Hepatite virale B

Hepatite virale B
Définition
L’hépatite virale B est une maladie liée au virus de l’hépatite B, un virus
hépatotrope.
C’est un virus à acide désoxyribonucléique (ADN) appartenant au groupe des
hepadnavirus
Intérêt de la question :
- Maladie potentiellement grave car le VHB est le plus oncogène des virus, risque
de CHC même sans cirrhose. Surveillance à long terme difficile
- Engagés EVAT venant des zones d’endémie en quantité non négligeable. Les pb
viennent après car le dépistage n’est pas obligatoire
- Evolution de la prise en charge (ttt) : maladie non fixée, ceux qui étaient inaptes
avant ne le seront plus dans quelques années
- Véritable problème parfois recul suffisant alors qu’il est demandé une réponse
tout de suite : en particulier pour différentier les porteurs inactifs des mutants
- Evolution des cut off des charges virales avec des anciens porteurs sain qui
finalement sont des porteurs inactif ou des mutants ????
Prévalence :
C’est un virus très répandu dans le monde avec 375 millions de porteurs
chroniques avec des régions à forte prévalence (Afrique, Asie du Sud Est) (5 à 15%
de porteurs), des régions à prévalence intermédiaire (2 à 5%) (Italie, Espagne du
Sud, Afrique du Nord, Japon, Grèce) et des régions à faible prévalence (0,3%)
(Europe du Nord, EU)
En France : 0,67% (300 000) dont la moitié l’ignore.
L’histoire naturelle de la maladie
Le VHC est un virus à ADN appartenant à la famille des hepatdavirus
Son ADN s’incorpore à celui de l’hépatocyte
Son histoire naturelle est complexe
L’histoire de la maladie débute par une hépatite aigue. Celle-ci est symptomatique
dans 10% des cas avec un ictère et dans 0,1% des cas sous forme fulminante avec
encéphalopathie et TP < 30%.
L’Ag HBs est détecté 3 semaines avant les signes cliniques et disparaît dans le
mois suivant en cas de guérison spontanée.
Par la suite 90 à 95% des hépatites aigues guérissent spontanément. Pour les 5 à
10% restants, l’infection devient chronique. La persistance de l’AgHBs au-delà de 2
mois fait craindre une chronicité de l’infection.
La définition de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB) est sa
persistance pendant plus de 6 mois d’évolution ce qui concerne 2 à 5% des adultes
et plus lorsque la contamination est précoce dans la vie avec 90% dans la
transmission materno fœtale ou chez les immuno déprimés
Lors d’une évolution vers la chronicité, on distingue 3 phases :
- La première phase est une phase d’immunotolérance avec forte réplication du
virus (durant 5 à 20 ans), l’AgHBe est positif, les transaminases sont normales ou
subnormales, la charge virale est élevée. Les lésions hépatiques sont minimes. Le
patient est hautement contagieux. Cette phase peut durer longtemps en particulier
chez les sujets contaminés tôt dans l’enfance ou en périnatal. De 10 à 30 ans dans
ces cas. Il n’y a pas d’indication de traitement à ce stade
- La deuxième phase d’immuno élimination est caractérisée par une diminution de
la réplication virale jusqu’à son arrêt. C’est à ce moment que peuvent se constituer
les lésions histologiques jusqu’à la cirrhose, parfois sous forme d’hépatite fulminante.
Les transaminases s’élèvent. On peut voir apparaître une séroconversion Ac anti
HBe (15% par an). C’est à ce moment aussi que peut survenir l’apparition du mutant
pré core, il n’y a alors pas par la suite de normalisation des transaminases.
20% de ces hépatites évoluront vers la cirrhose. Celles ci pouvant se compliquer
d’un hépatocarcinome à raison de 3 à 5% par an.
- La troisième phase (1/3 des cas) est celle de portage inactif du virus. l’Ag HBe est
négativé et l’Ac anti HBe est positif, la charge virale est faible ou indétectable
(<10puissance 5), les transaminases sont normales. Il y a possibilité de clairance de
l’Ag HBs.
Ce stade peut durer des années mais tant que l’Ag HBs est présent il existe un
risque faible de réactivation virale spontanée ou favorisée par un traitement
immunosuppresseur. 10 à 20% peuvent en fait avoir des lésions histologiques
Après plusieurs années d’inactivité virale, une clairance de l’Ag HBs est observée
chez la moitié des patients avec un profil sérologique de guérison : anti HBs, anti
HBc détectables, Ag HBs et ADN du VHB non détectables. Cependant, l’existence
d’une hépatopathie cirrhotique expose toujours à la survenue d’un CHC.
Il est difficile de séparer les portages inactifs des portages de virus sauvage. Dans
ce dernier cas : l’hypertransaminasémie est moins importante que pour le virus
sauvage et fluctuante, la CV est aussi moins importante, le risque de cirrhose est
plus important,
Maladies associées à l’infection chronique par le VHB : PAN avec ses atteintes
articulaires, rénales, cutanées, neurologiques, digestives et hépatiques, rattachée à
une infection par le VHB dans 30 à 40% des cas
Glomérulonéphrites extra membraneuses ou membrano prolifératives
Conduite à tenir devant la découverte d’un AG HBs positif chez un patient :
L’interrogatoire rechercher l’ancienneté de l’infection,
L’examen clinique les signes de cirrhose
Recherche signes de cirrhose biologique
Dosage des transaminases, de l’Ag HBe, des Ac anti HBe, de la charge virale par
test en temps réel.
Recherche de la surinfection delta, mais aussi du VHC, du VIH
Evaluation des co facteurs d’hépatotoxicité : toxiques : médicaments et alcool,
métaboliques : surcharge pondérale, diabète, hyperlipémie, surcharge martiale
L’échographie hépatique recherche les sgnes de cirrhose
Evaluation de la fibrose hépatique :
Actuellement aucune méthode non invasive d’évaluation de la fibrose hépatique
n’a été validée pour l’hépatite virale B. La ponction biopsie hépatique (PBH) reste
donc la méthode de référence. Elle permet d’évaluer l’activité de la maladie et le
degré de fibrose. Elle permet par ailleurs de rechercher d’autres facteurs
d’hépatotoxicité. Surcharge martiale, atteinte toxique alcoolique en particulier.
Elle est indiquée lorsque la question d’un traitement se pose, elle n’a pas
d’indication en cas de portage sain ni, à priori en cas d’immunotolérance.
Les méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose ont tout de même leur utilité
pour la surveillance lors des phases d’immunotolérance ou chez les patients ayant
une cytolyse et refusant une PBH.
La PBH débouche sur l’établissement d’un score METAVIR : Il cotte l’activité
nécrotico inflammatoire et le degré de fibrose selon le score suivant : A pour activité :
de 0 à 3 et F pour fibrose : de 0 à 4 qui correspond à la cirrhose.
Au final, il faut savoir ou le patient en est il dans l’histoire de la maladie pour
déterminer l’aptitude
Traitement :
Curatif :
Objectif :
L’objectif principal étant une suppression durable de la multiplication virale B avec
CV indétectable, , disparition de l’Ag HBe mais aussi de l’HBs avec normalisation des
transaminases et amélioration histologique.
Les moyens :
- Hygiénodiététiques : Combattre les co facteurs d’hépatotoixicité : Médicaments
hépatotoxiques, alcool, surcharge pondérale, surcharge martiale. Vacciner contre
l’hépatite A
- Médicamenteux :
La lamivudine est un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase réverse du VIH,
aussi inhibitrice de la réplication du VHB. Donnée à posologie de 100mg/j. Les effets
secondaires sont nuls ou minimes. 20% de séroconversion anti HBe. XX% de
résistance à un an
L’adéfovir : analogue nucléosidique, actif sue les virus B sauvages et mutants.
Permet de rattraper les echappements à la lamivudine. A dose de 10mg/j. Activité
virostatique. Il est utilisé en première ligne ou après échappement à la lamivudine
L’entécavir : analogue de la guanosine, a eu son AMM pour le traitement de
l’hépatite B. Très faible résistance (< 2% à 3 ans)
L’interferon α : propriétés anti virales, immunomodulatrices et antiprolifératives.
Initialement proposée avec 3 injections par semaine, elle a bénéficié de sa forme
pégylée qui augmente son efficacité avec une injection par semaine. Ses effets
secondaires sont fréquents et peuvent en entacher l’observance (10% d’arrêt) : Sd
pseudogrippal à prévenir par la prise de paracetamol avant l’injection, les
manifestations neuro psychiatriques (30%), les manifestations thyroidiennes (dosage
TSH, Ac anti péroxydase), les complications hématologiques (neutro et
thrombopénies)
Les facteurs prédictifs pronostiques de bonne réponse sont une charge virale
faible ou modérée, une hypertransaminasémie > 3N, une infection récente (<2ans),
une hépatite aigue intiale symtpmatique.
La transplantation hépatique concerne les hépatites chroniques B au stade de
cirrhose sévère (CHILD C) ou compliquées de CHC si le sujet est âgé de moins de
65 ans.
La récurrence du VHB après transplantation hépatique est d’autant plus fréquente
qu’il existe une réplication virale avant la greffe. Un traitement anti viral est
nécessaire avant la greffe et une prophylaxie active par Ig spécifiques anti HBs est
nécessaire après la greffe avec éventuellement des analogues nucléosidiques.
Indications :
Il est indiqué lorsque l’infection virale B est responsable d’une hépatite chronique
histologiquement prouvée avec au moins une activité A2 ou une fibrose F2. avec un
ADN du VHB détectable. Il existe aussi une indication préventive en cas de portage
inactif en cas de traitement immunosuppresseur, ou une corticothérapie.
En pratique :
Traitement de l’hépatite chronique B à virus sauvage : inerferon pégylé 12 mois si
le traitement s’avère efficace à 3 mois (30% d’arrêt durable de la réplication virale.
En cas d’echec : lamivudine ou adéfovir ou entécavir. L’apparition des Ac anti Hbe
pourra permettre d’envisager l’arrêt du traitement.
Pour les mutant pré C : l’interferon est moins efficace. La lamivudine ou l’adéfovir
sont utilisés.
L’indication du traitement repose sur l’évaluation de la fibrose hépatique (A2 et ou
F2 au moins), en l’absence de séroconversion Ac anti HBe pour le virus sauvage
Les patients en situation d’immunotolérance ou de portage inactif ne sont
habituellement pas traités.
Traitement préventif :
Qui dépister : Les femmes enceintes, les populations à risque : homosexuels,
prostituées, toxicomanes IV, sujets délocalisés venant de zone de forte endémie,
ATCD de transfusion sanguine, exposition nosocomiale, population carcérale.
Transmission rare par transfusion depuis 1981.
Protection des rapports par un préservatif. Il faut par ailleurs insister pour les
professions de santé sur les risques des AES
La vaccination : réglementaire chez les militaires. De rares complications ont été
rapportées telles que la polyradiculonévrite, la myélite transverse ou la sclérose en
plaques mais la responsabilité du vaccin n’est pas prouvée. Plus le sujet est jeune,
plus elle est efficace et moins elle représente d’effet secondaire. Il est cependant
conseillé de ne pas dépasser 6 injections en tout en cas de rappels supplémentaires
nécessaires. Concernant les professions de santé, les non répondants doivent etre
surveillés annuellement par un dosage des Ac anti HBs et de l’Ag HBs.
A l’incorporation, si le vaccin a été réalisé avant 13 ans pour les professions de
santé et 25 ans pour les autres, il n’y a pas lieu de vérifier sa sérologie, il faut le faire
en cas contraire.
La prophylaxie concerne aussi les femmes enceintes porteur de l’Ag HBs, son
dépisatge est obligatoire. Sa présence implique une prophylaxie par Ig et vaccination
de l’enfant et un traitement préventif par anti nucléosidique pendant les 3 derniers
mois de grossesse en cas de charge virale élevée.
Les modalités de vaccination sont 2 injections à un mois d’intervalle et un rappel à
6 mois à un an. La protection est assurée lorsque le taux d’Ac anti Hbs est > 10U/L
(90 à 95% des cas)
Aptitude :
La vaccination anti virale B étant obligatoire pour tout séjour outre mer et l’aptitude
OM étant nécessaire à l’engagement, un refus de vaccination par le candidat à
l’engagement ou une contre indication entraine une inaptitude à l’engagement.
Après l’engagement, se présentent 2 situations :
- avant l’état de militaire de carrière, le refus ou la CI à la vaccination entraine une
inaptitude OM mais le contrat ne pourra pas être renouvelé.
- Si le militaire est de carrière, il sera alors inapte OM
La décision de vaccination en cas d’ATCD familial ou personnel de maladie
démyélinisante doit être appréciée par le spécialiste référent de neurologie ou des
maladies infectieuses en fonction du rapport bénéfices-risques.
Concernant les sujets atteints ou ayant eu une hépatite virale B :
Si celle-ci est guérie, le sujet est à classer G=1 à 5 selon les séquelles
S’il s’agit d’un porteur inactif (CV < 10 000copies/ml, transaminases normales
pendant un an, Ac anti HBe présent), le sujet est à classer G=2
S’il s’agit d’un porteur actif(avec réplication virale) : à l’engagement G=5 et de
carrière : selon la fibrose, après avis spécialisé : G=2 à 5
En conclusion :
L’infection par le virus de l’hépatite B est une maladie complexe dont la prise en
charge est en constante évolution, dont le pronostic peut être grave. C’est la raison
pour laquelle les efforts doivent se concentrer sur la prévention. Les militaires sont
une population à risque du fait des séjours OM en zone d’endémie. Leur protection
vaccinale est donc obligatoire.