Cours 4 SOINS INFIRMIERS EN ORL - IFSI Saint

Cours n°4 : spécialités 10/12/2010
SOINS INFIRMIERS EN ORL
PHARYNGO-LARYNGECTOMIE TOTALE (PLT) ET LARYNGECTOMIE
TOTALE (LT)
Indications : chirurgie des tumeurs étendues du larynx et du pharynx
– PLT : Ablation de la totalité du larynx et d’une partie du pharynx
– LT : Ablation de la totalité du larynx
– L’ablation de la totalité du larynx nécessite la réalisation d’un trachéostome ou
abouchement définitif de la trachée à la peau.
• Dans la LT et la PLT, il y a séparation complète des voix respiratoires
et digestives: aucun risque de fausses routes alimentaires.
Préparation pré-opératoire :
• Accueillir, informer, rassurer le patient
• Examens pré opératoires (biologie, iconographie)
• Préparation du dossier patient : d’anesthésie, médical, infirmier,
transfusionnel, administratif
• Consentement écrit du patient
• dépilation si besoin (hommes)
• Douche avec savon antiseptique
• À jeun 6h avant l’intervention
J 0 post-op (consignes générales)
• Canule de trachéostomie avec ballonnet gonflé pour assurer
l’étanchéité de la trachée.
• S’assurer que le ballonnet soit bien gonflé (10 cc d’air) en évaluant la
pression du témoin du ballonnet.
• Dégonflage du ballonnet dans la soirée (en fonction de l’horaire de
retour du bloc) pour éviter une escarre de la trachée.
• Aérosol humidificateur chaud en continu sur 24h
• Aspirer régulièrement le patient.
• Oxygénothérapie non systématique sur PM
• Sonde naso-gastrique en position déclive pendant 24 h
• Surveillance de la ventilation (encombrement : aspiration bronchique)
• Surveillance du pansement et drains de Redon (saignements)
Surveillance post op :
– J 1
• Nettoyage de la canule au moins une fois équipe et plus si besoin
• Aspirer régulièrement le patient (débuter l’éducation)
• Séances d’aérosol humidificateur chaud d’une durée de 2 h / équipe .En
continu la nuit
• Alimentation par sonde

• Education du patient qui doit cracher sa salive et s ’aspirer (système
d ’aspiration à disposition en permanence).
A partir de J3
– 1er pansement et ablation des drains aspiratifs par le chirurgien à J 3 puis tous
les 2 jours si TVB
– Aérosol chauffant si besoin, le jour et en continu la nuit
– L’infirmière est autorisée à retirer transitoirement la canule pour les soins du
trachéostome après accord du chir. (autours de J 4)
Toujours avoir le mandrin de la canule à proximité
Lors d’un changement de canule, il faut une autre canule de diamètre inférieur à coté.
– Education du patient pour ses soins :
• aspiration trachéale, soin de trachéostome et nettoyage de la canule.
– Education de la famille
– Alimentation
• Exclusivement par sonde gastrique (ou sonde de gastrostomie)
• Reprise de l’alimentation orale progressive vers le 10ème jour sur PM
• en présence du chirurgien et de l’IDE
• après ablation de la sonde naso-gastrique
• Boisson : eau gélifiée
• Alimentation: régime pâteux.
LARYNGECTOMIE PARTIELLE
Définition :
– chirurgie des tumeurs limitées du pharynx et du larynx. Une partie du larynx
peut être conservée. La phonation, la déglutition et la respiration sont
préservées. La respiration sera assurée pendant les premiers jours en post op.
par une trachéotomie temporaire.
Préparation pré-op :
– idem LT et PLT
Surveillance post op :
– J0 J1: idem PLT, LT
– A partir de J 3 :
• Evaluation quotidienne par le chirurgien des possibilités de bouchage
ou d’ablation de la canule de trachéotomie
• pansement et ablation des drains à J3 par le chirurgien puis pansement
tous les 2 jours si TVB
• Après décanulation, la canule nettoyée est décontaminée et laissé en
permanence dans la chambre du patient.
– Appel d’urgence du chirurgien en cas de difficultés respiratoires du patient.
– Aérosols au sérum physiologique ou médicamenteux sur PM, 4 fois par jour,
– éducation du patient pour ses soins, (propreté de l’orifice, changement de
compresses)
Alimentation :

– Le jour de la reprise de l’alimentation orale sera décidé par le chirurgien, en
général vers J15.
– La 1ère reprise de l’alimentation se fait en présence du chirurgien. et de l’IDE.
NOTA BENE
TRACHEOTOMIE
– Ouverture provisoire de la face antérieure de la trachée cervicale à la peau.
Elle nécessite le port permanent d’une canule.
– Elle est pratiquée en cas de dyspnée laryngée, de laryngectomie partielle.
TRACHEOSTOMIE
– Abouchement chirurgical définitif de la trachée cervicale à la peau. Elle se
pratique lors d’une laryngectomie totale ou pharyngo-laryngectomie totale.
– port permanent d’une canule uniquement quelques semaines, le temps de la
cicatrisation du trachéostome.
ASPIRATION PAR LA CANULE DE TRACHEOTOMIE
But : Eliminer les sécrétions pulmonaires, salivaires et les saignements post-opératoire
permettant une ventilation spontanée ou artificielle efficace chez un patient trachéotomisé.
Technique :
– Se laver les mains, mettre des gants non stériles
– Adapter une sonde d’aspiration, se positionner sur le côté du patient pour éviter
les projections éventuelles.
– Introduire la sonde dans la canule sans aspirer
– Aspirer en remontant lentement.
– Essuyer la sonde avec une compresse
– Rincer avec du sérum physiologique, jeter la sonde entre chaque aspiration et
renouveler l’aspiration si nécessaire.
– Jeter la sonde et les gants en fin de soin
Surveillance :
– Coloration du patient (cyanose, efforts ventilatoires, fréquence respiratoire)
NETTOYAGE DE CANULE DE TRACHEOTOMIE
But :
– Conserver une canule propre et perméable
Matériel :
– Compresses stériles (jusqu ’à cicatrisation)
– Antiseptique (chlorexidine, eau oxygénée)
– Une pince
– Sonde d’aspiration trachéale
– Gants non stériles
– Paire de ciseaux
– Un verre à pied non stérile
Technique :
– Se laver les mains et mettre les gants

– Aspiration trachéale
– Retirer les compresses placées sous la canule
– Retirer la chemise interne de la canule
– Laver la chemise interne avec l’antiseptique, sécher l’intérieur et l ’extérieur
– Désinfecter l’orifice de trachéotomie et la peau autour
– Remettre en place la chemise interne après avoir aspiré si besoin
– Mettre les compresses propres fendues sous la canule
– Remplacer les cordons si nécessaire
– Plusieurs fois par jour, afin d’éviter l’obstruction de la canule par les
sécrétions trachéales et les caillots sanguins
SOINS D’ORIFICE DE TRACHEOTOMIE APRES DECANULATION
But : permettre une cicatrisation rapide de l ’orifice de trachéotomie après décanulation.Le
patient sera éduqué pour la réalisation de ses soins.
Matériel :
– Compresses stériles, Antiseptique, Ecouvillons stériles
– Sparadrap hypoallergique
– 2 paires de gants non stériles
Technique:
– Se laver les mains
– Retirer la compresse sale et la jeter avec les gants
– Mettre la seconde paire de gants
– Désinfecter l’orifice de trachéotomie avec l’antiseptique, compresses,
écouvillons
– Sécher avec une compresse sèche
SOINS DE TRACHEOSTOME
But :
– Conserver une bonne hygiène du trachéostome
– Humidifier afin d’éviter la formation de croûtes dans la trachée
• Chez un patient laryngectomisé total, la trachée est définitivement
abouchée à la peau.Les voies aériennes inférieures et le tractus digestif
sont séparés. Il n’y a pas de risque de fausses routes. L’air sec( non
humidifié et réchauffé par la muqueuse nasale) favorise la formation de
croûtes dans la trachée.Conserver un aérosol humidificateur chauffant
et une bonne hygiène du trachéostome est indispensable.
Matériel :
– Miroir de clar
– Compresses stériles
– Antiseptique
– Ecouvillons stériles
– Gants non stériles
– Pince à disséquer sans griffes
Technique:

– Se laver les mains et mettre les gants
– Si le patient porte une canule pour calibrer le trachéostome, il faut retirer la
canule pour effectuer les soins.Il n ’y a pas de danger
– Enlever si nécessaire les croûtes visibles avec la pince à disséquer
– Remettre si besoin la canule , préalablement nettoyée avec une compresses
fendue dont l ’épaisseur peut varier de 1 à 3
– Fixer la canule avec un cordonnet lié dans chaque orifice latéral
EPISTAXIS
 Hémorragie d’origine nasale.
 fréquent du fait de la richesse de la vascularisation nasale.
 Une épistaxis de faible importance passera :
– Après pincement des narines durant 10 minutes,
– Avec la tête penchée en avant.
– En suçant des glaçons de façon à assurer l’hémostase.
 Dans d’autres cas, elle peut être gravissime voire mortelle et donc s’avérer être une
urgence.
CAUSES
– l’hypertension artérielle,
– Les maladies hémorragiques, les troubles de la coagulation, surdosage
d’anticoagulants
– les tumeurs naso-sinusiennes.
– traumatisme facial
ROLE DE L’IDE
– Apprécier l’hémorragie et son retentissement (constantes, faciès)
– prévenir le médecin
– Installer le patient en position demi assise.
– Aspirer les fosses nasales afin d’éliminer les caillots ou faire moucher chaque
narine.
– Faire pincer le nez entre le pouce et l’index 10 mn.
– Rassurer le patient, lui expliquer les gestes
– nettoyer le sang (anxiogène).
– surveiller la pression artérielle, le pouls, la conscience, le faciès.
– Avoir à disposition des compresses, des haricots, une alèse protectrice, des
pipettes de sérum physiologique, de gants non stériles, du coton hydrophile
– Prélever : hémostase, NFS plaquettes, (sur PM)
– Perfuser le patient avec une base isotonique (sur PM)
– Continuer de nettoyer le sang tout en essayant d’en évaluer la quantité.
TAMPONNEMENT ANTERIEUR
 C’est une hémostase locale, en avant des choanes.
– mèche hémostatique posée par le médecin
• type « surgicel » ou une mèche grasse type « tulle gras »