Complications (pas traité en cours)

Pole Cardiologie
Cours IV
Hypertension
Définition
HTA si vous avez à la consultation mesuré PAS>140 ou PAD>90 (combiné au isolé). Diagnostiqué si
2 mesures par consultation sur 3 consultations et sur une période de 3 à 6 mois.
MAPA
-
HTA si > 135/85 au MAPA car à la consultation il y à une tension plus importante
SI a la consultation on ne voit pas de HTA il s’agit d’une HTA masqué
Si MAPA + consultation HTA permanente
Si pas HTA au MAPA, si HTA a la consultation : HTA blouse blanche
L’HTA est le signe de la maladie du système artériel.
Moyenne 12/7 à 20 ans. Puis augmentation lente des deux pressions.
A 50 ans, arrêt de l’augmentation de la pression diastolique, voir diminution.
La pression pulsée : PP = PAS-PAD augmente avec l’âge, définit le niveau tensionelle des personnes
de plus de 60.
Epidémiologie
Première cause de consultation pour les 45-74 ans en ville.
Suivis par les troubles métaboliques des lipides, Affection du dos, cardiopathie myogénique, Diabète.
Nombre d’hypertendu en France 14,4 millions, traité 7,6 millions (50% non traité), contrôlé 2,3
millions (35% des traités).
Etiologie
HTA essentielle
Pas de moyen de les guérir, prise en charge symptomatique.
Causes :
-
Hyperactivité sympathique
Débit cardiaque élevé
Excès en chlorure de NA
Rétention hydrosodée
Dysfonction endothéliale
-
-
-
o Explique un nombre très important d’HTA essentiel
Obésité abdominale
o Graisse viscéral augmente le risque coronaire et HTA
o Relation causale peu connu, adipocyte libère Angiotensinogène.
Insulino Résistance
o Augmentation d’insulinémie
o Gros ventre
Modification vasculaire
Rigidité artérielle
HTA secondaire
-
-
-
Maladie Rénale
o Réno-vasculaire : Sténose de l’artère rénale
o Néphropathie
o Infarctus rénal
o VOIR TABLEAU SUR LES SIGNE D’HTA RENAL
Apnée du sommeil
Cause iatrogène
Maladie Surrénale
o Hypercorticisme
 Adénome de Conn
 Hyperplasie bilatérale
o Phéochromocytome
o Hyperaldestéronisme primaire
 Assez fréquente
 Pauvre en signe clinique
 Scanner
 Kaliémie
 Traitement médical ou chirurgical
Maladie vasculaire
o Coarctation de l’aorte
o Hypervolémie
Physiopathologie
-
-
Modification de la réactivité des artérioles chez l’hypertendu.
o Les artérioles chez les hypertendus possèdent une paroi épaissie.
o Les substances vasoconstrictrices sont plus efficaces sur cette paroi épaissie (media
épaissis)
o Augmentation des résistances périphérique totale induit l’augmentation de la
pression.
o ∆P = Q.R
Modification de la structure de la paroi des grandes artères chez l’hypertendu
o Artériosclérose
 Atteinte de la média

Principalement les artères musculaires
 Artère coronaire
 Membres
o Athérosclérose
 Au niveau de l’intima
 Plaque d’athérome
 Artères courbes ou bifurqué
 Artères rénale
 Carotide interne/externe au niveau bifurcation
HTA < 50ans
-
Du a l’augmentation de la résistance des artère de petite taille (artérioles)
PAS reste a peu prêt constance (lente augmentation)
PAD augmente
PP reste à peu prêt constante
HTA > 60ans
-
PAS augmente
PAD diminue
PP augmente
Baisse de la compliance des artères souples
o Une artère perdant sa souplesse implique l’augmentation de la systolique
Retentissements
-
Augmentation de la diastole, et hypertrophie du cœur.
Pendant des années l’HTA reste asymptomatique, les plaintes arrivent lorsque :
o l’artère a force de s’épaissir va se boucher
 Ischémie/Nécrose d’aval
 Infarctus
 Insuffisance cardiaque
o Elargissement du cœur
 Ischémie/Nécrose artériel
 Hémorragie
o 95% des hémorragies sont du aux ischémies
o Très difficile de faire exploser les artères
Diagnostique
Bilan dans l’HTA
Le bilan initial doit comporter
Recherche d’une étiologie simplifiée
Interrogatoire
Etiologie
- Exposition toxique
- FdRCV
- Antécédents uro et néphrologique
- Phéochromocytome
o Triade de Ménard
 Céphalée
 Palpitations
 Sueurs
Examen physique
Etiologies
- Auscultation des artères rénales
o Recherche d’un souffle
o Sténose
- Palpation des fosses lombaires
o Polykystose rénale
Une évaluation biologique d’anomalies métaboliques
o Dosage de la créatinine
 Sténopathie
o Kaliémie
 Si <3,7mmol/L
o Glycémie
 >7mmol/l
 Diabète et risque cardiovasculaire
o Bilan Lipidique
 LDL>1,6 g/L
 Risque cardiovasculaire
o NFS, BU (pas donné en cours)
Une évaluation de l’atteinte des organes cibles
HTA longtemps asymptomatique
-
HTA sévère
o Céphalée
o Troubles digestifs
o Phosphène
o Acouphènes
o Vertige
o Paresthésies
-
-
-
-
-
o Epistaxis
Cœur
o Interrogatoire
 Dyspnée d’effort
 Douleurs thoraciques
 Palpitations
 Lipothymies
o B4
o B3
o IVG
o IVD
o HVG
 Sokolow
 S VL et R V3 multiplié par la durée du QRS > 2440 mm*ms
 Echographie
Vasculaire/Etat Artérielle
o Presque de la routine nécessitant échographie, tonomètre.
 Epaisseur de la carotide
 Vitesse de l’onde de pouls carotido-fémoral > 12 m/s
 Index de pression bras cheville
o AOMI
 Claudication intermittente
Neurologique
o Recherche de séquelle d’AVC
o Antécédent AIT (accident ischémique transitoire)
o Amaurose fugace
Rein
o Insuffisance rénale légère
 Clearance de la créatinine
 Créatininémie (H : 115-133 μmol/L, F : 107-124
o Microalbuminurie
 30 à 300 mg par 24 heures
Œil
o Acuité visuelle
o Fond d’œil : Rétinopathie (non systématique)
Evaluation de la pression artérielle
De nombreuse modalité de mesure de la pression artérielle :
-
Debout/couchée
Assise/couchée
Ambulatoire/consultation
Automesure/MAPA
-
o La MAPA permet de mesuré les variations de la pression artérielle au cours de la
journée
Effort/repos
Jour/Nuit
Périphérique/Central
o Central : au niveau du cœur ou dans les premiers centimètres du cœur.
Variations normales
- Pression plus élevé dans les parties déclives due au poids (ρgh)
- Les interactions avec le milieu, l’activité, le repos, tous ces événements vont faire varier la
pression artérielle au cours de la journée.
Automesure
- INDICATION
o Avant de le début le traitement si >14/9 ou chez le sujet âgé
o A tout moment de la prise en charge voir cour
o Voir cours
- Au calme, au repos, après quelques minutes assis, détendu
- Au moyen :
o D’appareil de mesure simplifié et miniaturisé.
 Distrimed – 50€
 Validation AFSSAP recommandé
o Appareil au poignet
 Position assise
 Croisé les bras (attendre la maitresse), pas sur les jambes ni sur le torse.
 Moins bonne fiabilité, peu conseillé
 Généralement a l’inverse de la position d’une montre
- La règle des trois
o Mesuré la pression art entre le levé et le petit déjeuné
o Mesuré entre le diner et le couché.
o On doit réaliser trois mesures à chaque fois, pendant 3 jours de suite.
- A la consultation on fait la moyenne d’au moins douze mesures
o Si supérieur a 135/85 : Hypertension
o 110-120/65-75 : Normal (optimale 11/7)
o 9-10/ : hypotension
- Si mesure sur 24heures >130/80 : HTA
- Si mesure en période d’éveil >135/85 : HTA
- Si période de sommeil >120/70 : HTA
Facteur de risque cardiovasculaire
-
Niveau de la PAS et PAD
Niveau de la PP>60mmHG
Age H> 55ans, F>65ans
Tabagisme
Dyslipidémie
Anomalie de la glycémie
-
Obésité abdominale (102 cm chez H, 88 cm chez femme)
Antécédent familial de maladie CV précoce
Voir la stratification du risque (tableau)
HTA Rénal
Sténose Artère rénale
-
-
Souffle abdominale
Biologie
o Hypokaliémie et créatinine
Imagerie
o Angioscanner
o Echodoppler
Traitement par Dilatation
On ne fait plus artériographie en diagnostique primaire
Voir la stratégie diagnostique
Traitement
Règles Hygiéno-diététique (RHD)
-
-
-
Diététique pauvre en sel, pas de régime sans sel
o Sel caché
 Fromage
 Charcuterie
 Préparation culinaire
 Pizza
Réduction du surpoids
o Retour a un IMC au alentour de 25
Activité physique régulière
o 30 min 3 fois par semaine
o Marche rapide
o Vélo
o Footing
o Capable de parler pendant l’activité
Limité consommation alcool, et café
Arrêt du tabac
Régime alimentaire riche en légumes, en fruits, et pauvre en graisse saturée
Pharmacologique
Il y a quatre classes à privilégier :
-
Diurétique thiazidique
o A faible dose
o Hydrochlorothiazide (Esidrex) 25mg/j
-
Les βo Atenolol (Tenormine) 50 mg/j
IEC
o Perindopril (Coversyl) 2mg/j
Inhibiteurs calciques de longue durée d’action
o Amlodipine (Amlor)
En fonction du terrain
- Diabète : IEC, pas β- car ils masquent les signes cliniques d’hypoglycémie
- ICC : IEC, diurétique, β- ayant l’AMM
- HTA systolique non compliqué du sujet âgé : Thiazidiques ou anticalciques
- IDM : β-, IEC
- Insuffisance rénale : IEC (risque si sténose des artères rénales)
Suivi et réévaluation
Réévaluation en fonction du risque cardiovasculaire individuel
- Risque faible : RHD pendant 6 à 12 mois, réévalué tout les 3 à 6 mois
- Risque moyen : RHD pendant 6 mois, réévaluer tous les mois
- Risque élever : RHD + Anti-tenseurs, réévalué à un mois
Si patient stable
- Suivi tout les 6 mois si risque faible ou modéré
- 3 mois si risque élever
- ECG, Créatinémie tout les 3ans
- BU tout les 5 ans
Si objectifs non atteint
- Augmenter la dose
- Supplanter le traitement
- Associé le traitement
o Les meilleurs résultats sont dans l’association
o Voir le schéma des associations (« le bateau »)
Complications (pas traité en cours)
-
-
Cérébrales
o AVC ischémique ou hémorragique, hémorragie méningée, démence vasculaire
Rénale
o Néphroangiosclérose
Cardiaques
o HVG
o Cardiopathie ischémique
o Décompensation ICC
Vasculaire
o Athérome
o AOMI
-
-
o Dissection aortique
o Anévrismes
Oculaires
o Rétinopathie hypertensive
 Stade I : Artère Brillantes et rigides
 Stade II : stade I + signe du croisement (artères écrasant les veines)
 Stade III : Stade II + Exsudats, hémorragies
 Stade IV : Stade III + Œdème papillaire
Crise aigue hypertensive
Iatrogénie