Consignes de remplissage des feuilles de déclaration D’Evènements Indésirables Graves Préparation des fiches de déclaration spécifiques de l’essai par le centre de coordination Des fiches de déclaration initiale et complémentaire sont mises à disposition par l’ANRS en français et en anglais et adaptée à l’essai. Ces fiches doivent autant que possible être pré-remplies pour les items spécifiques de l’essai (nom de l’essai, pays, etc…). Des items peuvent être rajoutés ou modifiés en accord avec le service Vigilance des essais et le service Recherches dans les Pays en développement de l’ANRS (par exemple, les facteurs de risques particuliers qui doivent être systématiquement renseignés). Les fiches sont conçues à l’origine pour des essais chez des patients infectés par le VIH. De ce fait, certaines modifications seront nécessaires pour des essais portant sur d’autres populations (volontaire sain ou patient infecté par une hépatite virale). Les items qui doivent si possible être complétés préalablement à l’impression des fiches sont : le nom de l’essai (et son logo le cas échéant) le numéro ANRS de l’essai le nom du pays les cases permettant d’inscrire l’identifiant du patient seront adaptées à la méthode d’attribution des numéros de patient dans l’essai le numéro de fax ou l’adresse email du centre de coordination local, auquel l’investigateur devra transmettre les formulaires Il est laissé au choix des investigateurs coordonnateurs de renseigner : la date de naissance ou l’âge du patient la date d’inclusion ou la date de randomisation. Généralement la date d’inclusion sera retenue sauf cas particuliers. Ce choix sera réalisé en accord avec l’ANRS avant l’impression des fiches et définitif pour toute la durée de l’essai. La méthode d’évaluation de la causalité sera choisie en début d’essai (voir procédure PV6s1) et le tableau 6 modifié en accord avec ce choix. Le nombre de molécules et donc le nombre de lignes dans le tableau 6 « Traitement du patient » sont variables d’un essai à l’autre. Si les traitements prévisibles (traitements de l’essai + ceux des pathologies intercurrentes) sont très nombreux, il est conseillé de mettre à disposition des investigateurs un troisième feuillet facultatif avec un tableau supplémentaire pour permettre à l’investigateur de compléter la liste si le tableau de la page 2 est insuffisant. Consignes de remplissage de la fiche « Déclaration Initiale d’un EIG » Ces fiches ont été simplifiées au maximum et donc tous les items sont obligatoires à remplir. Le numéro de la déclaration dans le bandeau identifiant de la fiche de déclaration est le numéro de l’EIG pour ce patient. Dans les feuillets déclaration complémentaires, le numéro est celui du nombre de déclaration complémentaire 1, 2 , 3 … PV6s1ANX3 (Version du 08/01/09) Page 1/4 Page 1 Renseignements concernant le patient Paragraphe 1 « Critère de gravité de l’événement » Inscrire lisiblement le numéro du patient attribué dans le cadre de l’essai Compléter les autres items La date de l’examen de la numération CD4+ et Charge virale est la date du prélèvement sur lequel ont été réalisées les analyses et non pas la date du résultat. Ce paragraphe vise à préciser pourquoi l’évènement décrit entre dans la définition d’un évènement grave. La définition d’un EIG est la suivante : Evénement indésirable qui, quelle que soit la dose du (des) médicament(s), o entraîne la mort, o met en danger la vie du participant, o nécessite une hospitalisation ou la prolongation d’une hospitalisation, o provoque un handicap ou une incapacité importants ou durables, o se traduit par une anomalie ou une malformation congénitale. Tout événement clinique ou biologique de grade 4, Potentiellement grave d’après le jugement de l’investigateur ou nécessitant une intervention médicale pour prévenir une évolution vers un état grave (manifestation médicalement significative). En cas de décès, inscrire en toutes lettres la cause la plus probable du décès. La case hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation sera cochée lorsqu’il s’agit d’une hospitalisation non-prévue par le protocole et lorsqu’elle n’était pas prévue antérieurement à l’inclusion dans l’essai (intervention chirurgicale programmée par exemple). Paragraphe 2 « Date des premiers symptômes de survenue de l’EIG» « Date de la gravité de l’EIG » « Date de connaissance de l’EIG par l’investigateur » Paragraphe 3 « Diagnostic principal étiologique ou syndromique » « Précisions diagnostiques» Paragraphe 4 « Facteur(s) de risque de l’événement grave » Ces 2 dates sont souvent différentes. Par exemple, une toux modérée survient à J1, et elle nécessite une hospitalisation à J4 (dans ce cas, date de survenue des 1er symptômes = J1 ; et date de survenue de la gravité = J4). Un évènement de grade 4 peut intervenir le jeudi puis être suivi par un décès le même jour. Dans ce cas, les 2 dates seront identiques. Date à laquelle l’investigateur a eu connaissance du cas. Le diagnostic principal retenu par le clinicien doit être précisé s’il est disponible. Si le diagnostic n’est pas établi à la date de la déclaration, cette ligne peut ne pas être complétée. Les informations de ce paragraphe seront à réactualiser lors du suivi de l’évènement. Ensuite l’événement sera décrit de manière plus complète dans les « précisions diagnostiques » : Noter un bref historique de l’événement (dont la valeur biologique précédant celle de grade 4 si elle est connue), une description chronologique de l’évolution de l’événement grave et des symptômes associés Si plusieurs symptômes sont notés, il est souhaitable de faire apparaître le grade correspondant à côté de chacun (en général, il s’agit de paramètres complémentaires servant à préciser le tableau clinique, ou en cas d’hospitalisation). Noter les traitements curatifs mis en place pour traiter l’EIG (sans date de mise en place ni posologie) et l’évolution du patient sous ce traitement si l’information est utile à la compréhension du cas. Il s’agit de décrire les éléments du dossier patient permettant éventuellement d’expliquer, au moins partiellement, la survenue de l’EIG (diabète modéré préexistant, ATCD d’infarctus, ulcère récidivant, anomalie congénitale de la coagulation, etc…). Uniquement les éléments pertinents pour expliquer l’EIG seront repris ici. Le stade clinique OMS ou CDC avant la survenue de l’EIG peut être précisé s’il apporte des informations utiles. PV6s1ANX3 (Version du 08/01/09) Page 2/4 Page 2 Numéro du patient Paragraphe 5 « Evolution de l’événement grave » Paragraphe 6 « Traitement du patient » Paragraphes 7-8 « Conclusion » Identification du déclarant Il est important de noter à nouveau le numéro du patient et le numéro de l’EIG pour éviter tout risque d’inversion de feuillets. Généralement l’évolution n’est pas connue le jour de la déclaration initiale, sauf si cette évolution est très rapide TOUS les traitements de l’essai (souvent anti-rétroviraux, et parfois antituberculeux) reçus par le patient doivent être notés, de manière systématique. Noter les autres traitements reçus s’ils sont susceptibles d’être en relation directe ou indirecte avec l’évènement grave, c’est à dire que le début de l’administration est antérieur à la survenue de l’évènement. Les traitements administrés pour traiter l’EIG ne peuvent pas l’avoir causé et ne sont donc pas à lister dans le tableau mais à décrire dans le paragraphe 3 (description de l‘évènement). Attention, même si l’investigateur pense que le traitement X n’a pas de lien avec l’EIG, si ce traitement a bien été administré avant la survenue de l’EIG, il doit le noter et indiquer « non relié » ou « peu probable » dans la colonne « causalité ». Les traitements de type « vitamines » ou « solutés de réhydratation » ne peuvent pas, dans la plupart des cas, causer un évènement grave et ne doivent pas être listés sauf si le clinicien juge qu’un lien de causalité peut être suspecté (ex : surcharge volémique, intoxication). La dose indique pour chaque traitement une posologie chiffrée par prise (par exemple mg ou mg/kg) et le nombre de prises (nb de fois par jour ou par semaine, Bi-Intake Dose (BID), once day (OD), etc…) et non le nombre de comprimés (il existe souvent plusieurs types de comprimés pour un même médicament) Indiquer pour tous les traitements de l’essai : - soit le nom de marque - soit la dénomination commune internationale (DCI) et le nom de la firme pharmaceutique qui fabrique/commercialise le médicament (en particulier pour les génériques qui n’ont pas toujours de nom de marque) Par exemple, on pourra noter au choix : « Tenofovir / Gilead » ou « Viread », « AZT-3TC / Cipla » ou « Duovir » « AZT-3TC / GSK » ou « Combivir » L’investigateur doit donner son avis sur un lien avec la recherche ou avec une autre cause. Il s’agit d’un résumé de ce qui a été décrit plus tôt. Le lien avec la recherche peut être coché lorsqu’un acte médical pratiqué à cause de la recherche a causé d’EIG sans que les médicaments de l’essai ne soient mis en cause (par exemple, une hémorragie suite à une biopsie, la survenue d’un épisode infectieux pendant une interruption de traitement programmée, etc.). L’investigateur qui remplit la déclaration doit s’identifier par son nom et sa signature. Cela permet de le recontacter pour des informations complémentaires si nécessaire. Dès lors que le consentement est signé, tous les EIG doivent être déclarés, même si le traitement de l’essai n’a pas été administré, ni la randomisation effectuée. Une valeur biologique de grade 4 découverte au bilan d’inclusion doit être déclarée. Toutefois, les grades 4 biologiques à l’inclusion ne sont pas à déclarer s’ils font partie des critères d’inclusion ou si le protocole le précise. Envoyer le plus rapidement possible la fiche remplie au Centre de Coordination Local même si tous les renseignements ne peuvent être complétés au moment de la connaissance de l’EIG. Les renseignements minimums à fournir sont listés ci-dessous. Cependant, ils doivent être complétés par la suite (voir paragraphe suivant) : un patient ou participant identifiable par son numéro d’inclusion dans l’essai la description de l’EIG la date de survenue de l’EIG les produits de l’essai ou les procédures de l’essai le nom et la signature de l’investigateur ayant notifié l’EIG. PV6s1ANX3 (Version du 08/01/09) Page 3/4 Faire parvenir au Centre de Coordination Local, les copies de tous les résultats d’examens complémentaires documentant l’EIG déclaré et son évolution. Le Centre de Coordination Local (coordinateur clinique, chef de projet, MEC) valide les fiches et les documents reçus et se charge de les faire parvenir au Service Vigilance des essais de l’ANRS (France), au centre de méthodologie et de gestion de l’essai (le cas échéant) et aux firmes pharmaceutiques partenaires le cas échéant. Ce dernier point est détaillé et précisé dans le protocole de chaque essai. Le suivi thérapeutique, clinique et biologique des évènements indésirables est sous la responsabilité des investigateurs en charge du suivi des patients. Consignes pour modifier une fiche déjà remplie et envoyée L’investigateur ou le moniteur d’études cliniques pourra corriger une déclaration initiale ou complémentaire. Pour cela la correction ne portera que sur les items des feuillets de déclaration initiale et complémentaire déjà renseignés. La correction apportée sera lisible, datée et contre-signée. Par exemple, si sur le formulaire de déclaration initiale d’un EIG, l’investigateur fait une erreur sur l’âge ou le sexe du patient, cette erreur pourra être corrigée sur le même formulaire de déclaration initiale qui devient un formulaire de déclaration initiale corrigée. De même si l’investigateur notifie « l’évolution d’un EIG » au moyen du formulaire de déclaration complémentaire en marquant amélioration alors que le compte rendu d’hospitalisation indique que le participant est guéri, il pourra corriger cette erreur au moyen d’un formulaire de déclaration complémentaire corrigé (au lieu de faire une déclaration complémentaire n°2). Consignes de remplissage de la fiche « Déclaration Complémentaire d’un EIG » Des informations complémentaires devront être fournies dans plusieurs cas : - Déclaration d’EIG initiale incomplète - Item « lien impossible à déterminer » de la déclaration initiale coché dans le tableau 6 (colonne F, Traitement du patient) : La déclaration complémentaire devra être soumise à l’ANRS via le CCL dans les 15 jours suivant la déclaration initiale. - Déclaration de toute nouvelle information disponible pouvant documenter l’évènement ou son évolution - Demande des coordinateurs cliniques/chef de projet lors de la relecture et validation de la fiche avant envoi à l’ANRS - Demande d’information complémentaire du Service de Vigilance des Essais de l’ANRS. Ces demandes d’informations complémentaires sont centralisées et transmises aux investigateurs par le centre de coordination local de l’essai. Les informations complémentaires demandées peuvent être de plusieurs ordres : - Complément d’information sur les fiches : élément de l’histoire de la maladie, description du tableau clinique… - Copies des résultats des examens complémentaires réalisés - Demande d’information sur l’évolution de l’évènement - autre… La procédure de transmission des informations complémentaires est la suivante. L’investigateur : - Remplit la fiche « Déclaration Complémentaire d’un Evènement Indésirable Grave » présent en annexe du cahier d’observation - Adresse cette fiche complémentaire au centre de coordination local en annexant les copies des résultats d’examens complémentaires anonymisés L’équipe du Centre de Coordination Local valide les documents reçus et se charge de les faire parvenir au service de Vigilance des essais de l’ANRS et aux firmes pharmaceutiques le cas échéant. PV6s1ANX3 (Version du 08/01/09) Page 4/4