Pauline Toularhoat Clément Bouexiere 25/03/2011 Hématologie

Pauline Toularhoat
Clément Bouexiere
25/03/2011
Hématologie - P. Guéret
Les groupes sanguins
I- Antigènes, anticorps : rappels
Un antigène(Ag) est une substance dont l'introduction dans l'organisme peut induire une réaction
immunitaire, cellulaire ou humorale.
Les anticorps(AC) sont des immunoglobines fabriquées par le système immunitaire en réponse à
l'introduction d'un antigène.
Il y a toujours deux phases dans l'immunité humorale: la réponse primaire et la réponse secondaire.
- La réponse Primaire : lente, aboutit à la synthèse d’anticorps de réponse large qui s’affine
au fur-et-à mesure/mature pour cibler les épitopes d’intérêts. Il y a un « switch d’AC »
(les Ig de surface deviennent IgM pentamériques (AC froids ) puis IgG à meilleure
affinité (AC chauds)).
- La réponse Secondaire : à l’entrée de l’AG autorégulée. Peut permettre une réactivation
dans le futur. Rapide, ne passe pas par des phénomènes de maturations successives.
Les immunoglobulines ont deux fonctions principales :


la reconnaissance et la fixation spécifiques des antigènes (Fab)
la contribution à l'élimination des antigènes et des cellules qui les portent (grâce à la
reconnaissance du fragment Fc).
Anticorps irréguliers anti-érythrocytaires
In vivo, quand on introduit les globules rouges(GR) d'un donneur «AG+» chez un receveur «AG-» qui
ne possède pas les mêmes GR ; on parle de transfusion incompatible, il y a donc un risque d'hémolyse
massive. Les GR du donneur sont détruits par les AC du receveur. La durée de vie des GR (120jours)
est suffisante pour que l'organisme développe une réponse primaire (càd la synthèse d'AC qui attaque
les GR) ; on parle de choc transfusionnel.
Inversement : parfois les AC du donneur peuvent être responsable de la lyse des hématies du receveur
par reconnaissance d’une cible chez le receveur.
Quand on transfuse du plasma d'un donneur au patient il peut également y avoir un choc
transfusionnel.
Aspect médical in vitro : les AC servent à fabriquer les réactifs pour mettre en évidence les AG des
groupes sanguins (donc le phénotype antigénique spécifique) par agglutination.
II- Groupes sanguins
A- présentation générale
Les AG présents à la surface des GR forment différents groupes sanguins.
Les connaissances sont récentes :
- découverte des systèmes ABO en 1900(Landsteiner)
- Rhésus en 1939 (Levine: Ag Rhesus , Landsteiner et Wiener: AgLW) .
Les groupes sanguins constituent un système très polymorphique d’AG. Ces AG peuvent être
exprimées sur d’autres types cellulaires et tissulaires comme :
à la surface des différentes cellules (GR, autres cellules sanguines et d'autres tissus)
et par des protéines circulantes (s’absorbant sur les GR ou non)
Ces molécules sont détectées et reconnues d'abord par leurs AC correspondants. In vitro, on parle
d’agglutination, d’hémolyse. In vivo, on n’a qu'une hémolyse.
Ce sont des produits de gènes :


la synthèse des substances de groupes sanguins est sous la dépendance de gènes spécifiques :
la glycosylase permet de greffer des motifs glycosidiques à la surface cellulaire. Le produit de
gène responsable de la spécificité est une transférase à sucre dont le produit est responsable de
l’immunité/du groupe sanguin.
obéissant à la transmission mendélienne héréditaire des groupes sanguins. Elle suit les lois de
la génétique, celles-ci peuvent-être plus complexes qu'on ne le croit.
«Attention : dans 5 à 7% des cas les pères des enfants ne sont pas forcément leur père… en
hémato il faut toujours être sûre la paternité »
B- Le système ABO
Attention : Système ABO =ABH
1- Les antigènes érythrocytaires
Ce sont des polysaccharides (sucres) exprimées à la surface des GR et fabriquées dans les précurseurs
des GR. Ils apparaissent assez tôt dans la synthèse des GR et dans l'évolution ontogénique : présents
chez le fœtus vers la 5è semaine et expression définitive vers 3ans. Le fœtus peut exprimer l’AG O
puis maturer en A avant 6mois. A 6mois l’AG est définitif car mature et stable d’un point de vue
qualitatif. A 3 ans l’AG est stable d’un point de vue quantitatif.
Il est donc difficile de visualiser l’AG avant 3 ans car quantitativement faible.
Leur spécificité est déterminée par le dernier sucre de la chaîne :
 Fucose
H (substance de base présente dans toutes les réactions)
 Fucose-GalNAc
A (groupe A)
 Fucose-Gal
B (Groupe B)
2- Détection des systèmes érythrocytaires:
Epreuve globulaire du groupage ABO (Beth-Vincent)
On mélange les GR du sujet à grouper avec des AC de synthèse dont on connait la nature (sérumstests anti-A, anti-B, anti-H). On peut s'attendre à deux types de résultats à partir de l’agglutination :
 soit il y a une agglutination : l'antigène est présent
 soit il n'y a pas d'agglutination : l'antigène est absent.
Si anti-A réagit  il existe un déterminisme A, donc soit A ou AB.
Si anti-B réagit  il existe un déterminisme B, donc soit B ou AB.
Ag (groupes ABO)
Sérums-tests anti-A
Sérums-tests anti-B
A
+
-
B
AB
+
+
+
H(O)
-
-
3- Les anticorps du système ABO
α. Les AC naturels
Ils sont produits en réponse à des substances identiques aux substances A et B (bactéries , plantes)
absentes chez le sujet :
 sujet A → anti-B



sujet B → anti-A
sujet O → anti-A +anti-B
sujets AB → pas d'anti-A ni d'anti-B
Ils apparaissent progressivement entre 0 et 6 mois, le fœtus génère des AC dirigés contre le monde
extérieur, et sont utilisés pour le groupage ABO : épreuve sérique de Simonin.
Le nouveau-né est confronté tôt aux bactéries comme le streptocoque : il réprime alors ses AC
immuns. Les AC contre le non soi quant à eux sont mis en avant.
(Si on transfuse un enfant avant 6mois il n’y a pas de problème, après 6 mois les risques sont les
mêmes que chez un adulte).
β.Les AC immuns
Ce sont des AC fortement hémolysants (IgG + IgM) relativement bénins mais parfois responsables
d’accidents.
Peuvent provenir :
 d'hétéro- immunisations anti-A (substance d'origine bactérienne ou animale)
 d'allo-immunisations fœto-maternelles : grossesses ABO /ABH incompatibles.
Risque :
 la transfusion de plasma de donneur O est dangereuse à un malade A ou B
 incompatibilité foeto-maternelle ABO : Si la femme est Rh- et le père Rh+ transmet au fœtus
son Rh+ et que le sang du fœtus va rejoindre celui de la mère (rupture de barrière), si la
femme à des AC anti-Rh  hémolyse hématies fœtales : anémie fœtale + dépôt hémoglobine
dans les structures cérébrales.
4- Détection des AC naturels :
Épreuve sérique de groupage ABO (Simonin)
Les réactifs sont les hématies (GR) tests dont on connaît le profil A, B, O qu'on mélange avec
le sérum du sujet à grouper. C'est une réaction miroir de l'épreuve globulaire.
S’il y a agglutination (avec A par exemple), c'est qu'il y a la présence de l'AC correspondant
(anti-A donc le sujet est B).
Si l'AC est absent, on n'a pas de réaction d'agglutination
Groupe ABO
GR tests A
GR tests B
GR O
A
+
+
+
+
-
B
AB
O
Cette épreuve est à interpréter en fonction de l'évolution de la personne et de son âge car les
substances A , B appartiennent aussi à l'environnement et il existe une synthèse naturelle des AC.
Pour un sujet A la substance A fait partie du soi, au fur et à mesure qu'il rencontre la substance B , il y
aura une synthèse d'AC naturels anti-B.
La détermination du groupage ABH ne peut se faire qu’après les deux épreuves de BethVincent et de Simonin.
5- Les phénotypes courants
Il s’agit de la fréquence des GS en fonction des caractéristiques de populations étudiées (qui diffèrent
entre caucasiens, asiatiques...). Ici il s’agit des caucasien.
Groupes
Antigène globulaire
Anticorps sérique
Fréquence
(caucasiens)
A
A
anti-B
45%
B
B
anti-A
9%
AB
A et B
aucun
3%
O
Ni A , ni B
Anti-A et anti-B
43%
Banque de sang : Il y existe une batterie de combinatoire antigénique issue de la population locale
donneuse  il faut donc un maximum d’individus d’origines différentes pour une banque équilibrée et
répondre à la demande.
C- Le système Rhésus
1- Les données de base
Les Ag du système Rhésus sont de nature peptidique et sont exprimées uniquement par les GR. Ils
n'ont pas besoin de maturation ontogénique (évolution depuis la naissance).
Les phénotypes Rh D positif et Rh D négatif sont les plus fréquents dans le système Rhésus. On
distingue :
 Les sujets Rh positif « Rh+ » ou D (85% des caucasiens) ont des GR agglutinés par AC antiRh. (anti-D). L'AG D est le produit du gène D .
 Les sujets Rh négatif « Rh- » ou dd (15% des caucasiens) ont des GR non agglutinés par AC
anti-Rh. Les AG d sont silencieux (loi de Mendel).Ces personnes sont supposés dépourvues
du gène D et pourvus de l'allèle silencieux d en double dose (dd).
D est l’AG du GR le plus immunogène. Si transfusion il y a on a 50% de chances que le sujet
développe des AC anti-D.
Il existe aussi les Ag C et E associés à D.
C et E sont en tandem sur le gène et se transmettent en bloc. (Ils seraient dus à une duplication
ancestrale de D avec quelques modifications de séquences).
 AC anti-C agglutine GR de 70% des caucasiens
 AC anti-E agglutine GR de 30% des caucasiens
 C et E sont plus fréquents chez sujets Rh D positifs.
Les Ag c et c, E et e sont antithétiques :
 Tous GR C négatif sont c positifs.
Tous GR E négatifs sont e positifs
 Tous GR c négatifs sont C positifs.
Tous GR e négatifs sont E positifs
Antithétique = Les 2 allèles s'excluent mutuellement du fait des remaniements génétiques (on
ne peut avoir le génotype: cC par exemple mais soit CC soit cc. Si on est « C neg » on est
donc forcément « cc »)
2-Détection des Ag érythrocytaires Rh
Le groupage Rh(D) est moins dangereux et nécessite moins de contrôle :
GR du sujet à grouper + sérum-test anti-D → agglutination : Rh (D) positif
pas d'agglutination : Rh (D) négatif
Le phénotype Rh Kell comporte beaucoup d'Ag différents :
GR du sujet à grouper + sérums-test anti-C,E,c,e,K → agglutination : Ag présent
pas d'agglutination : Ag absent
Remarques:
Phénotypes
Génotypes
A
AA ou AO
B
BB ou BO
AB
AB
O
OO
3- Expression courante des phénotypes Rh
 phénotype Rh: carte de groupe, étiquettes de GR
 chaque AG suivi du résultat + ou ex: (D+) C+E-c-e+ (K-)
Ce n'est pas la nomenclature officielle mais c'est la plus utilisée.
 La nomenclature internationale numérisée (ex : Rh -1 2 3…) est peu utilisée en pratique.
4- Anticorps du système Rhésus



Ce sont des allo anticorps: anticorps irréguliers (immuns), on peut avoir des AC naturels.
Origine:
 Il peut y avoir une immunisation par transfusion:
■
des GR D+ sont transfusés à une receveur D-: des anti-D sont produits
dans 50-70% des cas.
■ Immunisation anti C, c, E, e possible
■ il y a un risque d'hémolyse si on transfuse des GR Ag+ à un receveur Ac
+
 IL peut y avoir une immunisation par grossesse: Une femme qui a déjà procréé à
des AC Foeto-maternels à bas bruits. (important à détecter).
■ un nouveau- né D+ avec une mère D- : possibilité d'immunisation anti-D.
■ Possibilité d'immunisation contre d'autres AG.
■ Risque de maladie hémolytique du nouveau-né.
La détection se fait par la recherche d'AC irréguliers (RAI)

D-Autres systèmes de groupes sanguins
(retenir les noms pas les pourcentages)
 AG immunogènes
 AC irréguliers par immunisation
 pas d'AC naturels
 Système Kell : grande famille mais ne retenir que K qui est le plus immunogène.
 AG très immunogène
 K négatif: 91%, K positif: 9%
 Système Duffy
 Fy (a+b+): 48%
Fy(a-b+): 33% Fy(a+b-): 19%
 Fya et Fyb: AG très immunogènes
 Système Kidd
 Jk (a+b+): 50%
Jk(a+b-):28%
 Jk(a-b+): 22%
 Système MNSs
 S et s immunogènes
 M et N: pratiquement sans incidence transfusionnelle
III Transfusion
A)
Sécurité immunologique des transfusions de
CGR : stratégie
 Éviter la rencontre Ag donneur, AC receveur :
i. Prévention de l’accident par incompatibilité ABO.
 Éviter l’allo-immunisation du receveur :
ii. Utiliser des hématies phénotypées. (chez les personnes jeunes il faut
absolument une transfusion Kell compatible, chez la personne agée c’est
beaucoup moins important.)
iii. Préserver l’avenir transfusionnel de polytransfusés potentiels.
iv. Préserver l’avenir obstétrical chez les femmes.
 En cas d’allo-immunisation, sélectionner les unités de GR dépourvus de l’Ag correspondant :
v. Unités phénotypées et compatibilisées.
L’accident ABO est le plus mortel : Quelque soit l’erreur on a ½ chance de se planter : soit 30% de
mort au moins  Identifier l’échantillon est fondamental !
(En particulier en gynéco obstétrique : Il y a eu des cas d’usurpation d’identité en IVG (cousine…) 
pose des problèmes si accidents à l’avortement…)
B)
Règles transfusionnelles de base pour la
transfusion de globules rouges : compatibilité
ABO
Les flèches du schéma sont dans l’autre sens dans le cas d’une transfusion de plasma.
C) Sécurité immunologique des transfusions de
CGR : examens pré-transfusionnels
1.
2.
3.
4.
Groupage sanguin ABO Rh(D).
Détermination du phénotype.
Recherche d’AC irréguliers.
Épreuve directe de compatibilité (que si RAI + ou s’il y a ATCD RAI+)
La première cause d’accident transfusionnel est le retard à la transfusion : épreuve de compatibilité
si urgence alors que la personne est déjà phénotypée ABH(O).
ABO+ Rh(D) kell peuvent être donnés en 30min.
Si cas d’urgence vitale critique (SAMU sur le bord de la route…) : on donne du sang O- Rh D(-)
CC (car c peut poser des problèmes d’allo-immunité foeto-maternelle potentielle grave).
D) Recherche d’anticorps irréguliers (RAI)
(arrêté du 26/04/2002) A partir d’ici le cours est plutôt à titre informatif, le prof n’a pas insisté.
Objectifs :
a. Détection d’allo-AC et de certains AC naturels anti-érythrocytaires.
b. pour prévenir les accidents immuno-hémolytiques transfusionnels.
Indications :
c.
d.
e.
f.
g.
Chez tout patient susceptible à court terme d’être transfusé.
Chez le transfusé itératif, en bonne place au cours des séries de transfusions.
Suivi post-transfusionnel préconisé par réglementation.
Contexte de greffe ou transplantation.
Contexte pré ou péri-natal (réglementation).
Validité : en règle générale 3 jours (adaptation possible par CSTH).
Résultats : carte de groupe (uniquement si positifs), compte rendu de résultats, dossier
transfusionnel.
Un RAI avant/après infection peut être contradictoire. (formation d’AC / Auto-AC)
Ancien : peu adapté aujourd’hui
Exemple de résultats :