Signature du dirigeant Nom et Prénom du

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL D’ORAN
ECOLE DE FOOTBALL
EQUIPE :
…………………………. .
CATEGORIE :
U ………..
DEMANDE DE LICENCE
SAISON : 2014/2015
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………....………….…… .
Date de naissance : …...… / …..… / …………Lieu : …………….……….……...…..…………..…… .
Adresse : ………………………………………………………………………………………………....…….
…………………………………………………………………………………………………………….…… .
PARTIE RESERVEE AU MEDECIN
GENERALISTE
Je soussigné Docteur : …………………………………..……….…
Atteste que le joueur nommé :
……………………….……………………………… Agé de : …..….ans .
A été examiné ce jour conformément aux directives de la
commission médicale FAF, et qu’il n’a au vu de cet examen
médical, aucune déficience physique constatée pouvant
mettre en danger sa santé lors des compétitions organisées
sous l’égide de la FAF ou de l’une de ses ligues affiliées.
Fait le…………………..…………….à…………………
.
Signature du Médecin
(Cachet et griffe)
PARTIE RESERVEE AU MEDECIN
CARDIOLOGUE
Je soussigné Docteur : …………………………..……………….…
Atteste que le joueur nommé :
……………………………………………………… Agé de : ……….ans .
A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12)
dérivations .L’interprétation de ce dernier n’a révélé aucune
contre indication à la pratique du football de compétition.
Fait le…………………..…………….à…………………
.
Signature du Médecin
(Cachet et griffe)
ENGAGEMENT DU CLUB
Je soussigné Mr. : ………………………………………………..……………………….…Président du club : ……………..………. .
Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subit les examens médicaux exigés pour la pratique du football amateur.
Je m’engage à soumettre son dossier médical à l’autorité compétente sur toute réquisition.
Fait le…………………………….à………………… .
Signature du Président
(Cachet et griffe)
AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigné Mr. : ……………………………...……………………………………Tél. (parent) : ………….….…………………........... .
Né le : .….… / ….… / ……… à……………………. N° CNI : ……….….…. Délivrée à : ………………….…… le : ….… / ….… / ………… .
Autorise mon fils : ……………………………………………………………..………………………………...……………..………….…… .
A pratiquer le football au sein du club : ………………………………...…………………………………………………….…….. .
Pour le compte de la saison sportive 2014/2015
Signature du tuteur légalisé
PHOTO
(Du joueur)
Groupe Sanguin
└---┘

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*** FICHE DE RENSEIGNEMENTS***
 NOM DU CLUB :......................................................................................................................................
 SIGLE :......................................................................................................................................................
 COMMUNE :.............................................................................................................................................
 DAIRA DE :...............................................................................................................................................
 ADRESSE SIEGE :...................................................................................................................................
 TEL :.....................................................................................................FAX :...........................................
 DATE DE CREATION :...........................................................................................................................
 N° DE COMPTE BANCAIRE DU CLUB :............................................................................................
 NOM DU PRESIDENT C.S.A :...............................................................................................................
 ADRESSE PERSONNELLE :..................................................................................................................
 FONCTION :.............................................................................................................................................
 NOM DU SECRETAIRE GENERAL :.................................................................................................
 ADRESSE PERSONNELLE :..................................................................................................................
 FONCTION :............................................................................................................................................
 NOM DU TRESORIER GENERAL :....................................................................................................
 ADRESSE PERSONNELLE :..................................................................................................................
 FONCTION :............................................................................................................................................
 TERRAIN PRINCIPAL :.........................................................................................................................
 TERRAIN SECONDAIRE :.....................................................................................................................
LE PRESIDENT C.S.A

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
Saison 2014 / 2015
Nom de l’Association Sportive……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Tél …………………………………………………………... Fax ………….……………………..
Siège de l’A.S ………………………………………………………………………………………..
Couleurs (1)…………………………………………… (2) ……..……………………………......
Tel …………………………………………………………….Fax…………………………………..
Agrément n° …………………….……………….. En date du……………………..…………..
Président de l’A.S …………………………………………………………………………………..
Adresse complète du siège de la section Football ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Tel/Fax………………………………………….. n° compte bancaire…………………………..
Identité et qualité des membres de l’A.S ou de la section habilités à la représenter auprès des
instances du football
Noms et Prénoms
Fonction au sein d’A.S
ou de la section
Adresse et n° Tel
Cachet et Visa du Président AS

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LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL D’ORAN
05, Rue capitaine Hadri Med
Tel-fax : [phone]
041.33.63.83
2014/2015
** ENGAGEMENT **
Je soussigné Mr…………………………………………………Président du club sportif
amateur …………………………………m’engage à respecter les règlements généraux et
décisions de la FAF.
1- Interdire à mes sportifs la consommation de produits dopants.
2- a- de respecter les règlements généraux de la FAF.
b- de faire participer les cadres techniques médicaux et administratifs du club aux
réunions et séminaires organisés par la FAF et la ligue.
c- de respecter les domiciliations des matchs de championnats et de la coupe
d’Algérie conformément aux règlements généraux.
3- Payer la contribution aux frais de gestion.
4- Fournir le dossier médical de chaque joueur tel que défini par la commission
médicale fédérale.
Fait à………………………………….
Le président du CSA
N.B : Cet engagement doit être légalisé

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DEMANDE DE LICENCE ENTRAINEUR
- DIPLOME -
Je soussigné,
Nom :………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………….
Fils de :……………………………. Et de ……………………………………………..
Adresse personnelle : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
CNI : ……………… délivrée à ………………………. Le …………………………….
M’engage en qualité d’entraîneur de football au sein du club :……………….
Pour la période 2014/ 2015
De même que je m’engage à respecter :
- Les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football.
- L’éthique et la morale sportive.
Case réservée pour avis de la D.T.W.
Signature de l’entraîneur Nom et Prénom du
Président du club
Signature et cachet
PHOTO