SOMMAIRE - Centre Hospitalier de Troyes
publicité
Conduite à Tenir CAT-DIAB-023 Diabétologie Version 01 TEST TRH (TSH ET PROLACTINE) Date application : 06/2012 Page 1 sur 5 SOMMAIRE 1 – OBJET DU DOCUMENT.......................................................................................................... 1 2 – DOMAINE D’APPLICATION DU DOCUMENT ............................................................... 1 2.1 – Unité(s), service(s) ou pôle(s) concerné(s) .................................................................................... 1 2.2 – Professionnels concernés ................................................................................................................. 1 3 – CONTENU DU DOCUMENT ................................................................................................. 2 4 – REFERENCE(S) ........................................................................................................................... 4 5 – DEFINITION(S) / ABREVIATION(S) ................................................................................... 4 6 – HISTORIQUE DU DOCUMENT............................................................................................ 5 Annexe(s) : - 1 – Objet du document Modalités pratiques de l’exploration dynamique d’une hyperprolactinémie et de l’axe hypophyso-thyroïdien lorsque les examens hormonaux statiques ne permettent pas d’établir le diagnostic et le suivi thérapeutique des affections thyroïdiennes d’origine périphérique ou centrale et des hyperprolactinémies tumorales ou fonctionnelles. 2 – Domaine d’application du document 2.1– Unité(s), service(s) ou pôle(s) concerné(s) La mise en œuvre de ce protocole se réalise sur prescription médicale en : Hôpital de jour multidisciplinaire Service de diabétologie-endocrinologie 2.2– Professionnels concernés Médecins Infirmières REDACTION Dr E SOCQUARD, Praticien attaché VALIDATION (expertise-vérification) Dr C PASQUAL, Dr M AITOUARES, Dr Y RICARD, Praticiens hospitaliers APPROBATION Date : Dr F AMIOT, Chef de service Diabétologie Pr DELEMER Brigitte, Praticiens hospitaliers Conduite à Tenir Diabétologie CAT-DIAB-023 Version 01 TEST TRH (TSH ET PROLACTINE) Date application : 06/2012 Page 2 sur 5 3 – Contenu du document STIMULATION DE L’HYPOPHYSE PAR LA THYROLIBERINE OU TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) : Principe actif: PROTIRELINE (StimuTSH ,125µg/ml, solution injectable, ampoule 2ml) Posologie : Adulte : 250µg Enfant : 200µg /m² sans dépasser 250µg Protocole : o Patient non à jeun et au repos depuis 30 min o Prélèvements au temps T0 (TSH, T4L, Prolactine) o Injection intraveineuse lente de la dose appropriée de TRH o Prélèvements aux temps T+30 (TSH, Prolactine) +/- T+60 (Prolactine) et T+120 min (TSH) après injection de TRH Précautions d’usage / Effets secondaires : o Contre-indications : IDM phase aigüe, angor instable, épilepsie, BPCO grave, grossesse o Effets secondaires : Bouffées de chaleur, flush, mauvais goût, sécheresse buccale, nausées, vertiges, céphalées, miction impérieuse, tachycardie : fréquents en fin d’injection et transitoires Variation de la tension artérielle (élévation ou baisse), crise d’angor, crise d’asthme, convulsions, réaction d’hypersensibilité à la TRH (angio-œdème, bronchospasme) : rares Nécrose hémorragique d’un macro-adénome hypophysaire L’évolution de la TSH sous TRH est influencée par de nombreux médicaments (réponse de TSH sous glucocorticoïdes) Le test peut être couplé avec un test à la GnRH, sauf si recherche d’une réponse paradoxale des gonadotrophines Conduite à Tenir CAT-DIAB-023 Diabétologie Version 01 TEST TRH (TSH ET PROLACTINE) Date application : 06/2012 Page 3 sur 5 Résultats : Résultats TSH Résultats Prolactine Réponse normale (positive) : Le taux de TSH de base est multiplié par 2.5 au moins (taux basal : 0.2- 4 mUI/l). Réponse normale (positive) : La prolactine de base doit au minimum doubler après injection de TRH (taux basal : 15 – 25 ng/ml). Réponse anormale (positive et explosive) : Une ascension exagérée (taux >30 mUI/l) plaide pour une hypothyroïdie infra clinique ; certaines situations peuvent s’accompagner d’une réponse trop importante de la TSH (cirrhose- insuffisance rénale). La TSH est stimulable en cas de résistance aux hormones thyroïdiennes. Réponse anormale (positive et explosive) : Une réponse exagérée avec prolactinémie de base augmentée peut s’observer dans les hyperprolactinémies fonctionnelles (prolactinémie >70 ng/ml et/ou augmentation supérieure à 3,5 X la normale). Une réponse négative peut toutefois exister dans les hyperprolactinémies non tumorales. Réponse anormale (négative) : Une ascension de moins de 2 mUI/l plaide en faveur d’une autonomie ou d’une hyperthyroïdie latente ainsi qu’une hypothyroïdie centrale mais également en cas de maladie générale grave ou affection abaissant la TSH (psychose, altération de l’état général, traitement glucocorticoïdedopaminergique-antidépresseur (IRS)). La TSH n’est théoriquement pas stimulable dans les adénomes thyréotropes. Réponse anormale (négative) : Une hyperprolactinémie de base avec une réponse absente ou insuffisante est caractéristique des prolactinomes mais une réponse positive peut exister (15 à 20% de faux positifs). Une réponse insuffisante sans hyperprolactinémie s’observe dans l’insuffisance antéhypophysaire, l’hyperthyroïdie et certaines dépressions. 1 2 6 4 Prélèvement TSH après l’injection du TRH Prélèvement TSH, Prélèvement TSH Repos T4L et prolactine et prolactine avant l’injection après l’injection du TRH du TRH -30 0 30 60 0 120 t (min) 3 ±5 Injection IV du TRH 250 µg immédiatement après le prélèvement Prélèvement prolactine après l’injection du TRH Conduite à Tenir CAT-DIAB-023 Diabétologie Version 01 TEST TRH (TSH ET PROLACTINE) Date application : 06/2012 Page 4 sur 5 4 – Référence(s) ANAES Surveillance et diagnostic biologiques des hypothyroïdies de l’adulte Décembre 1998. ANAES Surveillance et diagnostic biologiques des hyperthyroïdies de l’adulte Février 2000. Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, Unluhizarci K, Kelestimur F. Do we still need the TRH-stimulation test? Thyroid. 2007 Jun; 17 (6): 529-33. Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies Consensus d’Experts de la SFE Septembre 2006. Doi SA, Issac D, Abalkhail S, Al-Qudhaiby MM, Hafez MF, Al-Shoumer KA. TRH stimulation when basal TSH is within the normal range: is there “sub-biochemical” hypothyroidism? Clin Med Res. 2007 Oct; 5 (3): 145-8. Faglia G, Beck-Peccoz P, Ambrosi B, Ferrari C, Travaglini P. The efffects of a synthetic thyrotropin releasing hormone (TRH) in normal and endocrinopathic subjects. Acta Endocrinol (Copenh) 1972 ; 71: 209-25. Faglia G. The clinical impact of the thyrotropin-releasing hormone test. Thyroid 1998 ; 8 :903-8. HAS Commission de la Transparence Avis 30 Novembre 2005. Lee DH, Chung MY, Chung DJ, Kim JM, Lee Th, Nam JH, Park CS. Apoplexy of pituitary macroadenoma after combined test of anterior pituitary function. Endocr J. 2000 Jun; 47 (3): 329-33. Le Moli R, Endert E, Fliers E, Mulder T, Prummel MF, Romijn JA, Wiersinga WM. Establishment of reference values for endocrine tests. II: Hyperprolactinemia. Neth J Med. 1999 Aug ; 55 (2) : 71-5. Le Moli R, Endert E, Fliers E, Prummel MF, Wiersinga WM. Evaluation of endocrine tests. A: the TRH test in patients with hyperprolactinaemia. Neth J Med. 2003 Feb; 61 (2): 44-8. 5 – Définition(s) / abréviation(s) La stimulation de l’hypophyse par la thyrolibérine ou TRH hypophysaire en TSH et en prolactine. permet d’évaluer la réponse Diagnostic et surveillance biologiques de l’hyperthyroïdie : Depuis l’avènement du dosage de la TSH de 2ème ou de 3ème génération (dosages ultrasensibles), il n’y a plus d’intérêt à utiliser le test à la TRH pour établir le diagnostic d'hyperthyroïdie patente. L’intérêt clinique du test pour identifier les « vrais euthyroïdiens » de ceux ayant une hyperthyroïdie fruste n’est pas établi. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie : Depuis l’avènement des dosages ultrasensibles de la TSH, le test au TRH n’a pas d’intérêt pour diagnostiquer une hypothyroïdie primaire. Son intérêt pour diagnostiquer une hypothyroïdie fruste n’est pas établi. Conduite à Tenir Diabétologie CAT-DIAB-023 Version 01 TEST TRH (TSH ET PROLACTINE) Date application : 06/2012 Page 5 sur 5 Diagnostic et surveillance biologiques d’une insuffisance thyréotrope : Le diagnostic d’insuffisance thyréotrope se fait, dans un contexte de pathologie hypothalamo-hypophysaire, sur l’association d’une valeur de T4 libre basse et de TSH inappropriée à cette valeur (normale ou basse). Le test à la TRH est le plus souvent inutile dans ce cas. Diagnostic d’une sécrétion inappropriée de TSH : Le test à la TRH peut en revanche être utile en cas de sécrétion inappropriée de TSH, à savoir élévation des hormones thyroïdiennes et valeur de TSH non abaissée. Il permet de distinguer un adénome thyréotrope (TSH non stimulable par la TRH) d’une résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes (élévation de la TSH). Diagnostic de l’hyperprolactinémie : Le recours à des tests dynamiques n’est pas nécessaire en première intention. Avant de mettre en route un traitement de l’hyperprolactinémie, il convient d’en confirmer le caractère organique, de déterminer la cause et de préciser s’il s’agit d’une hyperprolactinémie primaire ou secondaire (à une hypothyroïdie ou à une insuffisance rénale, par exemple) et de rechercher une prise médicamenteuse pouvant induire une hyperprolactinémie. 6 – Historique du document Version Objet 1 création
