chez le sujet anémique).
Les causes sont nombreuses : insuffisance respiratoire, cardiopathie congénitale,
insuffisance cardiaque globale.
7) l'hippocratisme digital :
C'est une déformation des doigts en baguettes de tambour, doigt et orteil.
Il existe un bombement de l'ongle dans tous les sens (cancer pulmonaire). Ce signe
évolue avec le cancer en cas de guérison il disparaît.
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8) le syndrome d'apnée du sommeil :
Ce sont des ronflements. Les gros ronfleurs font des arrêts brutaux de la respiration.
Le sommeil et de très mauvaise qualité, donc de grosse fatigue le matin, somnolence
en voiture, fatigue chronique, aucun désir sexuel.
9) l'hémoptysie :
C'est le rejet par la bouche, de sang, provenant des voies aériennes inférieures
sous- glottiques, ce qui permet d'éliminer le sang d'origine O.R.L. (nez), ainsi que le
sang d'origine digestive.
Mais la distinction n'est pas toujours facile. Si c'est un sang d'origine artériel il sera
rouge clair, mais lorsque l'hémoptysie se termine le sang est plus foncé, car il est
cailloté.
C'est un signe d'alarme très fréquent, il pose le problème de sa cause, mais c'est
aussi parfois une véritable maladie, et pose alors un problème de traitement.
La quantité de sang émis peut-être variable, allant de quelques filets, dans un
crachat (crachats hémoptoïque), a des formes moyennement abondantes (200cc), et
des formes massives (au-delà de 300cc). Ces formes massives posent un problème
particulier, qui est le risque d'asphyxie par noyade.
Attention : un filet de sang ou de 300cc = même valeur = même bilan
9.1) les causes : elles sont multiples
- cancer, tumeur carcinoïde
- dilatation de bronche
- infection
- corps étranger
- traumatisme du thorax
- embolie pulmonaire
Sachez que dans le bilan la fibroscopie et le scanner sont systématiques
9.2) le traitement :
Dans la majorité des cas l'hémoptysie s'arrête spontanément (pas de traitement
efficace).
Dans les formes sévères (abondantes immédiatement ou qui se répètent
quotidiennement), on réalise une artériographie bronchique avec embolisation,
exceptionnellement on peut réaliser une chirurgie d’exérèse du foyer qui saigne.
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