Cours 4 SOINS INFIRMIERS EN ORL - IFSI Saint

Cours n°4 : spécialités
10/12/2010
SOINS INFIRMIERS EN ORL
PHARYNGO-LARYNGECTOMIE TOTALE (PLT) ET LARYNGECTOMIE
TOTALE (LT)
Indications : chirurgie des tumeurs étendues du larynx et du pharynx
– PLT : Ablation de la totalité du larynx et d’une partie du pharynx
– LT : Ablation de la totalité du larynx
– L’ablation de la totalité du larynx nécessite la réalisation d’un trachéostome ou
abouchement définitif de la trachée à la peau.
• Dans la LT et la PLT, il y a séparation complète des voix respiratoires
et digestives: aucun risque de fausses routes alimentaires.
Préparation pré-opératoire :
• Accueillir, informer, rassurer le patient
• Examens pré opératoires (biologie, iconographie)
• Préparation du dossier patient : d’anesthésie, médical, infirmier,
transfusionnel, administratif
• Consentement écrit du patient
• dépilation si besoin (hommes)
• Douche avec savon antiseptique
• À jeun 6h avant l’intervention
J 0 post-op (consignes générales)
• Canule de trachéostomie avec ballonnet gonflé pour assurer
l’étanchéité de la trachée.
• S’assurer que le ballonnet soit bien gonflé (10 cc d’air) en évaluant la
pression du témoin du ballonnet.
• Dégonflage du ballonnet dans la soirée (en fonction de l’horaire de
retour du bloc) pour éviter une escarre de la trachée.
• Aérosol humidificateur chaud en continu sur 24h
• Aspirer régulièrement le patient.
• Oxygénothérapie non systématique sur PM
• Sonde naso-gastrique en position déclive pendant 24 h
• Surveillance de la ventilation (encombrement : aspiration bronchique)
• Surveillance du pansement et drains de Redon (saignements)
Surveillance post op :
– J1
• Nettoyage de la canule au moins une fois équipe et plus si besoin
• Aspirer régulièrement le patient (débuter l’éducation)
• Séances d’aérosol humidificateur chaud d’une durée de 2 h / équipe .En
continu la nuit
• Alimentation par sonde
•
Education du patient qui doit cracher sa salive et s ’aspirer (système
d ’aspiration à disposition en permanence).
A partir de J3
– 1er pansement et ablation des drains aspiratifs par le chirurgien à J 3 puis tous
les 2 jours si TVB
– Aérosol chauffant si besoin, le jour et en continu la nuit
– L’infirmière est autorisée à retirer transitoirement la canule pour les soins du
trachéostome après accord du chir. (autours de J 4)
Toujours avoir le mandrin de la canule à proximité
Lors d’un changement de canule, il faut une autre canule de diamètre inférieur à coté.
– Education du patient pour ses soins :
• aspiration trachéale, soin de trachéostome et nettoyage de la canule.
– Education de la famille
– Alimentation
• Exclusivement par sonde gastrique (ou sonde de gastrostomie)
• Reprise de l’alimentation orale progressive vers le 10ème jour sur PM
• en présence du chirurgien et de l’IDE
• après ablation de la sonde naso-gastrique
• Boisson : eau gélifiée
• Alimentation: régime pâteux.
LARYNGECTOMIE PARTIELLE
Définition :
– chirurgie des tumeurs limitées du pharynx et du larynx. Une partie du larynx
peut être conservée. La phonation, la déglutition et la respiration sont
préservées. La respiration sera assurée pendant les premiers jours en post op.
par une trachéotomie temporaire.
Préparation pré-op :
– idem LT et PLT
Surveillance post op :
– J0 J1: idem PLT, LT
– A partir de J 3 :
• Evaluation quotidienne par le chirurgien des possibilités de bouchage
ou d’ablation de la canule de trachéotomie
• pansement et ablation des drains à J3 par le chirurgien puis pansement
tous les 2 jours si TVB
• Après décanulation, la canule nettoyée est décontaminée et laissé en
permanence dans la chambre du patient.
– Appel d’urgence du chirurgien en cas de difficultés respiratoires du patient.
– Aérosols au sérum physiologique ou médicamenteux sur PM, 4 fois par jour,
– éducation du patient pour ses soins, (propreté de l’orifice, changement de
compresses)
Alimentation :
–
–
Le jour de la reprise de l’alimentation orale sera décidé par le chirurgien, en
général vers J15.
La 1ère reprise de l’alimentation se fait en présence du chirurgien. et de l’IDE.
NOTA BENE
TRACHEOTOMIE
– Ouverture provisoire de la face antérieure de la trachée cervicale à la peau.
Elle nécessite le port permanent d’une canule.
– Elle est pratiquée en cas de dyspnée laryngée, de laryngectomie partielle.
TRACHEOSTOMIE
– Abouchement chirurgical définitif de la trachée cervicale à la peau. Elle se
pratique lors d’une laryngectomie totale ou pharyngo-laryngectomie totale.
– port permanent d’une canule uniquement quelques semaines, le temps de la
cicatrisation du trachéostome.
ASPIRATION PAR LA CANULE DE TRACHEOTOMIE
But : Eliminer les sécrétions pulmonaires, salivaires et les saignements post-opératoire
permettant une ventilation spontanée ou artificielle efficace chez un patient trachéotomisé.
Technique :
– Se laver les mains, mettre des gants non stériles
– Adapter une sonde d’aspiration, se positionner sur le côté du patient pour éviter
les projections éventuelles.
– Introduire la sonde dans la canule sans aspirer
– Aspirer en remontant lentement.
– Essuyer la sonde avec une compresse
– Rincer avec du sérum physiologique, jeter la sonde entre chaque aspiration et
renouveler l’aspiration si nécessaire.
– Jeter la sonde et les gants en fin de soin
Surveillance :
– Coloration du patient (cyanose, efforts ventilatoires, fréquence respiratoire)
NETTOYAGE DE CANULE DE TRACHEOTOMIE
But :
– Conserver une canule propre et perméable
Matériel :
– Compresses stériles (jusqu ’à cicatrisation)
– Antiseptique (chlorexidine, eau oxygénée)
– Une pince
– Sonde d’aspiration trachéale
– Gants non stériles
– Paire de ciseaux
– Un verre à pied non stérile
Technique :
– Se laver les mains et mettre les gants
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Aspiration trachéale
Retirer les compresses placées sous la canule
Retirer la chemise interne de la canule
Laver la chemise interne avec l’antiseptique, sécher l’intérieur et l ’extérieur
Désinfecter l’orifice de trachéotomie et la peau autour
Remettre en place la chemise interne après avoir aspiré si besoin
Mettre les compresses propres fendues sous la canule
Remplacer les cordons si nécessaire
Plusieurs fois par jour, afin d’éviter l’obstruction de la canule par les
sécrétions trachéales et les caillots sanguins
SOINS D’ORIFICE DE TRACHEOTOMIE APRES DECANULATION
But : permettre une cicatrisation rapide de l ’orifice de trachéotomie après décanulation.Le
patient sera éduqué pour la réalisation de ses soins.
Matériel :
– Compresses stériles, Antiseptique, Ecouvillons stériles
– Sparadrap hypoallergique
– 2 paires de gants non stériles
Technique:
– Se laver les mains
– Retirer la compresse sale et la jeter avec les gants
– Mettre la seconde paire de gants
– Désinfecter l’orifice de trachéotomie avec l’antiseptique, compresses,
écouvillons
– Sécher avec une compresse sèche
SOINS DE TRACHEOSTOME
But :
– Conserver une bonne hygiène du trachéostome
– Humidifier afin d’éviter la formation de croûtes dans la trachée
• Chez un patient laryngectomisé total, la trachée est définitivement
abouchée à la peau.Les voies aériennes inférieures et le tractus digestif
sont séparés. Il n’y a pas de risque de fausses routes. L’air sec( non
humidifié et réchauffé par la muqueuse nasale) favorise la formation de
croûtes dans la trachée.Conserver un aérosol humidificateur chauffant
et une bonne hygiène du trachéostome est indispensable.
Matériel :
– Miroir de clar
– Compresses stériles
– Antiseptique
– Ecouvillons stériles
– Gants non stériles
– Pince à disséquer sans griffes
Technique:
–
–
–
–
–
Se laver les mains et mettre les gants
Si le patient porte une canule pour calibrer le trachéostome, il faut retirer la
canule pour effectuer les soins.Il n ’y a pas de danger
Enlever si nécessaire les croûtes visibles avec la pince à disséquer
Remettre si besoin la canule , préalablement nettoyée avec une compresses
fendue dont l ’épaisseur peut varier de 1 à 3
Fixer la canule avec un cordonnet lié dans chaque orifice latéral
EPISTAXIS
 Hémorragie d’origine nasale.
 fréquent du fait de la richesse de la vascularisation nasale.
 Une épistaxis de faible importance passera :
– Après pincement des narines durant 10 minutes,
– Avec la tête penchée en avant.
– En suçant des glaçons de façon à assurer l’hémostase.
 Dans d’autres cas, elle peut être gravissime voire mortelle et donc s’avérer être une
urgence.
CAUSES
– l’hypertension artérielle,
– Les maladies hémorragiques, les troubles de la coagulation, surdosage
d’anticoagulants
– les tumeurs naso-sinusiennes.
– traumatisme facial
ROLE DE L’IDE
– Apprécier l’hémorragie et son retentissement (constantes, faciès)
– prévenir le médecin
– Installer le patient en position demi assise.
– Aspirer les fosses nasales afin d’éliminer les caillots ou faire moucher chaque
narine.
– Faire pincer le nez entre le pouce et l’index 10 mn.
– Rassurer le patient, lui expliquer les gestes
– nettoyer le sang (anxiogène).
– surveiller la pression artérielle, le pouls, la conscience, le faciès.
– Avoir à disposition des compresses, des haricots, une alèse protectrice, des
pipettes de sérum physiologique, de gants non stériles, du coton hydrophile
– Prélever : hémostase, NFS plaquettes, (sur PM)
– Perfuser le patient avec une base isotonique (sur PM)
– Continuer de nettoyer le sang tout en essayant d’en évaluer
la quantité.
TAMPONNEMENT ANTERIEUR
 C’est une hémostase locale, en avant des choanes.
– mèche hémostatique posée par le médecin
• type « surgicel » ou une mèche grasse type « tulle gras »
•
avec ou sans anesthésie locale type xylocaine naphazoline®
Matériel :
– miroir de Clar
– spéculum nasal
– pince Politzer
– gants à u.u.n.s.
– compresses
– haricot
– protection
– mouchettes
– mèches et anesthésique
L’IDE vérifiera :
– Que les mèches ne soient pas totalement imbibées de sang
– Qu’il n’y ait pas d’écoulement sanguin dans la gorge.
– Déméchage du tamponnement antérieur au bout de 48 heures,
 Déméchage = médecin
Surveillance après déméchage :
– patient au repos allongé 1h
– écoulement nasal ou en arrière gorge
– faciès et constantes si besoin
– Si l’épistaxis persiste le médecin procède alors à un tamponnement postérieur.
TAMPONNEMENT POSTERIEUR
 méthode douloureuse
 le plus souvent sous anesthésie générale au bloc opératoire.
 Le principe;
– passer une sonde à ballonnet type sonde urinaire de Foley dans chaque fosse
nasale jusqu’au cavum.
– gonfler le ballonnet avec 10 cc d’air ou d’eau
– tirer sur la sonde afin de bloquer le ballonnet dans la fosse nasale postérieure.
 Fixer les deux sondes (sparadrap sur le front).
 Si le ballonnet de la sonde de Foley ne suffit pas à stopper l’hémorragie:
– pose une sonde à double ballonnet dans chaque fosse nasale.
– procède de la même façon pour gonfler les ballonnets.
– Dans les deux cas, le médecin complètera par un méchage antérieur.
 La perfusion sera gardée aussi longtemps que durera le tamponnement.
 Régime lacté froid durant 48 heures et sucera des glaçons.
 Repos au lit
 Le médecin procèdera à l’ablation des sondes et au déméchage 48 heures après
 Le patient sortira avec RDV dans 10 jours
 une ordonnance d’antalgiques et de lavage des fosses nasales au sérum physiologique.
CONSEILS;
 pas d’aspirine
 conduite à tenir si récidive (mouchage, ½ assis, tête en avant, pincement, glaçons)
 revenir aux urgences
 Autres techniques d’hémostase:
– électro-coagulation sous guidage endoscopique
– embolisation
– ligatures
• se pratiquent au bloc opératoire après échec du tamponnement
postérieur.
 Traitement intra-veineux après urgence
– Antalgiques
– Antibiotiques
– Transfusion si besoin
– Injection de produits de substitution type Exacyl, si troubles de l’hémostase
LAVAGE DES FOSSES NASALES (Kéké)
 Suite des interventions naso-sinusiennes
– méchage
– rhinoseptoplastie
– débuté quelques heures après le déméchage (acte médical)
– Evacuer les croûtes et les caillots.
FREQUENCE :
– selon prescription médicale
– Au minimum 3 fois par jour
– jusqu’à 6 fois par jour
ROLE DE L’IDE
– éduquer le patient
– réaliser lui-même les lavages dès son retour au domicile
– insister sur la nécessité de ce geste.
MATERIEL
– Alèse protectrice
– Haricot
– Compresses non stériles ou autre pour se moucher ou s’essuyer.
– Sérum physiologique en mini dose ou en bouteille à température ambiante.
– Seringue de 50 ml à gros embout, si sérum physiologique en bouteille.
– Gants non stériles.
REALISATION
– Lavage des mains
– Dans le service, le patient est en position assise (alèse autour du cou), tenant le
haricot.
– Au domicile, le patient se tiendra au-dessus du lavabo.
 Après inspiration profonde, on injecte le sérum physiologique sans forte pression de
façon à ce que le lavage ne soit ni traumatisant ni douloureux.





Le patient prononce « kékéké » lorsque l’IDE instille le sérum physiologique de façon
à fermer le voile en arrière et éviter le passage du liquide dans le pharynx.
F aire pencher la tête sur un côté et introduire l'embout nasal de la solution de lavage
nasal dans la narine supérieure. Le liquide doit naturellement ressortir par la narine
inférieure.
– Procédez de la même façon pour l'autre narine, en penchant la tête de l'autre
côté.
– Noter l’aspect de l’eau qui s’écoule (croûtes, caillots, sécrétions purulentes…)
A chaque lavage, renouveler l’instillation 2 à 3 fois par fosse nasale, jusqu’à ce que
l’eau qui s’écoule soit claire.
Le patient se mouche doucement à la fin du lavage pour évacuer les dernières croûtes.
L’IDE peut procéder à des pulvérisations médicamenteuses selon la prescription
médicale.
LAVAGE DES SINUS
Soin réalisé sur prescription médicale.
But:
– laver le sinus maxillaire de ses sécrétions purulentes
– instiller des médicaments, par l’intermédiaire d’un drain d’Albertini
Matériel:
– Une alèse protectrice
– Un haricot
– Gants non stériles
– Des compresses stériles et non stériles ou autres pour essuyer
DEROULEMENT DU SOIN
– Soin à faire avant les repas
– Contrôler la prescription médicale
– Se laver les mains (lavage simple)
– Préparer le matériel
– Expliquer à la personne le déroulement du soin
– Installer la personne en position demi assise ou assise,
– mettre la protection,
– tête penchée en avant en lui demandant de tenir le haricot sous le menton
– Se laver les mains (lavage antiseptique)
– Préparer la seringue contenant l’antibiotique et/ou l’anti-inflammatoire
 Verser le sérum physiologique dans la cupule
 Prélever 10 ml de liquide de lavage
 Purger la seringue
– l’instillation d’air sous pression dans le sinus peut provoquer son
absorption sanguine et provoquer une embolie gazeuse.
 adapter la seringue sur le drain
 Injecter à faible pression dans le drain en demandant au patient de souffler par le nez
et de se boucher l’autre narine.



Le liquide s’écoule par le nez et dans la gorge.
Renouveler l’injection jusqu’à ce que le liquide de lavage soit clair
montrer au chirg, l’aspect du liquide écoulé afin de décider de l’ablation ou non des
drains.
 Terminer le lavage par l’instillation d’antibiotiques et/ou d’anti-inflammatoires selon
la prescription.
 Le patient ne devra pas se moucher.
 Obturer le drain
 Essuyer doucement le nez avec les compresses
 A la fin du soin fixer le drain sur le nez et le front à l’aide de sparadrap, l’extrémité
étant protégée par une compresse.
 Les lavages sont effectués deux fois par jour pendant une semaine
 Le drain reste en place en moyenne 8 jours.
 Il sera retiré par le chirurgien en consultation.
Attention :
 Bien fixer le drain sur le front (éviter sa migration).
 Si œdème ou gonflement au niveau de la joue, arrêter les lavages (signe d’ une
perforation de la paroi sinusienne)
AMYGDALECTOMIE
Exérèse chirurgicale des amygdales palatines.
Indications
– Angines à répétition, phlegmons péri amygdaliens, syndrome d’apnée du
sommeil, gène respiratoire et à déglutition.
Bilan pré-opératoire
– Numération formule sanguine plaquettes, hémostase complète, groupe rhésus
RAI, 2 déterminations.
Retour du bloc opératoire
– une perfusion,
– une prescription d’antalgiques et d’antibiotiques (par l’anesthésiste).
– l’IDE installe le patient dans son lit en décubitus dorsal, la tête du lit
légèrement relevée
Surveillance post-opératoire immédiate :
– Vérifier la perfusion de base (point de ponction, reflux sanguin, débit).
– Surveiller la tension artérielle, le pouls, la température, la conscience /3h.
– Respecter les horaires des antalgiques, des antibiotiques.
– Evaluer la douleur (avant et après)
– Vérifier que le patient ne saigne pas localement, (vomissement de sang et
crachats sanglants).
Surveillance J1
– Surveillance des constantes
– évaluation de la douleur,
– Surveillance des saignements
–
Le patient fera un bain de bouche (type Givalex et sérum physiologique) au
moins après chaque repas, jusqu’à 6 fois par jour.
J1 suite
–
–
Respecter les horaires de boisson et d’alimentation.
donner des glaçons à sucer afin de diminuer l’inflammation, la douleur et
les saignements.
– Le patient aura un régime lacté froid, de la glace durant les deux jours de
l’hospitalisation jusqu’à sa sortie. Rien de chaud ne devra être avalé, rien
d’irritant ne devra lui être donné.
Surveillance J2
– Surveillance de l’alimentation et de la boisson
– Surveillance de la pression artérielle, du pouls, de la température
– Evaluation de la douleur. (antalgiques du palier II : Di-Antalvic, Efferalgan
Codeïné)
• Si besoin : corticoïde (Solupred) afin de diminuer l’inflammation,
l’œdème.
– Surveillance des saignements
– Décision de sortie
A la sortie
– Ordonnance d’antalgiques et/ou d’anti-inflammatoires, d’antibiotiques, de bain
de bouche.
– Conseils alimentaires
• Alimentation tiède et mixée,
• sans risque de blessure (arêtes, biscottes…)
• ou irritant (vinaigrette, tomate,épices, piment, boisson alcoolisées…)
– Ne pas chercher à enlever la membrane blanchâtre apparue à la place des
amygdales.
– RDV 10 jours après l’intervention avec le chirurgien.
– Pas d’aspirine.
EN CAS D’HEMORRAGIE
– L’IDE surveille les constantes et pose une voie d’abord avec un soluté
isotonique.
– dossier médical complet
– bloc opératoire immédiat, afin de pratiquer une nouvelle coagulation.
NB : risque hémorragique important pour les patients ayant des problèmes d’hémostase vers
J8-J10 car chutes d’escarres.
LE PRELEVEMENT DE GORGE
Indications :
– angines persistantes, pseudomembraneuses, ulcéronécrotiques
– Phlegmons
– portage chronique lors d’une méningite à méning, infection post strepto ou toxi
infection à staph aureus
TECHNIQUE
–
–
A faire avant le repas, bains de bouche ou pulvérisations buccales
Avant de débuter un traitement ATB (sinon le spécifier sur la demande
d’examen)
– Prévenir le patient (but et non douloureux)
– Lavage des mains, gants à u.u.n.s., masque
– Se mettre face au patient (cou en hyper extension)
– Prendre un abaisse-langue et un écouvillon stérile (voir 2)
– Prélever directement sur les parties visées sans toucher (souillures)
– NB : attention aux patients nauséeux
– Refermer le tube de l’écouvillon sans toucher l’extérieur.
– Si plusieurs localisations ou si trop peu ; faire 2 prélèvements.
Préciser sur la demande :
– le site,
– si traitement,
– germe suspecté,
– Température
SOINS D’0REILLE Chirurgie de l’oreille externe et moyenne
Pb de surdité de transmission (ext. et moy.)
– Tympanoplastie
– ossiculoplastie
Pré opératoire :
– informer le patient et le rassurer (retour / pansement casque..)
– scanner + audiogramme
– dossier (Cs anesthésie / A.G, examens biologiques , PM,..)
– consentement écrit,
– dépilation / chir. et voie d’abord
– Douche et shampoing bétadinés
surveillance post-op. :
– pansement casque en place
– paramètres vitaux, perfusion..
– vertiges, nausées, vomissements
– Acouphènes
– si diminution importante de l’audition ( en dehors du
pansement)
– Douleur
– saignement de l’oreille
J1
– allègement du pst ;
– désinfection + filet + compresse
– toujours une compresse entre pavillon et cuir chevelu
– sortie à j1 ou j2 en fonction des vertiges
– RDV dans 8j et avec les précautions à observer.
Précautions :
– alimentation à texture molle les 1°jours
– ne pas secouer la tête violemment
– ne pas éternuer sinon la bouche ouverte
– pas avion pendant 1 mois
– pas d’eau dans les oreilles pendant 1 à 2 mois
Instillation et /ou lavage d’oreille :
– sur prescription
– toujours après examen du tympan ( lavage ) + exam après.
– réchauffer dans les mains le flacon (si trop chaud / froid = vertiges)
– rester 10 min sur le coté
LES IMPLANTS COCHLEAIRES
Surdités profondes bilatérales = de perception (altération de la cochlée mais avec un nerf
auditif fonctionnel)
post-op. :
– Casque
– Redon
– Perfusion
– Surveillance paramètres vitaux, redon, douleur, vertiges, nausées.
Résultats satisfaisants
– 25% téléphonent après intervention
– suivi orthophonique et rééducation auditive
SURDITE BRUSQUE
Unilatérale
– causes: micro vascularisation de l’oreille int, contexte grippal / viral,
stress,contraceptif oral.
Traitement : vise à restaurer une bonne irrigation de l’O.int. (Récupération)
– Traitement voie veineuse + repos calme
• Vasodilatateur (praxilène,..)
• Corticoïdes
• Inhalation de carbogène
– air enrichi en gaz carbonique pour des propriétés
vasodilatatrices
– 20mn/2h
Surveillances :
– régime sans sel (corticoïdes)
– Anxiolytique si b.
– T.A. (vasodilatateur, corticoïdes)
– Biologiques réguliers (corticoïdes) et sérologiques
– Acouphènes, audition; audiogramme /2j.
– sortie : après une semaine de Tt (récupération ou non) et Tt per os.
VERTIGES
C.A.T. :
–
–
–
–
–
–
allonger le patient, repos
ne doit pas se lever seul surtout en crise
repas léger
Rassurer
Tt : antivertigineux (tanganil,..), antiémétisant
Mobiliser le patient ; le faire marcher (rééducation vestibulaire)
PARALYSIE FACIALE
Étiologie
– Oedème nerf, irritation
– dû au virus herpès ?
Traitement :
– corticoïdes, vasodilatateurs,antiviraux (zovirax, zélitrex,..)
– protection oculaire (collyre + fermeture mécanique de l’œil la nuit)
LA RADIO FRÉQUENCE
 Ronchopathie
 Ambulatoire / consultation
 Geste médicale (3 x 20 sec)
 Voile du palais (+/- luette)
 Le plus long: préparation
– du patient (rassurer, informer)
– Matériel (sonde, xylo, …)
 1 à 3 séances
 Efficacité +++