Rapport d`activité - Secrétariat aux affaires intergouvernementales

PROGRAMME
de coopération et d’échanges
entre le Québec et les Territoires du Nord-Ouest
RAPPORT D’ACTIVITÉ
Volet :
CULTURE
Projet (Québec) :
ÉDUCATION
SANTÉ
JEUNESSE
AUTRE
Espace réservé à l’administration
Dossier (Québec) :
Dossier (TNO) :
1. TITRE DU PROJET
2.
ORGANISMES ET PARTICIPANTS
Organisme demandeur (et bénéficiaire de la contribution)
2.1
Organismes partenaires des Territoires du Nord-Ouest et du Québec
2.2
2.3
2.4
2.5
Participants (nom, prénom, titre) (indiquer également à l'endroit prévu le
numéro de l’organisme partenaire correspondant)
(2.
)
(2.
)
(2
)
(2.
)
(2.
)
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3.
PROJET RÉALISÉ
Le projet a-t-il été réalisé selon l’échéancier prévu et conformément à la description
apparaissant à la question 5 de votre formulaire de demande ?
Oui
Non
Si non, veuillez indiquer ci-après en quoi le projet réalisé diffère du projet présenté.
4.
PRINCIPALES ACTIVITES ET DATES DE REALISATION (s’il y a lieu, annexer le programme)
5.
RESULTATS OBTENUS ET EFFETS PREVISIBLES
-
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6.
AIDE FINANCIERE
L’aide financière reçue à la faveur de l’Accord entre le Québec et les Territoires du NordOuest en vue de réaliser un projet d’échanges et de coopération a-t-elle été utilisée aux
fins pour lesquelles elle avait été accordée ?
Oui
Non
Si non, veuillez indiquer en quoi l’utilisation de la contribution diffère des fins prévues.
7.
MENTION DE L’AIDE FINANCIERE REÇUE
Indiquer quand et comment il a été fait mention de l’aide financière reçue dans vos
communications (dépliants, publications, publicité, correspondance, etc.) relatives au
projet et annexer les documents qui en font foi.
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8.
Rapport sur l'utilisation de l'aide financière obtenue
Année : 20
Aide financière obtenue
- 20
Ventilation des dépenses
(Dépenses payées avec cette aide financière)
Frais de déplacement
Montant de l’aide
financière obtenue des
gouvernements des
Territoires du Nord-Ouest
et du Québec dans le
cadre de ce programme
pour l’année visée par ce
rapport.
$
Frais de séjour
$
Frais de communication et de promotion
Précisez (publicité, production de matériel, etc.)
$
$
Achat de fournitures diverses et de matériel de
bureau
Précisez
$
Honoraires
(lorsque l’organisme ne dispose pas des ressources
humaines nécessaires)
$
Cachet des artistes
(limité à 5 000 $, étant entendu que la contribution ne
peut excéder 50 % des dépenses admissibles)
$
Total des dépenses
$
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9.
SIGNATURES
Nous certifions que les engagements pris lors de l’inscription du projet ont tous été
tenus et que les renseignements fournis sont exacts
Nom du ou de la responsable du
projet
Signature du ou de la responsable du
projet
Date
Date
Nom du président ou de la présidente
de l’organisme bénéficiaire
de la contribution
Signature du président ou de la
présidente
de l’organisme bénéficiaire
de la subvention
Date
Date
Acheminer ce formulaire dûment rempli à l’une des adresses suivantes, selon le secteur
de coopération et l’origine de la demande :
Pour le Québec :
Pour les Territoires du Nord-Ouest :
Secrétariat aux affaires intergouvernementales
canadiennes
Francophonie et bureaux du Québec au Canada
875, Grande Allée Est, 3e étage
Québec (Québec) G1R 4Y8
Gouvernement des Territoires du Nord-Ouest
Secrétariat aux affaires francophones
Case postale 1320, Diamond Plaza - 2
Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) X1A 2L9