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Les troubles psychotiques chez la personne âgée
Chapitre 6
I) Généralités
1) Les spécificités du contexte gériatrique
Les sujets âgés présentent généralement :
- Des altérations sensorielles (interprétation, méfiance, irritabilité).
- Des altérations sociales (solitude, carence affective, sensibilité aux événements).
- Un vieillissement cérébral (altérations cognitives et mnésiques, sensibilité au stress et aux
agressions).
- Une augmentation du risque iatrogène (conséquences liées aux médicaments).
2) Epidémiologie
L'augmentation de l'espérance de vie entraîne un vieillissement de la population et donc une
augmentation de la morbidité liée à l'âge.
* Les troubles mentaux sont la première cause de morbidité : ils représentent 3/5 des incapacités
liées au vieillissement (selon l’OMS). Ils représentent donc une charge importante en terme de
santé publique.
* Peu d'études ont été faites sur les troubles psychotiques des personnes âgées.
* Pourtant, un sujet sur 10 vit une expérience délirante durant sa vieillesse (la frontière avec les
syndromes confusionnels est très étroite).
II) Définitions
1) La psychose
La personne âgée à structure psychotique présente :
- Des troubles de l'identité.
- Une perturbation dans la prise de conscience de soi.
- Une altération profonde des relations avec son environnement.
- Une aliénation par des modifications radicales des rapports de l'individu avec la réalité
(pas seulement sous forme d’expériences délirantes ou hallucinatoires, mais sous forme
de croyance inébranlable à cette conception du monde).
- Une perte de contact avec la réalité : altération des perceptions, vécu allant jusqu’au délire
constitué avec une croyance irréductible.
- Une absence de conscience des troubles par le sujet.
2) Le délire
Étymologiquement : « être à coté du sillon ».
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Le délire n’est pas constitutif de la structure psychotique. C’est un symptôme qui signe la
désorganisation de la personnalité et la tentative de renouer avec la réalité.
C'est une déformation subjective de la réalité, une croyance à cette néo-réalité, une conviction
inébranlable.
Plusieurs signes permettent de décrire un délire :
- Le caractère aigu ou chronique.
- Les thèmes.
- Le mécanisme.
- Le degré de systématisation.
- Le mode d’extension.
- Le degré de conviction.
- La participation émotionnelle.
Chez la personne âgée, l'organisation du délire est déterminée par le niveau de performance
cognitive.
Les thèmes les plus fréquents sont :
- La persécution (vols ou intrusion du domicile).
- L’hyponchondriaque.
- Les troubles de l’identification (syndrome de Capgras ou de Fregoli).
- L’abandon.
III) Les psychoses spécifiques à la vie tardive ?
1) Classification
DSM III (1980) : non-reconnaissance des schizophrénies si le déclenchement se fait après 45
ans.
DSM III révisé (1987) : l’âge n’est plus un critère, mais la schizophrénie de survenue tardive
existe et débute après 45 ans.
DSM IV (1994) : l'âge n'est plus un critère.
2) La schizophrénie à début tardif
D’abord décrite par M. BLEULET en 1943, puis confirmée en 1957 par JANZARIK, l’âge
moyen d'apparition est d’environ 67 ans.
C’est une notion de personnalité pré-morbide équilibrée, avec des tendances latentes :
- A la pensée magique, au comportement autiste ou aux idées de préjudice.
- Au manque d’humour, à l’hostilité, la froideur, la suspicion, la réserve ...
La période de sénescence apparaît alors comme une phase critique, favorable à la
décompensation psychotique. Cette apparition tardive pose la question de l'intervention d'un
stress environnemental, psychodynamique, somatique, iatrogénique ou endogène, induit par les
étapes du vieillissement sur une personne ayant un seuil de vulnérabilité élevé.
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Clinique : description ressemblant à celle de la psychose hallucinatoire chronique
- Thème les plus fréquents : persécution, spoliation.
- Richesse hallucinatoire visuelle, tactile et olfactive.
- Fréquence de l’automatisme mental.
- Moins de troubles du cours de la pensée.
- Plus (+) de troubles affectifs.
IV) Devenir des psychoses au cours de la vieillesse
1) La schizophrénie et les délires chroniques
Cela concerne les schizophrénies diagnostiquées durant la vie adulte et les délires chroniques
systématisés de cette période.
Ces délires vieillis auraient tendance à s’atténuer durant la vieillesse, surtout la schizophrénie
(beaucoup moins vrai pour les états paranoïaques).
a) La schizophrénie
Devenir des symptômes de la schizophrénie : 62% disparaissent dans le grand âge, 11%
s'atténuent, 27% restent inchangés ou s'aggravent.
Symptômes résiduels de la schizophrénie : indifférence, retrait affectif, aboulie, négativité,
maniérisme, mutisme, stéréotypies, semi-mutisme ... Les manifestations délirantes, symptômes
productifs, positifs, se sont estompées.
b) La psychose hallucinatoire chronique
-
Entité nosographique typiquement française.
Décrite par BALLET en 1912.
Débute entre 40 et 50 ans, voire au troisième âge.
Prédomine chez les femmes +++.
Thème principal du délire : persécution.
Mécanisme hallucinatoire.
Automatisme mental.
Participation thymique principalement dépressive.
Evolution chronique (mise à distance du délire avec parfois réactivation).
c) La paraphrénie
-
Délire chronique apparaissant autour de 50 ans.
Thèmes riches et fantastiques.
Mécanisme imaginatif.
Absence d’élément dépressif : patient plutôt optimiste qui passe souvent pour « l’original
du quartier ».
Pas de détérioration intellectuelle.
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d) La paranoïa
-
Délire systématisé.
Mécanisme interprétatif.
Thème de persécution avec conflits de voisinage, accusation de vol, de disparition
d’objets et de divers préjudices, délires de jalousie.
Possibilité d’actes agressifs (cause d’HO de la personne âgée).
Pas de détérioration intellectuelle.
2) Les troubles délirants et la maladie bipolaire (ancienne PMD)
1 - Les troubles bipolaires à début précoce :
- Tendance à s’estomper avec le vieillissement.
- Espacement des cycles.
- Etats délirants maniaques ou mélancoliques proche de la confusion.
- Thèmes similaires de ceux de l’adulte.
2 - Les troubles bipolaires à début tardif :
- Apparaissent après 50 ans, chez des sujets ayant présentés des accès seulement
unipolaires ou « vierges » de tout passé dysthymique.
- Évoluent par poussées de plus en plus rapprochées et longues.
- Confusion, agitation et stupeur très fréquentes.
- Thèmes délirants (le corps, l’alimentation, l’habillage, la ruine).
V) Les troubles psychotiques au cours de la démence
* Les manifestations délirantes et hallucinatoires sont fréquentes au stade précoce +++.
* Ces manifestations peuvent ressembler aux manifestations des autres psychoses.
* Les phénomènes délirants sont plus simples, peu ou mal organisés …
* La sévérité de la démence et la symptomatologie délirante sont inversement liées.
* Ces manifestations posent la question d’une « pathologie psychotique » chez le dément, surtout
depuis l’identification de formes cliniques telles que la démence à corps de Lewy où les patients
présentent plus d’hallucinations que dans la DTA (80 % contre 20%).
1) Les troubles délirants
Ils sont révélateurs d’affection et s'articulent autour des oublis.
Ils débouchent sur des idées de déplacement et de vol (le patient pose un objet quelque part et
oublie, il dit ensuite que quelqu'un les déplace, les vole), d’intrusion au domicile et
d’empoisonnement.
Ces troubles sont favorisés par une personnalité antérieure de type narcissique (ces personnes
supportent mal le vieillissement) et par la présence d'antécédents psychiatriques.
Lors de l’évolution, il est possible que les phénomènes délirants persistent.
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Chez le sujet dément avéré, les idées délirantes sont plus fréquentes que les délires en euxmêmes : ceci est dû au manque de structuration et à l’insuffisance de coordination des pensées
entre elles.
2) Les thèmes
Les thèmes délirants les plus fréquents sont la persécution (vols, préjudices), la jalousie et
l'infidélité.
3) Psychopathologie
Dans la démence, comprendre le caractère « anti-dépressiogène » du délire correspond à :
- Ne pas se laisser rattraper par l’abîme dépressif.
- Penser autrement le vide psychique.
- Tenter de mettre encore du lien entre lui et ce qui l’entoure.
Toutes ces idées, tous ces fantasmes (d’abandon, d’impuissance, de déchéance ...) seront
intégrables ou non dans un délire de jalousie ou de préjudice ; mais si l’on voit la maladie comme
ce qui tend à éviter la catastrophe, ils servent avant tout à protéger l’équilibre psychique
défaillant du dément.
VI) Les troubles délirants survenant à l'âge tardif : les DAT
1) Description clinique
* Le plus souvent construits, à structuration paranoïaque.
* Plus ou moins systématisés, en fonction du niveau cognitif.
* Font référence à la situation de la personne âgée (sphère actuelle d’intérêts, activités).
* Thèmes les plus fréquents : persécution, préjudice, hypochondriaque,
* Mécanisme interprétatif, hallucinatoire, imaginatif et persécutoire.
* Début souvent insidieux et plutôt chronique.
* Contenu assez pauvre, souvent sur un seul thème.
* Présence de modifications de l'humeur, de troubles du comportement (refus des contacts
habituels, claustration, démarches quérulentes auprès des instances policières et judiciaires,
conduites agressives) et d’une réactivité émotionnelle (perturbation émotionnelle).
2) Spécificités par rapport à la démence chez les jeunes
* Les facteurs responsables du délire sont multiples.
* Chez la personne âgée, la démence est plus proche de l'onirisme : idées fixes ou images
résiduelles post-oniriques possibles (le patient se demande si c'est vrai, il s'interroge
(contrairement aux jeunes)).
* De nombreux éléments entrent en jeu : rôle :
- De la personnalité antérieure.
- Des modifications du caractère, liées au vieillissement.
- De l’altération de la sensorialité.
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- D’une fragilisation cérébrale.
- De la mémoire fléchissante, en dehors de la démence.
- De la précarité familiale et sociale.
- De l’existence d’un passé douloureux.
* Ce type de délire est fréquemment associé à une symptomatologie dépressive concomitante ou
alterne avec son atténuation : on note une association entre début tardif et éléments délirants dans
la dépression.
* Chez les personnes âgées, le délire se rapporte à son environnement immédiat, avec des thèmes
de vol et de privation.
3) Les facteurs favorisants
-
Pathologies de « l’isolement ».
Désaffection sociale.
Modification de l’existence (événements déclenchants).
Sentiment d'insécurité (antécédents de cambriolage).
Attitude de l’entourage.
Niveau socio-économique défavorable.
Généralement pas d’ATCD psychiatriques.
Sexe féminin (75%).
4) Les mécanismes psychopathologiques
Le délire comme mode d’adaptation :
Le délire tardif est une façon personnelle d'organiser le monde dans lequel vit le patient (=
réaction bio-psycho-sociale de valeur adaptative).
La vieillesse, c’est l’âge des pertes ; c’est une période de crise où le « moi » est fragilisé ; c’est
une période de lésions narcissiques. Le délire est alors le signe d’une activité mentale formée
autour d’une défaillance.
Le délire comme système de défense :
Le sujet âgé utilise deux mécanismes défensifs massifs : le déni et la régression.
Dans es troubles délirants tardifs, c’est surtout le déni qui fonctionne, mais aussi le déplacement
et la projection qui participent aux thèmes de persécution et de préjudice.
Le délire, construction d’un monde possible :
Le délire peut être vécu comme une modalité de lutte contre l’isolement, contre la solitude
affective et la dépression. Il possède une valeur de remplissage d’un vide et de restitution de sens
à l’existence.
Le délire tardif, en parvenant à assurer une certaine continuité du « moi » éviterait la souffrance
dépressive. Il existe donc une fonction positive du délire, d’où la nécessité d’être prudent dans la
suppression médicamenteuse du délire.
VII) Les stratégies thérapeutiques
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Il faut tenir compte de la catégorisation nosographique du trouble (= réinscrire les troubles dans
l'histoire du sujet et essayer de comprendre) et de la compréhension psychopathologique (=
comprendre pourquoi ce trouble apparaît à ce moment).
1) Les pathologies vieillies
Il faut garder les ttt antérieurs, qui sont bien tolérés, tout en essayant de baisser les doses
(neuroleptiques classiques, voire anti-psychotiques).
2) Les démences
Il faut être prudent avec l’utilisation des anti-psychotiques, notamment vis à vis des effets
secondaires :
- Efficacité modeste.
- Mauvaise tolérance.
- Trop anxiogène (surtout en cas de délires et d’hallucinations).
- Provocation de troubles du comportement.
On vise une atténuation des symptômes et pas une disparition.
3) Les DAT
Un traitement médicamenteux est mis en place en cas de délire (antipsychotique) mais ne pas
oublier la dépression (antidépresseurs). Il faut atténuer les délires mais pas trop vite.
Un traitement psychothérapie (individuel ou groupal) est indispensable et proposé pour permettre
de gagner la confiance du sujet ; il faut prendre en considération les idées délirantes sans pour
autant rentrer dans le délire.
Une hospitalisation est nécessaire.
Une intervention auprès de l'entourage permet d'améliorer les inter-relations négatives, de parler
de la maladie, de l'expliquer.
Il faut également agir sur les facteurs favorisants : la solitude, l'ennui, les troubles visuels,
auditifs, ...
VIII) L’entretien IDE du patient délirant
-
Observer son attitude : confiant, méfiant, à l'écoute d'autre chose, regardant autre chose, ...
Recueillir le thème du délire : jalousie, préjudice, ...
Analyser la cohérence ou non de l'histoire délirante.
Trouver les mécanismes du délire : interprétatif, imaginatif, ...
Rechercher les détériorations des fonctions mentales cognitives.
Essayer d'avoir des éléments par l'entourage pour éclairer la compréhension du délire,
demander les traits du caractère du patient, son environnement, ...
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IX) Conclusion
Toujours être dans une approche globale du patient : somatique, socio-affectif, psychologique,
antécédents, ... pour adapter la prise en charge.
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