20.01.2010 Néonatologie L`examen du NN Buts

20.01.2010
Néonatologie
Buts
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L’examen du NN
Etablir la normalité clinique du NN
Dépistage systématique de certaines pathologies
Reconnaitre et analyser une détresse viscérale
Evaluation des conditions d’accueil du NN et préparation du retour à domicile
I / Les conditions d’examen du NN
Informations nécessaires avant l’examen
- Le contexte socio-culturel et économique
- Les ATCD médicaux familiaux
o maladies génétiques
o pathologies de la fratrie
o décès d’enfants en bas-âge dans la famille…
- L’immunité maternelle : connaitre l’immunisation contre la toxoplasmose, la rubéole,
la syphilis, l’hépatite B, le VIH, hépatite C…
- Données concernant la grossesse
o groupe sanguin, RAI
o date des dernières règles
o terme échographie précoce
o la surveillance échographique fœtale
o une pathologie maternelle (diabète...)
- Médicaments / drogues pris par la mère (alcool, tabac, antiépileptique…)
- Déroulement de l’accouchement
o présentation
o durée du travail
o ouverture de l’œuf
o aspect du liquide amniotique
o RCF (rythme cardiaque fœtal)
o Notion d’extraction instrumentale (ventouse, forceps, césarienne…)
o Contexte (fièvre, ttt pendant le travail…)
- Etat du NN à la naissance et lors des 1ères heures de vie
o Score d’Apgar et manœuvres éventuelles de réanimation
o Mensurations
o Prénom
o Comportement de l’enfant
o Etat du placenta
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Conditions pour un bon examen clinique
- Sauf urgence l’examen ne sera effectué qu’après le recueil des informations indispensables
- L’examen sera réalisé :
o chez un NN dont la T° est normale
o chez un NN qui est calme (entre deux tétées le plus souvent)
o chez un NN qui sera déshabillé progressivement, dans une pièce chaude
o en présence des parents
- Les résultats sont consignés sur le dossier médical et dans le carnet de santé
II / L’examen clinique « proprement dit »
A. L’inspection
Contribution à l’évaluation de la maturation du NN : estimation de l’âge gestationnel (établit
un score) à partir de plusieurs observations
- Critères morphologiques
o Nodules mammaires
o Crêtes plantaires
o Cartilage des oreilles
o Les organes génitaux externes
o Aspect cutané
- Critères neurologiques : comportement (tonus, position dans laquelle il est…)
Evaluation de la trophicité
- Eutrophique : normal
- Hypertrophique : trop grand, trop gros, trop gras…
- Hypotrophique : trop petit, trop mince…
- Evaluation à partir :
o des critères anthropométriques (poids, taille PC) interprétés en fonction du terme
o du panicule adipeux (peau trop grasse, cellulite…)
Evaluation de la coloration du NN / Etat des téguments
- Pâleur cutanéo-muqueuse (vasoconstriction / peut révéler un stress, un froid, une
anémie…)
- Erythrose (peut révéler une polyglobulie, trop d’hémoglobine)
- Erythrocyanose
o rouge mais extrémités cyanosées
o pathologie pulmonaire : oxygénation du NN
o cardiopathies : parfois oxygénation réfractaire
- ecchymoses (sous conjonctivales hémorragies)
- Purpura pétéchiale, ecchymotique (tâches étendues) : test à la vitropression pour
différencier avec un angiome (qui serait blanc à ce moment là)
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Ictère : un NN qui apparait jaune précocement doit conduire à se poser des questions
(apparition physiologique vers 48h de vie)
Tâche mongoloïde, le plus souvent dans la region lombaire (d’origine ethnique)
Angiome
o devient blanc à la vitropression
o macules ou petites papules (angiome tubéreux)
o montrer à un dermato rapidement afin qu’il puisse surveiller l’évolution et mettre
en place un ttt si nécessaire
Erythème toxique ou toxico-allergique (24h-48h)
o macule érythémateuse centrée par un point blanc
o aspect urticairien, provoqué par la stimulation
o évolution sans difficultés
Acné du NN : excès de sébum
Croutes de lait : accumulation de sébum au niveau d’un endroit, faire un shampooing,
mettre de la vaseline simple
Miliaire cristalline
o petites vésicules qui contiennent un liquide aseptique (notamment en cas de
chaleur et sueur)
o à différencier de la varicelle et de l’herpès
Grains millions : rétention au niveau des glandes sébacées (points pâles, blancs)
Bulle de succion : « ampoule » au niveau des lèvres
Bosse séro-sanguine
Peuvent être responsables
o épanchement sanguin sous le cuir chevelu
d’une anémie
o mou à la palpation, à cheval sur les sutures
Ne pas percer, risque infection
Céphale-hématome
Risque ictère par hémolyse
o trait de fracture sous le périoste
o collecté et fluctuent, ne dépasse pas les sutures
Examen yeux – bouche – dos
- Les yeux
o Blanc de l’œil (hémorragies conjonctivales)
o Pupille
 Cataracte (révélateur d’une fœtopathie)
 Iris fendu…
o Coloration (non définitive pendant le 1er trimestre)
o Conjonctivites : prévention par l’instillation des collyres (en raison du passage
par la filière génitale), rifampicine le plus souvent, prélèvement
- Bouche
o Fissure labio-gingivo-palatine, « bec de lièvre »
 non esthétique
 unilatérale ou bilatérale
 parfois fissure palatine qui ne se voit pas
 mise en contact avec les services concernés : chir esthétique
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o micro-rétro-gnatisme, mandibule inférieure, « menton en arrière »
 syndrome des pierres robin (fissure palatine, glossoptose,
microrétrognatisme)
 faire dormir sur le ventre, afin d’éviter que la langue reparte en arrière
et obstrue les voies respiratoires
cou : goitre (rare), fistules latéro-cervicales (risque infections), torticolis (mauvaise
position in utéro)
Paralysie faciale : souvent transitoire car parfois comprimé pendant la présentation
Oreilles
o Pavillon, conduit auditif externe, cartilage
o Fibrochondromes : petites excroissances charnues, le plus souvent isolées et banales
Dos
o Vérifier la colonne, s’il est droit
o Fossette sacrée
 physiologique : petit et borgne (aucun écoulement) et pas d’anomalies
dermatologiques en regard
 pathologique : risque de malformation, PM échographie
o Spinabifida : les arcs postérieurs ne sont pas fermés
 Occulta : on ne le voit pas sauf sur les radios
 Myéloméningocèle : tumeur
Etude de la motricité spontanée et de la réactivité de l’enfant
- Mouvements qui doivent être normaux et symétriques
B. Examen du thorax
L’examen cardio-vasculaire
- La FC
o Scope, auscultation, palpation
o Normes : 80-180 (si grosse colère ++) battements /mn
o Examen des pouls : membres sup. / membres inf. (pas de pouls membres inf. si
coarctation de l’aorte)
- La PA
o NN à terme ≥ 40 mmHg
o Prise difficile
 Le matériel doit être adapté avec des brassards de différentes tailles
 Environnement calme
o Au dynamap le plus souvent
o Le flush
 mettre brassard sans gonfler
 faire garrot et gonfler le brassard en même temps
 lâcher le garrot et observer le temps de recoloration (recoloration normale < 3sd)
 Quand choc : tachycardie, allongement du temps de recoloration, pâleur
(vasoconstriction)
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Cyanose oxygéno-réfractaire
Diurèse et Poids : éléments de surveillance du fonctionnement rénal
Examen respiratoire
- La FR
o 30-50 mouvements / mn selon s’il est calme ou agité
o Polypnéique, bradypnéique, apnées, pauses respiratoires
 Différence apnées / pauses respi selon le temps et les signes associés, le contexte
 S’il repart aux « chatouillies » alors qu’il dort, généralement pas d’inquiétudes
 Si bradycardie, désaturation, cyanose : mauvais diagnostic souvent
 Gasp : hoquet inspiratoire pré-agonique
- Cyanose : sensible à l’oxygénothérapie
- Score de Silverman (indice de rétraction)
o Battements des ailes des nez
o Tirage intercostal postérieur
o Entonnoir xyphoïdien
o Balancement thoraco-abdo
o Geignement expiratoire
o Eléments côtés de 0-2, 10 = malade, 0 = bien portant
- Le stridor inspiratoire
o « gloussement » inspiratoire
o Si isolé, aucun troubles alimentaires associés, aucun retentissement sur le plan
respiratoire, pas trop intense : physiologique, disparait
o Sinon peut être pathologique
- Bonne perméabilité nasale
o Choane, encombrement ++
o Ne pas obstruer avec une sonde
C. Examen abdominal
Ombilic et paroi
- Surveiller le cordon ombilical : 2 artères / 1 veine
- Gelée de Warton
- Infection du cordon : omphalite
- Ecoulement : parfois urines car persistance de l’ourage
- Hernies ombilicales : le plus souvent physiologiques sauf omphalocèle (défaut de
fermeture de la paroi abdominale, risque infectieux)
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Signes digestifs
- Régurgitation : remontée passive du contenu gastrique au niveau de l’œsophage et de
la bouche
- Vomissements : remontée active, effort, contraction muscle abdo et diaphragme
o Verts : bilieux, obstacle sous l’ampoule de Water, chirurgical jusqu’à preuve
du contraire
o Sanguin : hématémèse
- Mérycisme : vomissements volontaires du liquide gastrique volontaire (trouble psychique)
- Toux : les petits toussent peu sauf en cas de fausses routes alimentaires, de coqueluche, de
mucoviscidose
- Ballonnement abdominal : météorisme abdominal, obstacle digestif, risque de vomissement
(bilieux ou fécaloïde car risque d’occlusion)
- Malformation ano-rectale : insérer sonde pour vérifier perméabilité de l’anus, surveillance de
l’émission du 1er méconium (36-48h)
- Méléna ou rectorragies
- Occlusions
o si hautes vomissements mais peu de météorisme abdominal ou tardif
o si basses : météorisme ++ mais vomissement tardif (souvent fécaloïde)
D. Les organes génitaux externes
Fille
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Observer les lèvres, le clitoris (parfois parait hypertrophié)
Orifice vaginal qui doit être bien visible
Hydro ou hémato colpos : membrane hyménale non perméable  rétention des sécrétions
vaginales  apparition d’une petite tuméfaction
Métrorragies parfois à J5 de vie
1ères urines dans les 48h
Garçon
- Si doute sur le sexe on palpe les bourrelets génitaux (Si tuméfaction bourse)
- Au bout de la verge méat urinaire, s’il n’est pas au bout il y a un hypospadias (face ventral de
la verge) ou épispadias
- Prépuce peu développé : pour pouvoir décalotter il faut attendre quelques temps
- Urine en jet en temps normal, si ce n’est pas le cas c’est qu’il y a un obstacle, sténose des
valves de l’urètre postérieur (risque de globe vésical)
- 1ères urines dans les 48h
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E. L’appareil locomoteur
Membres supérieurs
- Mains
o 5 doigts (doigts surnéméraires ≠ syndactylie : doigts collés)
o 3 phalanges par doigt (sauf le pouce = 2)
o Longueur différente
- Bras
o surveillance fonctionnelle : symétrique, à peu près droit
o surveillance impotence fonctionnelle : fracture, luxation, paralysie plexus brachiale…
o avants bras : mouvements de prono-supination
Membres inférieurs
- Surveillance ++ des pieds (malformations orthopédiques, nombre d’orteils…) ♥
o pathologiques ou physiologiques
o savoir si c’est dû à une malformation du squelette (chirurgie orthopédique précoce)
ou à une mauvaise position in utéro (rééducation précoce)
- Tibia : droit le plus souvent mais peut être arqué
- ♥ Hanche : rechercher une dysplasie luxante de hanche (hanches instables) surtout
chez les bébés nés par le siège et bébé ayant une malformation aux pieds
o Manœuvre d’Ortolani ou le Damani : luxation volontaire et réduction de la hanche
o Manœuvre du piston de Barlau
o Manœuvres sensibles : il vaut mieux que l’enfant soit coopérant (avant la sortir
du NN de la maternité)
o 2 examens : radio de la hanche ou/et échographie (la radio précoce n’est pas
l’examen le plus approprié car l’os n’est pas assez ossifié)
o Traitement : enfant enroulé dans un lange les cuisses en abduction (écartées en
« grenouille »)
o Rôle IDE : s’assurer que les examens et les manœuvres en regard sont réalisés
dans de bonnes conditions, information des parents sur le « langeage », bilan
complémentaire
Squelette
- Fracture de la clavicule
o origine obstétricale le plus souvent, évolution spontanément favorable, éviter
de trop mobiliser l’épaule fracturée
o Diagnostic : « touche de piano », on sent la fracture ou on sent le cale quelques
jours après
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F. Examen neurologique
La motricité spontanée
- gesticulation, tout doit bouger
- mains crispées en général (relâchement lors du sommeil, si ce n’est pas le cas signe de
souffrance neuro)
- relève la tête si position ventrale (dégagement du nez)
- réflexe de succion et de déglutition
Le tonus
- passif : extensibilité des muscles
- actif
o par exemple quand on tire l’enfant sur les bras il aura le réflexe de maintenir sa tête,
retour en flexion du bras
o mouvements physiologiques normaux qui ont lieu lorsqu’on les sollicite pour
certains mouvements
Les réflexes archaïques
- réflexes qui viennent de notre structure nerveuse initiale (reptilienne)
- disparaissent vers 3 mois physiologiquement, s’ils continuent au-delà cela signifie que
l’enfant a un trouble des fonctions supérieures
- Redressement – marche automatique : à faire sur un plan dur, froid et pieds nus
- Grasping : le faire avec son pouce pour pouvoir le rattraper avec les autres doigts, on doit
pouvoir soulever l’enfant
- Moro : stimulation des muscles de la nuque  petits cris, écartement brusque (flexionextension) des bras, ouverture main, flexion de la tête avec le creux de ma main puis la
rabaisser rapidement
- Succion : le faire avec le petit doigt
- Points cardinaux : stimulation des commissures labiales, il tourne la tête du côté stimulé
- Inclinaison latérale du tronc
Les réflexes ostéo-tendineux
- Niveau de conscience
- Mouvements anormaux
- Compétences sensorielles
G. Recherche des malformations
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Atrésie des choanes, de l’œsophage
Malformations ano- rectales
Ambiguïté sexuelle
Dysplasie luxante des hanches
Dépistage d’une surdité
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Dépistage sanguin
o Phénylcétonurie
o Hypothyroïdie
o Hyperplasie congénital des surrénales
o Mucoviscidose
o Drépanocytose
III / Préparation à la sortie
Apprentissage des soins et surveillance du NN
Evaluation de la capacité maternelle et de la relation mère-enfant
- Etude du contexte socio-culturel
- Etude du comportement de la mère avec le bébé
- Etude du comportement du bébé avec sa mère
Présentation du carnet de santé, organisation du suivi pédiatrique
- On doit prendre un temps particuliers pour présenter le carnet de santé
- Présenter le suivi pédiatrique : introduire la puéricultrice de PMI, les différents
examens obligatoires, diététique du jeune enfant
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