Hépatite fulminante

OREILLONS
1
 Agent causal – virus ourlien (fam.
Paramyxoviridae)
 Epidémiologie (très contagieuse)
- réservoir naturel humain
- transmission par voie aérienne
- infection asymptomatique une fois sur
trois
- contagiosité entre 2j avant la parotidite et
5j après
2
CLINIQUE
 PAROTIDITE OURLIENNE
- incubation – 21j
- début (24 – 48h):syd. infectieux moderé,
otalgies
- d’abord unilatérale, puis bilatérale →
déformation piriforme du visage
- parotides douloureuses, de consistence
élastique
- turgescence et rougeur de l’oriffice de Stenon
- adénopathies régionelles
- atteinte possible des glandes sous-maxillaires
et sublinguales
- évolution favorable en 10j
3
4
Autre formes cliniques
 LOCALISATIONS GLANDULAIRES EXTRASALIVAIRES
- orchite, ovarite, mastite
- pancréatite
- thyroïdite
 LOCALISATION NEUROMENINGEE
- méningite
- encéphalite
- névrite: surdité, cécité, paralysie faciale
- myélite
- polyradiculonévrite
5
 COMPLICATIONS
- azoospermie
- diabète
- séquelles neurologiques
 DIAGNOSTIC – essentiellement clinique
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- autre parotidites virales, bactériennes,
médicamenteuse, toxique
- lithiase salivaires
- tumeurs
 TRAITEMENT - symptomatique
 PREVENTION – vaccin (ROR, Priorix)
6
MONONUCLEOSE
INFECTIEUSE
7
 AGENT CAUSAL – virus d’Epstein-Barr (fam.
Herpesviridae) = primo-infection
 EPIDEMIOLOGIE – transmission salivaire
 SYMPTOMATOLOGIE – incubation 30 – 50j
- asthénie profonde
- fièvre
- angine pultacée
- œdème palpebral
- adénopathies généralisées
- splénomégalie
- exanthème maculopapuleux après
aminopénicilline (il ne s’agit pas d’allergie
aux pénicillines)
Evolution – guérison spontanée en 4 semaines
8
9
Autre manifestations
 Hépatite
 Rupture spontanée de rate
 Anomalies hématologiques (anémie,
purpura thrombopénique)
 Atteintes neurologiques: encéphalite,
polyradiculonévrite, paralysie faciale,
méningite
10
 DIAGNOSTIC
- d’orientation
- hémogramme – syd. mononucléosique
(augmentation des éléments mononucléés – L
+ M – de plus de 50% et L hyperbasophiles)
- cytolise hépatique
- de confirmation – Ac spécifiques: la presence d’Ig M
anti-VCA (Ag de la capside virale) et l’absence d’Ac
anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen)
 TRAITEMENT
- symptomatique
- manifestations sévères: corticothérapie (1 mg/k/j – 10j
avec décroissance progressive)
 PREVENTION – il n’y a pas de mesures spécifiques
(vaccin, Ig)
11
GRIPPE
SAISONNIERE
12
 Maladie aiguë virale très contagieuse qui
évolue sur un mode épidémique
 Généralement bénigne (personnes
jeunes, sans comorbidités)
 Morbidité et mortalité importante
(personnes âgées ou souffrant de
maladie chronique)
13
Les virus grippaux (fam. Orthomyxoviridae)
 Virus ARN
 Glycoprotéines de surface: neuraminidase (N) et
hémagglutinines (H)
 3 types majeurs: A, B, C
 La principale caracthéristique = grande variabilité
génétique: les gènes codant pour les protéines
de surface se modifient constamment par de
mécanismes mal connus → ces modifications
apparaissent en premier dans les pays d’ExtremeOrient permettant la préparation des souches
vaccinales pour chaque campagne annuelle
14
 Souches vaccinales dénommées selon:
- type antigénique
- hôte d’origine (s’il n’est pas l’homme)
- origine géographique
- numéro de la souche
- année d’isolement
- pour les souches A: nature des antigènes (N, H)
 Physiopathologie: H se fixe au récepteur à la
surface des cellules des voies respiratoires →
pénétration intracellulaire → multiplication dans
les cellules ciliées et à mucus de l’épithélium
respiratoires → réaction inflammatoire sousmuqueuse
15
EPIDEMIOLOGIE
 Répartition géographique varie selon les saisons
 Réservoir naturel: les animaux (oiseaux, porcs,
chevaux) pour le type A, l’homme pour les types
B, C
 Mode de transmission: directe par voie aérienne
- contagiosité: 1j avant et 6j après le début
 Modes épidémiques
- cassures: changement antigénique brusque et
complet d’une H ou/et N → grande rapidité et
intensité de la diffusion de la maladie avec
morbidité élevée = pandémie (tous les 15 ans)
(“antigenic shift”)
- glissement: évolution progressive et
permanente des Ag du virus = épidémies
saisonnieres et hivernales (“antigenic drift”)
16
CLINIQUE
FORME HABITUELLE
 Incubation – 48h
 Phase d’invasion: malaise, frissons, fièvre, céphalées, myalgies
 Phase d’état = contrast entre l’intensité des signes généraux et
fonctionnels et la pauvreté des signes physiques
- signes généraux et fonctionnels
- syd. infectieux: fièvre, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie
- syd. respiratoire: rhinorrhée, douleurs pharyngolaryngées,
dysphagie, dysphonie, toux sèche douloureuse, brûlures
rétrosternales
- syd. algique: arthralgies et myalgies diffuses, céphalées
frontales et rétro-orbitaires
- signes physiques: injection conjonctivale, rougeur du pharynx,
langue saburalle, râles sous-crépitants
 Evolution: guérison en 7j
17
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
 Pneumonie virale primaire (souvent mortelle)
 Pneumonie bactérienne secondaire (S. aureus, H.
influenzae, pneumocoque, Klebsiella pneumoniae, E. coli,
Pseudomonas aeruginosa)
 Bronchite aiguë et exacerbation de bronchopneumopathie
chronique obstructive/ décompensation d’asthme
 Otite moyenne aiguë, sinusite
COMPLICATIONS EXTRA-RESPIRATOIRES
 Myocardite, pericardite
 Méningite, encéphalite, polyradiculonévrite, syndrome de
Reye
 Hépatite
 Insuffisance rénale
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ELEMENTS PARACLINIQUES
 Les modifications de l’hémogramme et de
la radiographie du thorax ne sont pas
caracthéristiques (parfois normales)
 Détection directe des Ag viraux (ELISA) ou
des fragments de génome (PCR)
 Réaction de fixation du complément,
réaction d’inhibition de l’hémagglutination
(2 prélèvements à 2 semaines d’intervalle
pour prouver la montée du taux des Ac =
titre x 4)
 Culture
19
TRAITEMENT
 Antiviral: inhibiteurs de la N
(Oseltamivir=Tamiflu, Zanamivir)
 Symptomatique: repos, hydratation
correcte, alimentation équilibrée,
antipyretiques, sédatifs de la toux
PREVENTION
 Chimioprophylaxie
 Vaccination
20
HEPATITES
VIRALES
21
 Infections systémiques atteignant
préférentiellement le foie
 Virus hépatotropes: A, B, C, D, E, G
 Virus potentiellement hépatotropes: HSV,
VVZ, EBV, CMV, arbovirus, fièvres
hemorragiques
22
Modes de transmission
Entérale
Virus
Parénterale
Parénterale
Transfusions
Toxicomanie
IV
Sexuelle
Materno-fœtale
A
+++
0
0
B
0
+
++
+++
+++
C
0
++
+++
+
+
D
0
+
+++
E
+++
0
0
0
0
23
HEPATITE VIRALE A
24
Virus de l‘hépatite A (VHA)
Virus ARN – fam. Picornaviridae
Réservoir humain
Transmission par voie digestive
Caractère endémique ou épidémique
Infection de l‘enfant et de l‘adulte jeune
Fréquence liée aux mauvaises conditions
d‘hygiène
 Immunité spécifique solide et durable






25
Clinique
 Formes asymptomatiques plus fréquentes
chez l‘enfant
 Gravité augmente avec l‘âge
 Incubation 2-6 semaines
 Excrétion fécale (contagiosité) maximale
juste avant l‘apparition des symptomes
(disparaissant vers le j10 après le début de
l‘ictère)
26
FORMES AVEC ICTERE
 PHASE PREICTERIQUE
- Début digestif (anorexie, nausée, douleurs de
l‘hypocondre droit)
- Début neurologique (asthénie)
- Début pseudo-grippal (fièvre, céphalées, myalgies)
- Début rheumatismale (arthralgies)
- Début éruptif
- Début pseudo-chirurgicale
 PHASE ICTERIQUE = l ‘ictère accompagne d ‘une
décoloration des selles et d ‘urines foncées, hépatomégalie
± splénomégalie
!!! Les signes du début disparaissent dans les jours qui
suivent l ‘installation de l ‘ictère
FORMES ANICTERIQUES reduites aux seules manifestations
extra-hépatiques
27
Laboratoire
 BILAN HEPATIQUE
 Cytolyse hépatique = élévation des transaminases
(TGP>TGO) (→ 100 fois les valeurs normales)
 Rétention biliaire = élévation de la bilirubine (bilirubine
conjuguée prédominente)
 Insuffisance hépatique (le temps de prothrombine:
IP<50% fait craindre une forme fulminante)
 Syndrome infammatoire: élévation des
gammaglobulines
 SEROLOGIE
 Ig anti – VHA (apparaissent précocement dès les
premiers signes cliniques)
28
Evolution
 Rapidement favorable (21 j)
 Plus rarement
 Formes prolongées (il n ‘y a pas de passage
à une forme chronique)
 Formes cholestatiques
 Rechute (après une remission apparement
complète)
 Formes fulminantes sont exceptinnelles
29
 TRAITEMENT
- symptomatique
 PROPHYLAXIE
- vaccination (HAVRIX, TWINRIX=VHA +
VHB)
30
HEPATITE VIRALE B
31
Virus de l ‘hépatite B (VHB)
 Fam. Hepadnaviridae
 Virion complet infectant = particule de
Dane (l ‘enveloppe entourant la capside)
 A l ‘interieur de la capside: ADN, ADNpolymérase, protéine kinase
 Structure antigénique: Ag HBs
(enveloppe), Ag HBe, Ag HBc
32
VHB - structure
33
Geographic prevalence of
chronic hepatitis B
8% – High
2–8% – Intermediate
<2% – Low
World Health Organisation. Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)
http://www.who.int/vaccines-surveilllance/graphics/htmls/hepbprev.htm
http://www.who/cds/csr/lyo/2002.2
12
34
Geographical distribution of HBV
genotypes (2)
F
D
A
D
A,B,C,D
C
C
D
D
E
D
Bj
Ba
F
F
A
A,B,C,D
• Over-simplification of distribution – populations are not static
Fung SK, Lok AS. Hepatology 2004; 40:790–792.
15
35
Modes de transmission - VHB
 PARENTERALE: la virémie importante (jusqu ‘à 100 millions
particules infectieuses par ml de sérum) et prolongée explique la forte
contagiosité et le mode de transmission essentiellement parentérale
(100 x >HIV)
- polytransfusés, hémodialysés, toxicomans intraveineux
- professions particulièrement exposées: personnel médical et
paramédical = maladie professionelle chez les personnels soignants
et la vaccination anti-VHB exigée pour cette population
 SEXUELLE
 MERE-ENFANT
- hépatite aiguë chez la femme enceinte ou dans la période néonatale
- à la survenue d ‘une grossesse chez une femme infectée chronique
!!! Le risque pour le nouveau-né d ‘être infecté est faible en l ‘absence de
replication virale chez la mère, mais ≈90% lorsqu ‘il y a présence
d‘Ag HBe chez la mère
36
PHYSIOPATHOLOGIE
- la multiplication virale peu cytopathogène par elle-même: la réaction
immune (RI) de l ‘hôte à l ‘infection explique l ‘extraordinaire
polymorphisme de l ‘hépatite
- 4 types de relation hôte/VHB:
 RI FORTE = L ‘élimination des virus circulants et des hépatocytes
infectées → l ‘hépatite aiguë qui guérit (si la RI est suraiguë → nécrose
hépatocellulaire → hépatite fulminante)
 RI FAIBLE, MAIS ADAPTEE = l ‘infection reste asymptomatique et
évolue vers la guérison
 RI FAIBLE ET INADEQUATE = tolérance partielle combinant la
réplication prolongée du VHB (Ag HBs persistant) et une destruction à
bas bruit du tissu hépatique → hépatite chronique → cirrhose →
carcinome hépatocellulaire
 RI NULLE = porteurs chroniques asymptomatiques tolérant une
réplication parfois massive du VHB
37
Infection aiguë
90% néonat
25–30% enfants
<10% adultes
~2%
Infection chronique
15–40%
Hépatite
fulminante
Hépatite chronique
progressive
Portage inactive
Cirrhose
Cirrhose
décompensée
Décès
Carcinom
EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003;
38
Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)
Clinique
 FORME COMMUNE AIGUE
- incubation 4 -28 semaines
- 90% asymptomatique
- analogue l ‘hépatite A, d ‘évolution plus prolongée
 AUTRE FORMES AIGUES
- cholestatique
- prolongée
- à rechute
- fulminante (1% des hepatites B) = encéphalopathie plus IP inferieur
à 30% (troubles de conscience jusqu ‘à coma, syndrome
hémoragique) (en l ‘absence de transplantation hépatique est mortelle
dans des 80% des cas)
 FORME CHRONIQUE
- portage chronique de l ‘Ag HBs pendant plus de 6 mois
- manifestations extra-hépatiques (atteinte articulaire,
glomerulonéphrite, périartérite noueuse)
39
Laboratoire
 BILAN HEPATIQUE
 TESTS VIROLOGIQUES
Ag HBs – Ac anti HBs
Ag HBe – Ac anti HBe
- - Ac anti HBc (Ag HBc pas dosé, étant uniquement
intrahépatique)
ADN viral sérique (PCR)
Interpretation
Ag HBs = infection en cours ou portage chronique
Ag HBe = infection en cours – multiplication virale importante;
son absence n ‘élimine pas une infection virale
chronique (mutants pré-C)
Ac anti-HBs = guérison – protection (spontanée ou vaccination,
titre > 10mU/ml)
Ac anti-HBc Ig M = infection recente (aiguë)
Ac anti-HBc Ig G et Ag HBs (-) = infection ancienne
Ac anti-HBc Ig G et Ag HBs (+) = infection chronique
40
Traitement
 Forme aiguë commune
- mesures diététiques, repos à lit
- symptomatique
 Forme fulminante: traitement de l’œdème cérébral, de
l’hypoglicémie, du collapsus, contrôle de la diurèse, de
l’équilibre hydroélectrolytique et des troubles de
coagulation
 Formes chroniques
- antiviraux (LAMIVUDINE, ENTECAVIR)
- immunomodulateurs (INTERFERON-α, PEGINTERFERON-α-2a)
41
Prevention
 VACCINATION
- vaccin ne contient que l’Ag HBs
- ex. ENGERIX, TWINRIX (VHA+VHB)
 SEROTHERAPIE = immunoglobulines anti-HBs
- enfants nés de mères Ag HBs+
- exposition accidentelle au sang HBs+ d’un sujet
nonvacciné
 LIMITATION DES ACTES A RISQUE DE
TRANSMISSION = respect absolu des précautions
universelles chez les personnes soignants,
préservatifs, attention à piercing ou tatouage, échange
des seringues à toxicomans
42
HEPATITE VIRALE C
43
Le virus de l’hepatite C
 ARN – fam. Flaviviridae
 Passage fréquente à la chronicité (85%)
 Transmission parentérale – transfusion,
toxicomanie, matériel contaminé (y compris
médical) par du sang infecté/mal sterilisé; d’autre
modes avec effraction cutanée ou muqueuse
(piercing, tatouage, acupuncture, percement des
oreilles)
44
45
46
47
Clinique




Incubation 15-90 j
Hépatite aiguë – peu symptomatique, anicterique
A la phase aigue: élévation moderée des transaminases
En phase chronique
- des fluctuations des transaminases (avec des périodes plus ou
moins prolongées)
- manifestations auto-immunes extra-hépatiques
- cryoglobulinémie mixte
- vascularite
- syndrome sec
- hépatite auto-immune
- glomerulonéphrite
- Ac antithyroïde, facteur rhumatoïde
48
 TRAITEMENT
- l’arrêt de la consommation d’alcool
- éviter les substances avec toxicité hépatique
- médicaments:
INTERFERON PEGYLE + RIBAVIRINE
 PROPHYLAXIE
- test de dépistage chez les donneurs de sang
- il n’y a pas de vaccin ou Ig spécifiques
- l’utilisation partagée de tout objet de toilette:
rasoir, brosse à dents, matériel de détartrage
dentaire, coupe-ongles, ciseaux, matériel
d’épilation
49
HEPATITE DELTA
 VHD – un virus défectif à ARN utilisant
l’enveloppe du VHB
 Transmission voisine de celle du VHB
 Prévention = prévention de l’hépatite B
 Diagnostic sérologique
- Ac anti-VHD, Ag VHD
- Ag HBs
 2 circonstances
 CO-INFECTION = infection simultanée par le VHB et le
VHD qui se manifeste comme une hépatite B classique
(risque augmenté d’hépatite fulminante)
 SURINFECTION par le VHD d’une hépatite B
chronique: elle provoque une hépatite aiguë évoluant
vers une hépatite chronique active ou cirrhose qui vient
compliquer l’hépatite chronique B
50
HEPATITE
VIRALE E




VHE – virus ARN (Calicivirus)
Contamination par voie entérale (Asie, Afrique)
Diagnostic: Ig M anti-VHE
Evolution en règle bénigne (les formes graves
à mortalité élevée chez les femmes enceintes)
51