21. le diaphragme : configuration, vascularisation et innervation
Le diaphragme est un muscle digastrique qui sépare le thorax de l'abdomen.
c'est une cloison mince, large et mobile, formée de 2 coupoles et traversée par des éléments
vasculaires, nerveux et digestifs passant du thorax dans l'abdomen et vice-versa.
le principale muscle de la respiration
I- configuration :
le diaphragme constitue la paroi inférieure du thorax.
formé de 2 coupoles, la droite plus élevée remontant jusqu'au 4e espace intercostal et la gauche
plus basse remontant jusqu'au 5e espace.
une nappe musculo-aponévrotique avec une portion centrale tendineuse ou le centre phrénique, et
une partie périphérique musculaire ou charnue.
A- le centre phrénique :
est une lame tendineuse allongée transversalement ayant la forme d'un trèfle possédant 3 folioles :
antérieure (la plus grande), gauche (la plus petite) et droite.
à l'union des folioles droite et antérieure se trouve l'orifice de la veine cave inférieure.
parmi les fibres tendineuses du centre et qui sont de multiples directions, il est possible grâce à
Bourgery d'individualiser 2 types de "bandelettes" :
o la bandelette semi-circulaire supérieure : s'étend de la foliole antérieure à la foliole droite
passant en arrière de l'orifice de la veine cave inférieure.
o la bandelette semi-circulaire inférieure : s'étend de la foliole droite à la foliole gauche
passant en avant de l'orifice de la veine cave inférieure.
B- la partie charnue :
les faisceaux musculaires de cette partie s'éparpillent en éventail à partir du centre phrénique vers
le pourtour de l'orifice inférieur du thorax.
on distingue 3 portions suivant les insertions :
1- Portion vertébrale : on distingue de part et d'autre de la ligne médiane, à la portion vertébrale du
diaphragme, deux parties, l'une médiale, l'autre latérale.
La partie médiale ou pilier médial du diaphragme:
il y a 2 piliers principaux l'un à droite et l'autre à gauche :
o le pilier droit : s'incère sur la face antérieure de L2 et L3 et sur les disques intervertébraux
correspondants.
o le pilier gauche : plus petit et son insertion se limite à L2 et les deux disques adjacents.
les 2 piliers monte obliquement, en haut et en avant, se croisent sur la ligne médiane pour se
terminer sur l'échancrure postérieure du centre phrénique.
ainsi les 2 piliers limitent avec la colonne vertébrale une large ouverture divisée en deux orifices
secondaires :
o postérieur ou orifice aortique,
o antérieur ou orifice oesophagien.
La partie latérale
constituée par une lame musculaire, dont les fibres se fixent sur l'arcade du psoas et se terminent
sur les parties latérales de l'échancrure postérieure du centre phrénique.
séparé du pilier correspondant par un interstice que traverse la chaîne sympathique et le nerf petit
splanchnique.
2- Portion costale :
insertion à la face interne des 6 dernières côtes et sur 3 arcades intercostale fibreuse qui s'étendent :
o du sommet de la 12e côte à la face antérieure de l'apophyse transverse de L1 (arcade du
carré des lombes)
o du sommet de la 10e côte a celui de la 11e,
o du sommet de la 11e a celui de la 12e
se termine sur les bords latéraux et le bord antérieur du centre phrénique.
3- Portion sternale :
formé de 2 Fx placés de chaque côté de la ligne médiane.
s'entend de la face postérieure de l'appendice xiphoïde et la partie moyenne de la foliole antérieure.
les Fx sternaux sont séparés l'un de l'autre et de la portion costale par des interstices celluleux.
C- les orifices du diaphragme :
Le diaphragme comporte des d'orifices qui livrent passage à un certain nombre d'organes, vaisseaux et
nerfs.
1- l’orifice de la veine cave inférieure :
orifice quadrilatère situé a droite dans le centre phrénique, a l'union des folioles droite et
antérieure.
traversé par
o la veine cave inférieure
o et le nerf phrénique droit, en dehors et en avant de la veine
2- l’orifice oesophagien :
situé en avant et au-dessus de l’orifice aortique, a la hauteur de D12.
Il contient :
o l'oesophage
o le nerf vague droit en arrière de l'œsophage.
o le nerf vague gauche en avant de l'œsophage
3- l’orifice aortique :
situé devant et légèrement a gauche des L1 et L2.
Il contient :
o l’aorte
o et le canal thoracique en arrière.
4- autres orifices :
chaque pilier est traversé par le nerf grand splanchnique, la grande veine azygos a droite et la petite
veine azygos a gauche.
en dehors des piliers, se trouve un orifice à travers lequel passent la chaîne sympathique et le nerf
petit splanchnique.
II- la vascularisation :
1- artérielle : représenté par
l’artère diaphragmatique supérieure :
o branche de l’artère mammaire interne
o descend parallèlement au nerf phrénique pour atteindre la partie antérieure du diaphragme.
l’artère diaphragmatique inférieure : branche de 1'aorte abdominale.
les artères médiastinales postérieures : viennent directement de 1'aorte abdominale pour se
distribuer aux piliers diaphragmatiques.
2- veineuse :
Les veines portent le même nom que les artères et font le même trajet, en sens inverse :
les unes se jettent dans le tronc veineux mammaire interne,
les autres dans la veine cave supérieure.
3- lymphatique :
Le drainage lymphatique du diaphragme se fait vers :
les ganglions mammaires internes,
les ganglions juxta-aortiques.
III- l'innervation :
assurée par les nerfs phréniques.
les 2 nerfs, droit et gauche, proviennent du plexus cervical profond, traversent la base du cou vers
le thorax :
o le nerf phrénique droit : collé au bord médial de la veine cave supérieure,
o le nerf phrénique gauche : en rapport avec le bord gauche du sac fibreux péricardique.
ces nerfs abordent le diaphragme par sa face supérieure, par 3 branches :
o antérieure et latérale : destinée a la portion costale,
o postérieure : destinée aux piliers du diaphragme.
IV- conclusion :
La paralysie diaphragmatique est liée à une lésion du nerf phrénique, ce qui empêche les poumons
de se distendre totalement lors de l'inspiration.
Moyens d'explorations : La radiographie du thorax montre l'ascension d'une coupole unique.
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