Le diaphragme 1 2 INTRODUCTION : Le diaphragme est une cloison musculo-aponévrotique qui joue un double rôle : Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il est l’élément essentiel de la dynamique respiratoire Il est formé de deux portions : verticale, qui est vertebro-lombaire : piliers et arcades horizontale, qui est sterno-chondro-costale : 2 coupoles (droite et gauche) dont la projection, en expiration forcée, est située au niveau du 4éme espace intercostal pour la coupole droite et au niveau du 5éme espace intercostal pour la coupole gauche 3 Portion horizontale Portion verticale 4 Constitution : Le diaphragme est un ensemble de muscles diastriques dont les tendons intermédiaires sont réunis sur un centre tendineux unique que l’on appelle le centre phrénique. La partie musculaire, périphérique, prend ses insertions sur le squelette de la cage thoracique et sur le rachis lombaire. 5 I- le centre tendineux du diaphragme ( le centre phrénique) : La partie centrale du diaphragme, est une nappe tendineuse, en forme de feuille de trèfle à trois folioles, constituée par la réunion de l’ensemble des tendons intermédiaires : la foliole antérieure, allongée transversalement et se rapproche en avant du sternum. les folioles latérales, (droite et gauche) sont obliques en arrière et latéralement. 6 7 II- la partie musculaire périphérique : Les fibres périphériques naissent du pourtour de l’orifice inférieur du thorax, elle comprend 3 portions : sternale, costale et lombaire. La portion sternale : elle prends son origine depuis la face dorsale du sternum et de l’appendice xiphoïde par des fibres charnues qui partent en deux faisceaux vers la foliole antérieure du centre tendineux. La portion chondro-costale : un segment osseux : insertions sur face interne des 6 dernières cotes un segment aponévrotique ou intercostal : insertions sur 2 arcades intercostales fibreuses (arcades de sénac), qui unit l’apex des cotes 12 et 11 puis 11 et 10. 8 9 La portion lombaire : segment médial ou piliers du diaphragme : qui comporte, un pilier droit (face antérieur de L1 à L3) et un pilier gauche (face antérieur de L1 à L2) Ces deux piliers se réunissent pour délimiter en avant de Th12, un arc tendineux solide et inextensible, le ligament arqué médian. segment latéral ou arcades du diaphragme : qui comporte, l’arcade du psoas ou le ligaments arqué médial (flan latéral de L2 à l apophyse transverse de L1) et l’arcade du carré des lombes ou le ligament arqué latéral ( L1 à la 12éme cote) 10 11 De chaque pilier et ligament arqué médian montent 2 faisceaux musculaires qui s’entrecroisent , constituant le hiatus œsophagien musculaire dont le rôle "sphinctérien" est à souligner dans la pathologie des reflux gastroœsophagiens et des hernies hiatales. 12 13 Les orifices : Orifices principaux : L’orifice de la veine cave inferieure : fibreux et inextensible, limité en avant par la bandelette semi-circulaire inferieur et en arrière par la supérieure, il est situé en plein centre tendineux à hauteur de Th9.Il contient la V.C.I et la branche abdominale du nerf phrénique droit. L’orifice aortique : fibreux et inextensible, limité en arrière par la face antérieure de Th12 et L1, latéralement et en avant par le ligament arqué médian. Il contient l’Aorte et le canal thoracique en arrière. L’orifice œsophagien : musculaire et extensible et contractile, situé à gauche de la ligne médiane à hauteur de Th10, il contient l’œsophage et les nerfs vagues. l’anneau musculaire issu des piliers joue le rôle d’un sphincter extrinsèque essentiel pour la continence gastro-œsophagienne. 14 Orifices accessoires : 15 1-antérieurs : hiatus rétro-xiphoïdien ( fente de Marfan) : avasculaire. hiatus costo- xiphoïdien ( fente de Larrey) : passage de la branche abdominale de l’artère thoracique(mammaire) interne. 2-latéraux : entre les différents faisceaux chondro-costaux ( passage des nerfs inter costaux , 7 à 11 ème NIC). 3-postérieurs : 16 hiatus médial : entre le pilier principal et accessoire (passage du nerfs grand splanchnique et la racine médiale de la veine azygos et de l’hémi-azygos inferieure). hiatus latéral : entre le pilier accessoire et le ligament arqué médial ( passage du nerfs splanchnique inferieur et le petit splanchnique , chaine sympathique). sous le ligament arqué médial : passage du muscle psoas et la veine lombaire ascendante. Rapports : 17 Portion horizontale (antéro-supérieure) : 1-face supérieure thoracique : Segment médiastinal, entre le rachis dorsale et le sternum, péricarde et cœur, œsophage et l’aorte thoracique, le canal thoracique et les nerfs vagues , les veines azygos et la veine cave inf, les nerfs splanchniques et la chaine sympathique thoracique segment pleuro-pulmonaire, plèvre et poumon 2-face inférieure abdominale ( = étage sus mésocolique de l’abdomen) : Foie, œsophage abdominal, estomac, duodénum, rate et angle colique gauche. 18 Portion verticale : piliers et arcades du diaphragme(postéroinferieure) 1-piliers : en haut , aorte abdominale et ses branches collatérales. En bas, duodéno-pancreas. 2-arcades : face postérieure des reins et surrénales 19 Vascularisation et innervation : 20 Vascularisation artérielle : 1-face supérieure(irrigation du territoire périphérique) : Les 2 artères mammaires internes ou thoraciques internes (branches des sousclavières). Les 2 artères diaphragmatiques ou phréniques supérieures ( branches des mammaires internes). 2-face inferieure (irrigation du territoire central ) : Les 2artères diaphragmatiques ou phréniques inférieures(branches de l’aorte abdominale). 21 Vascularisation veineuse : 1-veine cave supérieure : les veines mammaires internes Les veines diaphragmatiques supérieures 2-veine cave inférieure : Les veines diaphragmatiques inferieures Drainage lymphatique : Réseau sus diaphragmatique ( face supérieure) Réseau sous et trans diaphragmatique (face inferieure) Innervation : les 2 nerfs phréniques(assurent chacun l’innervation motrice d’un hémi diaphragme). Origine : plexus cervical (C4) Trajet : région sus claviculaire, médiastinale antérieure( avec les vaisseaux diaphragmatiques supérieures) Terminaison : face supérieure du diaphragme 22 Anatomie fonctionnelle : Le diaphragme est le muscle inspiratoire essentiel ; sa paralysie entraine la mort par asphyxie. Il agit lors de sa contraction en augmentant les 3 diamètres du thorax Diamètre vertical avant tout , grâce à un appui costal et à un appui sur les viscères abdominaux (les coupoles diaphragmatiques s’abaissent).
