II. Anatomie descriptive - Bienvenu sur la page des cours de PCEM1

10/10/2005
Cours 4
Paroi du thorax
I. Généralité .................................................................................. 1
II. Anatomie descriptive ................................................................ 1
A. Centre tendineux ................................................................... 1
B. Parties musculaire ................................................................. 2
1. Partie sternale .................................................................... 2
2. Partie costal ....................................................................... 2
3. Partie lombaire ................................................................... 2
III. Orifice du diaphragme ............................................................... 3
A. Les orifices principaux. ........................................................... 3
1. Hiatus aortique ................................................................... 3
2. Foramen de la veine cave .................................................... 3
3. Hiatus oesophagien ............................................................. 3
B. Orifices accessoires ................................................................ 4
1. Hiatus sternal (xiphoïdien ou médian) ................................... 4
2. Hiatus sterno-costal ............................................................ 4
3. Hiatus intercostaux ............................................................. 4
4. Hiatus costo lombaire .......................................................... 4
5. Pilier médial ....................................................................... 4
6. Hiatus entre pilier médial et ligament arqué médial ................. 4
IV. Rapports ................................................................................. 4
V. Innervation .............................................................................. 5
I. Généralité
Le diaphragme est une cloison musculo tendineuse fine qui cloisonne le
tronc en cavité thoracique et abdominale.
Le diaphragme va venir très fortement rentrer dans la cage thoracique
formant une coupole.
La partie centrale correspond à une partie tendineuse. La coupole
diaphragmatique droit remonte plus haut que la coupole gauche. La
coupole remonte jusqu’au quatrième espace intercostale au niveau du
mamelon.
II. Anatomie descriptive
A. Centre tendineux
Le diaphragme présente une partie centrale tendineuse. Le centre
phrénique occupe le centre de la membrane tendineuse et à une forme de
trèfle. Avec une foliole antérieur, une droite et une gauche.

La foliole antérieure est la plus courte. On trouve à la jonction entre la
foliole antérieur et droite un orifice qu’on appelle le foramen de la veine
cave. La membrane tendineuse est une aponévrose, un tendon aplatie. Il
y a trois parties dans la constitution.
B. Parties musculaire
1. Partie sternale
La partie sternal est la plus haut et va venir sur une branche droite et
gauche se fixer au processus xiphoïde.
Entre les branches le hiatus xiphoïdien. La partie costale est séparée de
la partie sternale par une petite fente.
2. Partie costal
Il va se dégager de chaque cartilage costal qui va remonter vers l’arrière
pour se terminer sur le centre phrénique. On trouve une digitation sur la
8e cote puis sur la 9e qui va rejoindre l’extrémité de la foliole droite, puis
c'est la digitation de la 10e cote qui remonte presque transversalement sur
la foliole droite.
Les insertion flottante vont se faire par les ligament arque intercostaux.
Un ligament arqué intercostal entre la 10e et 11e cote et une entre le 11e
et 12e cote. Ces ligaments viennent passer en pont et c'est la que
viennent s’insérer la digitation du 11e arc costal et la digitation du 12e arc
costal.
Toute ces digitations sont extrêmement aplatie. L’insertion des digitation
se fait sur la face interne des arcs costaux.
3. Partie lombaire
La partie lombaire va s’insérer par l’intermédiaire de structure fibreuse.
On trouve deux piliers que l’on appelle pilier médial. On trouve un pilier
droit et un pilier gauche.
Le pilier droit ou médian droit s’insère sur Th12 et descend en pont
jusqu'à L3. Le pilier gauche descend jusqu’en L2.
Vers le haut ces piliers présentent une petite bifurcation. Ces deux
piliers se trouvent relier par une structure fibreuse en pont qui forme le
ligament arqué médian. L’ensemble de ces piliers et du ligament arqué
limite le hiatus aortique.
De cet ensemble naisse des fibres musculaires qui vont venir former le
hiatus oesophagien. Ces fibres naissent du ligament arqué médian et du
pilier droit qui forment donc un complexe diptyque formant le hiatus
oesophagien. Il y a formation d’une fente de part et d’autre du pilier
médial par bifurcation de fibres.
Le ligament arqué médiale va de chaque cote naître de L2, puis va aller
sur L1 et va venir se recourber et former n pont pour rejoindre l’extrémité

du processus costiforme de L1. ON l’appelle parfois le pilier latéral ou
arcade du muscle psoas.
Sur ce ligament arqué médiales, des fibres médiales du diaphragme qui
vont rejoindre la fiole droite.
Le ligament arqué latéral est placé entre l’extrémité du processus costal
de L1 et le 12e arc costal, il est appelé parfois ligament arqué des lombes.
Des fibres musculaires du diaphragme s’attaches à ce ligament arqué
latéral et vont à la foliole droite.
III. Orifice du diaphragme
Obligatoirement il faut qu’il est des orifice naissante passer les élément
vasculaire et nerveux.
A. Les orifices principaux.
1. Hiatus aortique
Le hiatus aortique est places entre les piliers médiaux et le ligament
arqué médian. A ce niveau vient s’engager l’aorte qu’on appelle aorte
thoracique avant et aorte abdominale après. Le calibre est de 12 à 15
mm. Il y a, à ce niveau la naissance de l’artère phrénique inférieur droit et
gauche. Il y a aussi le tronc coeliaque qui est court et va se trifurquer en
trois branches très rapidement, c'est l’artère hépatique commune, l’artère
phrénique et l’artère gastrique gauche.
L’artère mésentérique supérieur née au niveau de L1 qui est une artère
intestinale.
Il y a également le passage du conduit thoracique lymphatique qui est
placé en arrière de l’aorte. Il présente un renflement qu’on appelle la
citerne de Chile au niveau lombaire.
2. Foramen de la veine cave
L’orifice de la veine cave à la jonction entre la foliole droite et
antérieure. Elle va être accompagne latéralement par le nerf phrénique
droit qui innerve le diaphragme. Le nerf phrénique gauche vient perforer
la membrane tendineuse.
3. Hiatus oesophagien
Le hiatus oesophagien est le hiatus oesophagien. L’œsophage abdominal
est très court. On trouve des branches du nerf vague qui viennent former
le plexus oesophagien puis deux troncs, le tronc vagal antérieur et
postérieur. Cet orifice musculaire, l’orifice va venir se refermer ce qui évite
les reflux d’aliments. Il existe des hernies atal.

B. Orifices accessoires
1. Hiatus sternal (xiphoïdien ou médian)
Le hiatus sternal ne liasse rien passer mais cela peut être une zone de
hernie.
2. Hiatus sterno-costal
Le hiatus entre la partie sternal et costal est le hiatus sterno-costal où
passe l’artère thoracique interne qui est verticale. Arrive au dessus du
diaphragme, l’artère se divise en artère musculo phrenique puis longe le
bord supérieur du diaphragme et une branche qui passe dans le hiatus qui
est artère épigastrique supérieur. Cette artère est accompagnée de deux
veines.
3. Hiatus intercostaux
On va voir émergé les différents nerfs intercostaux mais à partir du 7e
arc costal ils ont un trajet intercostoabdominal. Le 12e nerf intercostal est
aussi appelé sub costal.
4. Hiatus costo lombaire
Le hiatus costo lombaire est aussi un lieu de hernie de vicaire de
l’abdomen.
5. Pilier médial
L’orifice qui est placé dans l’écartement des fibres des piliers voit passer
les veines lombaires ascendantes, a droite elle donne la veine azygos et a
gauche c'est la veine hemiazygose.
Le nerf grand splanchnique passe également dans ce passage, il est issu
du tronc sympathique thoracique au niveau des 5e à 9e ganglion
sympathique.
6. Hiatus entre pilier médial et ligament arqué médial
L’espace entre le pilier médiale et latéral passe le nerf petit splanchnique
qui née du tronc sympathique 9, 10 et 11. On trouve aussi le passage du
tronc sympathique autonome qui présente des ganglions sympathiques.
IV. Rapports
Les rapports musculaires se fait avec le muscle psoas qui s’attache de L1
à L4 passe sous le ligament arque médiale.
Plus latéralement on trouve le muscle carré des lombes qui présente des
fibres verticales. Il est en arrière du muscle psoas.
Le muscle transverse présente des digitations qui viennent s’intriquer
avec les digitations du muscle diaphragme.

Les rapports viscéraux supérieur se font avec le cœur et le poumon.
Latéralement c'est la plèvre qui vient tapisser le diaphragme et la paroi
costale pour former le recessus.
V. Innervation
Le diaphragme est innerve par le nerf phrénique. Chaque une des
coupoles est innerve par le nerf phrénique gauche ou droit, il née à partir
plexus cervical.
Lorsque ce muscle se contracte les fibres musculaires se raccourcissent,
le centre phrénique va descendre augmentant la taille de la cavité
thoracique entraînant l’inspiration, elle est d’environ deux niveau costaux.
Il est à la fois volontaire et involontaire. Le nerf phrénique à un long
trajet dans le cou et le thorax qui lorsqu’il est irrité donne le hoquet.