Consignes de remplissage des formulaires

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Consignes de remplissage des feuilles de déclaration
D’Evènements Indésirables Graves
Préparation des fiches de déclaration spécifiques de l’essai par le centre de coordination
Des fiches de déclaration initiale et complémentaire sont mises à disposition par l’ANRS en français et en
anglais et adaptée à l’essai.
Ces fiches doivent autant que possible être pré-remplies pour les items spécifiques de l’essai (nom de
l’essai, pays, etc…). Des items peuvent être rajoutés ou modifiés en accord avec le service Vigilance des
essais et le service Recherches dans les Pays en développement de l’ANRS (par exemple, les facteurs de
risques particuliers qui doivent être systématiquement renseignés). Les fiches sont conçues à l’origine pour
des essais chez des patients infectés par le VIH. De ce fait, certaines modifications seront nécessaires pour
des essais portant sur d’autres populations (volontaire sain ou patient infecté par une hépatite virale).
Les items qui doivent si possible être complétés préalablement à l’impression des fiches sont :
- le nom de l’essai (et son logo le cas échéant)
- le numéro ANRS de l’essai
- le nom du pays
- les cases permettant d’inscrire l’identifiant du patient seront adaptées à la méthode d’attribution
des numéros de patient dans l’essai
- le numéro de fax ou l’adresse email du centre de coordination local, auquel l’investigateur devra
transmettre les formulaires
Il est laissé au choix des investigateurs coordonnateurs de renseigner :
- la date de naissance ou l’âge du patient
- la date d’inclusion ou la date de randomisation. Généralement la date d’inclusion sera retenue
sauf cas particuliers.
Ce choix sera réalisé en accord avec l’ANRS avant l’impression des fiches et définitif pour toute la durée de
l’essai.
La méthode d’évaluation de la causalité sera choisie en début d’essai (voir procédure PV6s1) et le tableau
6 modifié en accord avec ce choix.
Le nombre de molécules et donc le nombre de lignes dans le tableau 6 « Traitement du patient » sont
variables d’un essai à l’autre. Si les traitements prévisibles (traitements de l’essai + ceux des pathologies
intercurrentes) sont très nombreux, il est conseillé de mettre à disposition des investigateurs un troisième
feuillet facultatif avec un tableau supplémentaire pour permettre à l’investigateur de compléter la liste si le
tableau de la page 2 est insuffisant.
Consignes de remplissage de la fiche « Déclaration Initiale d’un EIG »
Ces fiches ont été simplifiées au maximum et donc tous les items sont obligatoires à remplir.
Le numéro de la déclaration dans le bandeau identifiant de la fiche de déclaration est le numéro de l’EIG
pour ce patient.
Dans les feuillets déclaration complémentaires, le numéro est celui du nombre de déclaration
complémentaire 1, 2 , 3 …

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Renseignements
concernant le patient
Inscrire lisiblement le numéro du patient attribué dans le cadre de l’essai
Compléter les autres items
La date de l’examen de la numération CD4+ et Charge virale est la date du prélèvement sur
lequel ont été réalisées les analyses et non pas la date du résultat.
Paragraphe 1
« Critère de gravité de
l’événement »
Ce paragraphe vise à préciser pourquoi l’évènement décrit entre dans la définition d’un
évènement grave.
La définition d’un EIG est la suivante :
 Evénement indésirable qui, quelle que soit la dose du (des) médicament(s),
o entraîne la mort,
o met en danger la vie du participant,
o nécessite une hospitalisation ou la prolongation d’une hospitalisation,
o provoque un handicap ou une incapacité importants ou durables,
o se traduit par une anomalie ou une malformation congénitale.
 Tout événement clinique ou biologique de grade 4,
 Potentiellement grave d’après le jugement de l’investigateur ou nécessitant une
intervention médicale pour prévenir une évolution vers un état grave (manifestation
médicalement significative).
En cas de décès, inscrire en toutes lettres la cause la plus probable du décès.
La case hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation sera cochée lorsqu’il s’agit d’une
hospitalisation non-prévue par le protocole et lorsqu’elle n’était pas prévue antérieurement à
l’inclusion dans l’essai (intervention chirurgicale programmée par exemple).
Paragraphe 2
« Date des premiers
symptômes de survenue
de l’EIG»
« Date de la gravité de
l’EIG »
« Date de connaissance de
l’EIG par l’investigateur »
Ces 2 dates sont souvent différentes. Par exemple, une toux modérée survient à J1, et elle
nécessite une hospitalisation à J4 (dans ce cas, date de survenue des 1er symptômes = J1 ; et
date de survenue de la gravité = J4).
Un évènement de grade 4 peut intervenir le jeudi puis être suivi par un décès le même jour.
Dans ce cas, les 2 dates seront identiques.
Date à laquelle l’investigateur a eu connaissance du cas.
Paragraphe 3
« Diagnostic principal
étiologique ou
syndromique »
« Précisions
diagnostiques»
Le diagnostic principal retenu par le clinicien doit être précisé s’il est disponible. Si le diagnostic
n’est pas établi à la date de la déclaration, cette ligne peut ne pas être complétée. Les
informations de ce paragraphe seront à réactualiser lors du suivi de l’évènement.
Ensuite l’événement sera décrit de manière plus complète dans les « précisions
diagnostiques » :
Noter un bref historique de l’événement (dont la valeur biologique précédant celle de grade 4 si
elle est connue), une description chronologique de l’évolution de l’événement grave et des
symptômes associés
Si plusieurs symptômes sont notés, il est souhaitable de faire apparaître le grade correspondant
à côté de chacun (en général, il s’agit de paramètres complémentaires servant à préciser le
tableau clinique, ou en cas d’hospitalisation).
Noter les traitements curatifs mis en place pour traiter l’EIG (sans date de mise en place ni
posologie) et l’évolution du patient sous ce traitement si l’information est utile à la
compréhension du cas.
Paragraphe 4
« Facteur(s) de risque de
l’événement grave »
Il s’agit de décrire les éléments du dossier patient permettant éventuellement d’expliquer, au
moins partiellement, la survenue de l’EIG (diabète modéré préexistant, ATCD d’infarctus, ulcère
récidivant, anomalie congénitale de la coagulation, etc…).
Uniquement les éléments pertinents pour expliquer l’EIG seront repris ici.
Le stade clinique OMS ou CDC avant la survenue de l’EIG peut être précisé s’il apporte des
informations utiles.

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Numéro du patient
Il est important de noter à nouveau le numéro du patient et le numéro de l’EIG pour
éviter tout risque d’inversion de feuillets.
Paragraphe 5
« Evolution de l’événement grave »
Généralement l’évolution n’est pas connue le jour de la déclaration initiale, sauf si
cette évolution est très rapide
Paragraphe 6
« Traitement du patient »
- TOUS les traitements de l’essai (souvent anti-rétroviraux, et parfois anti-
tuberculeux) reçus par le patient doivent être notés, de manière systématique.
- Noter les autres traitements reçus s’ils sont susceptibles d’être en relation
directe ou indirecte avec l’évènement grave, c’est à dire que le début de
l’administration est antérieur à la survenue de l’évènement.
- Les traitements administrés pour traiter l’EIG ne peuvent pas l’avoir causé et
ne sont donc pas à lister dans le tableau mais à décrire dans le paragraphe 3
(description de l‘évènement).
- Attention, même si l’investigateur pense que le traitement X n’a pas de lien
avec l’EIG, si ce traitement a bien été administré avant la survenue de l’EIG, il
doit le noter et indiquer « non relié » ou « peu probable » dans la colonne
« causalité ».
- Les traitements de type « vitamines » ou « solutés de réhydratation » ne
peuvent pas, dans la plupart des cas, causer un évènement grave et ne
doivent pas être listés sauf si le clinicien juge qu’un lien de causalité peut être
suspecté (ex : surcharge volémique, intoxication).
La dose indique pour chaque traitement une posologie chiffrée par prise (par exemple
mg ou mg/kg) et le nombre de prises (nb de fois par jour ou par semaine, Bi-Intake
Dose (BID), once day (OD), etc…) et non le nombre de comprimés (il existe souvent
plusieurs types de comprimés pour un même médicament)
Indiquer pour tous les traitements de l’essai :
- soit le nom de marque
- soit la dénomination commune internationale (DCI) et le nom de la firme
pharmaceutique qui fabrique/commercialise le médicament (en particulier pour les
génériques qui n’ont pas toujours de nom de marque)
Par exemple, on pourra noter au choix :
- « Tenofovir / Gilead » ou « Viread »,
- « AZT-3TC / Cipla » ou « Duovir »
- « AZT-3TC / GSK » ou « Combivir »
Paragraphes 7-8
« Conclusion »
L’investigateur doit donner son avis sur un lien avec la recherche ou avec une autre
cause. Il s’agit d’un résumé de ce qui a été décrit plus tôt. Le lien avec la recherche
peut être coché lorsqu’un acte médical pratiqué à cause de la recherche a causé
d’EIG sans que les médicaments de l’essai ne soient mis en cause (par exemple, une
hémorragie suite à une biopsie, la survenue d’un épisode infectieux pendant une
interruption de traitement programmée, etc.).
Identification du déclarant
L’investigateur qui remplit la déclaration doit s’identifier par son nom et sa signature.
Cela permet de le recontacter pour des informations complémentaires si nécessaire.
Dès lors que le consentement est signé, tous les EIG doivent être déclarés, même si le traitement de l’essai
n’a pas été administré, ni la randomisation effectuée. Une valeur biologique de grade 4 découverte au bilan
d’inclusion doit être déclarée. Toutefois, les grades 4 biologiques à l’inclusion ne sont pas à déclarer s’ils
font partie des critères d’inclusion ou si le protocole le précise.
Envoyer le plus rapidement possible la fiche remplie au Centre de Coordination Local même si tous les
renseignements ne peuvent être complétés au moment de la connaissance de l’EIG. Les renseignements
minimums à fournir sont listés ci-dessous. Cependant, ils doivent être complétés par la suite (voir
paragraphe suivant) :
 un patient ou participant identifiable par son numéro d’inclusion dans l’essai
 la description de l’EIG
 la date de survenue de l’EIG
 les produits de l’essai ou les procédures de l’essai
 le nom et la signature de l’investigateur ayant notifié l’EIG.

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Faire parvenir au Centre de Coordination Local, les copies de tous les résultats d’examens
complémentaires documentant l’EIG déclaré et son évolution.
Le Centre de Coordination Local (coordinateur clinique, chef de projet, MEC) valide les fiches et les
documents reçus et se charge de les faire parvenir au Service Vigilance des essais de l’ANRS (France), au
centre de méthodologie et de gestion de l’essai (le cas échéant) et aux firmes pharmaceutiques partenaires
le cas échéant. Ce dernier point est détaillé et précisé dans le protocole de chaque essai. Le suivi
thérapeutique, clinique et biologique des évènements indésirables est sous la responsabilité des
investigateurs en charge du suivi des patients.
Consignes pour modifier une fiche déjà remplie et envoyée
L’investigateur ou le moniteur d’études cliniques pourra corriger une déclaration initiale ou complémentaire.
Pour cela la correction ne portera que sur les items des feuillets de déclaration initiale et complémentaire
déjà renseignés. La correction apportée sera lisible, datée et contre-signée.
Par exemple, si sur le formulaire de déclaration initiale d’un EIG, l’investigateur fait une erreur sur l’âge ou
le sexe du patient, cette erreur pourra être corrigée sur le même formulaire de déclaration initiale qui
devient un formulaire de déclaration initiale corrigée.
De même si l’investigateur notifie « l’évolution d’un EIG » au moyen du formulaire de déclaration
complémentaire en marquant amélioration alors que le compte rendu d’hospitalisation indique que le
participant est guéri, il pourra corriger cette erreur au moyen d’un formulaire de déclaration complémentaire
corrigé (au lieu de faire une déclaration complémentaire n°2).
Consignes de remplissage de la fiche « Déclaration Complémentaire d’un EIG »
Des informations complémentaires devront être fournies dans plusieurs cas :
- Déclaration d’EIG initiale incomplète
- Item « lien impossible à déterminer » de la déclaration initiale coché dans le tableau 6 (colonne F,
Traitement du patient) : La déclaration complémentaire devra être soumise à l’ANRS via le CCL
dans les 15 jours suivant la déclaration initiale.
- Déclaration de toute nouvelle information disponible pouvant documenter l’évènement ou son
évolution
- Demande des coordinateurs cliniques/chef de projet lors de la relecture et validation de la fiche
avant envoi à l’ANRS
- Demande d’information complémentaire du Service de Vigilance des Essais de l’ANRS.
Ces demandes d’informations complémentaires sont centralisées et transmises aux investigateurs par le
centre de coordination local de l’essai.
Les informations complémentaires demandées peuvent être de plusieurs ordres :
- Complément d’information sur les fiches : élément de l’histoire de la maladie, description du
tableau clinique…
- Copies des résultats des examens complémentaires réalisés
- Demande d’information sur l’évolution de l’évènement
- autre…
La procédure de transmission des informations complémentaires est la suivante. L’investigateur :
- Remplit la fiche « Déclaration Complémentaire d’un Evènement Indésirable Grave » présent en
annexe du cahier d’observation
- Adresse cette fiche complémentaire au centre de coordination local en annexant les copies des
résultats d’examens complémentaires anonymisés
L’équipe du Centre de Coordination Local valide les documents reçus et se charge de les faire parvenir au
service de Vigilance des essais de l’ANRS et aux firmes pharmaceutiques le cas échéant.