soins palliatifs

MTGATT 03 12 2009
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MODULE 6 DOULEUR –SOINS PALLIATIFS
DCEM III
Coordination : Dr Marie-Thérèse GATT
Année universitaire 2009-2010

MTGATT 03 12 2009
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Sommaire
Items 65 et 66 p 3-62
Item 67 p 63-102
Item 69 p 103-148

MTGATT 03 12 2009
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Item 65
Bases neurophysiologiques de la douleur et
évaluation de la douleur aiguë et chronique
Item 66
Traitements médicamenteux et non médicamenteux
M.T. GATT

MTGATT 04 11 2008
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"Le monde réel" est une création de l'esprit ; certaines particularités de la pensée scientifique
deviennent plus intelligibles quand on accepte cette vérité ..."
Einstein, lui-même, disait à Heisenberg, en 1926, qu'il était absurde de fonder une théorie uniquement
sur des faits observables :
"En réalité, c'est tout le contraire qui se produit. C'est la théorie qui décide de ce que nous pouvons
observer".
D.O. Hebb, 1975

MTGATT 04 11 2008
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La douleur est un phénomène subjectif ; la soigner, implique d'en bien comprendre les supports
neurophysiologiques et physiopathologiques.
I. NEUROPHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
1 - De la périphérie aux centres
a) Les récepteurs
Les influx nociceptifs sont générés en périphérie par les terminaisons des fibres amyéliniques dans la
peau, les tissus musculaires, articulaires et les viscères. Ce sont les nocicepteurs. Les influx sont ensuite
véhiculés dans les fibres C et A delta vers la moelle épinière. Le corps cellulaire des neurones se trouve dans les
ganglions des racines rachidiennes postérieures.
Les nocicepteurs cutanés sont très nombreux (200/cm2). La majorité correspond à des nocicepteurs
polymodaux C et A delta qui répondent à des stimuli variés (thermique, mécanique, chimique). Plus rares sont
les nocicepteurs A delta répondant aux stimulations mécaniques et thermiques froides. Des fibres C distinctes
non connectées à des nocicepteurs polymodaux peuvent être à l'origine des sensations de froid ou de chaleur.
On rattache la douleur aiguë rapide à l'activation des fibres A delta alors que la douleur retardée correspond à
l'activation des fibres C. Les champs récepteurs de ces différentes fibres (C et A delta ) se recouvrent et la
stimulation même punctiforme peut stimuler un ensemble de fibres. Les fibres C sont majoritaires puisqu'elles
représentent 80% des fibres afférentes cutanées et la quasi-totalité des afférences viscérales. Les nocicepteurs
sont également différents selon qu'il s'agit de peau glabre ou non.
Au niveau musculaire, articulaire et viscéral, il existe chez l'animal des récepteurs polymodaux A delta et
C répondant à des stimulations thermiques et mécaniques, mais leur caractère nociceptif n'est pas démontré.
Les terminaisons nerveuses viscérales sont sensibles à d'autres types de stimulations (mécanique par distension
ou spasme).
b) Les fibres périphériques
Elles sont de petit diamètre, à conduction lente, de type A delta et C. Les fibres A delta transmettent
une sensation de type piqûre bien localisée tandis que les fibres C évoquent une sensation de brûlure durable et
mal définie. La stimulation répétitive de fibres de gros diamètre de type A bêta peut par un phénomène de
sommation temporelle donner une sensation de douleur.
2 - Les centres
a) L'étage médullaire
Les fibres afférentes gagnent la moelle par la corne postérieure, seules quelques rares fibres
parviennent à la corne antérieure dite motrice et ceci explique certains échecs de sections chirurgicales des
racines postérieures à visée antalgique. Le neuromédiateur le plus connu est la substance P libérée par les
fibres C. Deux catégories de cellules relaient à ce niveau :
- es neurones convergents recevant les messages nociceptifs mais sensibles à d'autres modalités
sensitives. Ils sont également convergents au plan topique, recevant ainsi des informations cutanées et
viscérales. Cette convergence est à l'origine des douleurs projetées : douleur à la mâchoire de
l'infarctus.
- les neurones spécifiques qui ne peuvent être activés que par les influx nociceptifs.
b) Les voies ascendantes