21 - twacha

21. le diaphragme : configuration, vascularisation et innervation
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Le diaphragme est un muscle digastrique qui sépare le thorax de l'abdomen.
c'est une cloison mince, large et mobile, formée de 2 coupoles et traversée par des éléments
vasculaires, nerveux et digestifs passant du thorax dans l'abdomen et vice-versa.
le principale muscle de la respiration
I- configuration :
 le diaphragme constitue la paroi inférieure du thorax.
 formé de 2 coupoles, la droite plus élevée remontant jusqu'au 4e espace intercostal et la gauche
plus basse remontant jusqu'au 5e espace.
 une nappe musculo-aponévrotique avec une portion centrale tendineuse ou le centre phrénique, et
une partie périphérique musculaire ou charnue.
A- le centre phrénique :
 est une lame tendineuse allongée transversalement ayant la forme d'un trèfle possédant 3 folioles :
antérieure (la plus grande), gauche (la plus petite) et droite.
 à l'union des folioles droite et antérieure se trouve l'orifice de la veine cave inférieure.
 parmi les fibres tendineuses du centre et qui sont de multiples directions, il est possible grâce à
Bourgery d'individualiser 2 types de "bandelettes" :
o la bandelette semi-circulaire supérieure : s'étend de la foliole antérieure à la foliole droite
passant en arrière de l'orifice de la veine cave inférieure.
o la bandelette semi-circulaire inférieure : s'étend de la foliole droite à la foliole gauche
passant en avant de l'orifice de la veine cave inférieure.
B- la partie charnue :
 les faisceaux musculaires de cette partie s'éparpillent en éventail à partir du centre phrénique vers
le pourtour de l'orifice inférieur du thorax.
 on distingue 3 portions suivant les insertions :
1- Portion vertébrale : on distingue de part et d'autre de la ligne médiane, à la portion vertébrale du
diaphragme, deux parties, l'une médiale, l'autre latérale.
La partie médiale ou pilier médial du diaphragme:
 il y a 2 piliers principaux l'un à droite et l'autre à gauche :
o le pilier droit : s'incère sur la face antérieure de L2 et L3 et sur les disques intervertébraux
correspondants.
o le pilier gauche : plus petit et son insertion se limite à L2 et les deux disques adjacents.
 les 2 piliers monte obliquement, en haut et en avant, se croisent sur la ligne médiane pour se
terminer sur l'échancrure postérieure du centre phrénique.
 ainsi les 2 piliers limitent avec la colonne vertébrale une large ouverture divisée en deux orifices
secondaires :
o postérieur ou orifice aortique,
o antérieur ou orifice oesophagien.
La partie latérale
 constituée par une lame musculaire, dont les fibres se fixent sur l'arcade du psoas et se terminent
sur les parties latérales de l'échancrure postérieure du centre phrénique.
 séparé du pilier correspondant par un interstice que traverse la chaîne sympathique et le nerf petit
splanchnique.
2- Portion costale :
 insertion à la face interne des 6 dernières côtes et sur 3 arcades intercostale fibreuse qui s'étendent :
o du sommet de la 12e côte à la face antérieure de l'apophyse transverse de L1 (arcade du
carré des lombes)
o du sommet de la 10e côte a celui de la 11e,
o du sommet de la 11e a celui de la 12e
 se termine sur les bords latéraux et le bord antérieur du centre phrénique.
3- Portion sternale :
 formé de 2 Fx placés de chaque côté de la ligne médiane.
 s'entend de la face postérieure de l'appendice xiphoïde et la partie moyenne de la foliole antérieure.
 les Fx sternaux sont séparés l'un de l'autre et de la portion costale par des interstices celluleux.
C- les orifices du diaphragme :
Le diaphragme comporte des d'orifices qui livrent passage à un certain nombre d'organes, vaisseaux et
nerfs.
1- l’orifice de la veine cave inférieure :
 orifice quadrilatère situé a droite dans le centre phrénique, a l'union des folioles droite et
antérieure.
 traversé par
o la veine cave inférieure
o et le nerf phrénique droit, en dehors et en avant de la veine
2- l’orifice oesophagien :
 situé en avant et au-dessus de l’orifice aortique, a la hauteur de D12.
 Il contient :
o l'oesophage
o le nerf vague droit en arrière de l'œsophage.
o le nerf vague gauche en avant de l'œsophage
3- l’orifice aortique :
 situé devant et légèrement a gauche des L1 et L2.
 Il contient :
o l’aorte
o et le canal thoracique en arrière.
4- autres orifices :
 chaque pilier est traversé par le nerf grand splanchnique, la grande veine azygos a droite et la petite
veine azygos a gauche.
 en dehors des piliers, se trouve un orifice à travers lequel passent la chaîne sympathique et le nerf
petit splanchnique.
II- la vascularisation :
1- artérielle : représenté par
 l’artère diaphragmatique supérieure :
o branche de l’artère mammaire interne
o descend parallèlement au nerf phrénique pour atteindre la partie antérieure du diaphragme.
 l’artère diaphragmatique inférieure : branche de 1'aorte abdominale.
 les artères médiastinales postérieures : viennent directement de 1'aorte abdominale pour se
distribuer aux piliers diaphragmatiques.
2- veineuse :
Les veines portent le même nom que les artères et font le même trajet, en sens inverse :
 les unes se jettent dans le tronc veineux mammaire interne,
 les autres dans la veine cave supérieure.
3- lymphatique :
Le drainage lymphatique du diaphragme se fait vers :
 les ganglions mammaires internes,
 les ganglions juxta-aortiques.
III- l'innervation :
 assurée par les nerfs phréniques.
 les 2 nerfs, droit et gauche, proviennent du plexus cervical profond, traversent la base du cou vers
le thorax :
o le nerf phrénique droit : collé au bord médial de la veine cave supérieure,
o le nerf phrénique gauche : en rapport avec le bord gauche du sac fibreux péricardique.
 ces nerfs abordent le diaphragme par sa face supérieure, par 3 branches :
o antérieure et latérale : destinée a la portion costale,
o postérieure : destinée aux piliers du diaphragme.
IV- conclusion :
 La paralysie diaphragmatique est liée à une lésion du nerf phrénique, ce qui empêche les poumons
de se distendre totalement lors de l'inspiration.
 Moyens d'explorations : La radiographie du thorax montre l'ascension d'une coupole unique.