Besoins médicaux non couverts
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Etude Leem : Besoins médicaux non couverts en France en 2006 Pathologie : Insuffisance cardiaque Février 2007 Insuffisance cardiaque - 2006 1/13 SOMMAIRE SOMMAIRE .......................................................................................................................................................... 2 1 PRESENTATION DE LA PATHOLOGIE ................................................................................................ 3 1.1 HISTOIRE NATURELLE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ........................................................................... 3 1.2 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ................................................................................................................. 4 1.2.1 Prévalence ....................................................................................................................................... 4 1.2.2 Incidence ......................................................................................................................................... 4 1.2.3 Morbi-mortalité ............................................................................................................................... 4 2 LES OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE ............................................................................................... 5 2.1 2.2 3 LES DIFFERENTS STADES DE LA PATHOLOGIE ............................................................................. 6 3.1 4 LES CONSTATS DU RAPPORT GTNDO (2003) ........................................................................................... 5 OBJECTIFS DE LA LOI DE SANTE PUBLIQUE ............................................................................................... 5 SCHEMA DE SYNTHESE ............................................................................................................................. 6 LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES ACTUELLES OU A VENIR ............................................... 7 4.1 POSITIONNEMENT DES THERAPEUTIQUES SELON LES DIFFERENTS STADES DE LA PATHOLOGIE ................ 7 4.1.1 Prévention de l’insuffisance cardiaque ........................................................................................... 7 4.1.2 Traitement de l’insuffisance cardiaque ........................................................................................... 8 4.2 LES AMELIORATIONS ATTENDUES AU NIVEAU DES THERAPEUTIQUES ACTUELLES ................................. 10 4.2.1 Prévention de l’insuffisance cardiaque ......................................................................................... 10 4.2.2 Prise en charge de l’insuffisance cardiaque ................................................................................. 10 5 LES THERAPEUTIQUES EN DEVELOPPEMENT ............................................................................. 11 6 CONCLUSION............................................................................................................................................ 13 7 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................................. 13 Insuffisance cardiaque - 2006 2/13 1 PRESENTATION DE LA PATHOLOGIE 1.1 Histoire naturelle de l’insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à assurer le débit sanguin nécessaire aux besoins de l'organisme. C’est une maladie grave qui réduit considérablement le pronostic vital des patients. Des épisodes de décompensation conduisent à des hospitalisations. L’insuffisance cardiaque grave est inscrite sur la liste des affections longue durée et donne droit à une prise en charge à 100% par l’assurance maladie. Les principaux facteurs de risque amendables du risque cardio-vasculaire global sont les suivants : tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie (en particulier hypercholestérolémie, LDL-cholestérol bas, HDL-cholestérol haut), diabète de type 2, obésité et sédentarité1. Par ailleurs, l’insuffisance cardiaque peut être provoquée par différentes étiologies, concomitantes ou non : insuffisance coronaire, valvulopathie, troubles du rythme cardiaque. La survenue d’un infarctus du myocarde (qui est d’origine ischémique / coronaire) est une cause fréquente d’insuffisance cardiaque2. Une définition simple de l’insuffisance cardiaque n’est pas possible, car il n’existe pas de valeur seuil de la dysfonction cardiaque. Le diagnostic associe l’existence de symptômes, tels que la dyspnée ou la fatigue, au repos ou à l’effort, ou un œdème des chevilles, à une preuve objective de la dysfonction cardiaque au repos, de préférence par échographie2. Les patients insuffisants cardiaques sont ainsi par définition symptomatiques. La classification retenue dans les recommandations françaises est celle donnée par la NYHA (New York Heart Association) : Classe I : Pas de limitation de l’activité physique ordinaire : l’exercice physique normal ne provoque ni fatigue indue, ni dyspnée, ni palpitations Classe II : Limitation modeste de l’activité physique ordinaire : patient asymptomatique au repos, mais l’activité physique ordinaire entraîne des symptômes Classe III : Réduction marquée de l’activité physique ordinaire : patient asymptomatique au repos, mais un effort modeste entraîne des symptômes Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : patient symptomatique même au repos et gêne accrue par toute activité physique. Insuffisance cardiaque - 2006 3/13 1.2 Données épidémiologiques Prévalence Il n’existe pas de réelle étude épidémiologique de l’insuffisance cardiaque du fait de difficultés diagnostiques (nature des signes cliniques, co-morbidités…). La maladie est souvent dépistée à un stade avancé. La prévalence en Europe de l’insuffisance cardiaque (IC) dans la population générale est néanmoins estimée entre 0,4% et 2%, ce pourcentage croissant rapidement avec l’âge2. Elle serait en France de l’ordre de 1%3, les deux tiers des patients étant âgés de plus de 70 ans4. La prévalence de l’IC pourrait augmenter du fait de l’allongement de l’espérance de vie, de l’amélioration de la prise en charge de l’hypertension et des cardiopathies ischémiques et de la réduction de la mortalité post-infarctus2,3. Incidence L’insuffisance cardiaque toucherait 120 000 nouveaux patients chaque année3. Morbi-mortalité Les cardiopathies ischémiques (ou insuffisance coronaire) est la cause la plus fréquente d’insuffisance cardiaque et l’occlusion coronaire l’évènement le plus fréquent dans cette population de patients. On estime entre 2% et 5,4% le risque annuel d’infarctus du myocarde chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Le risque annuel d’accidents vasculaires cérébraux est compris entre 1 et 2%, versus moins de 5% dans la population générale des 50-75 ans2. Le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque était en 1998 de l’ordre de 150 000 annuels4. Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité en France, avec 32% des décès et l’insuffisance cardiaque est associée à 23% de ces décès. La mortalité attribuable à l’insuffisance cardiaque est ainsi estimée à 30 000 décès annuels, survenant dans 90% des cas chez des patients âgés de plus de 70 ans. Les troubles du rythme cardiaque seraient responsables de 40 à 50% des décès liés à l’insuffisance cardiaque3. A la différence des autres affections cardiovasculaires, la mortalité de l’insuffisance cardiaque serait en augmentation2. Le pronostic vital au moment du dépistage est mauvais : la moitié des patients nouvellement diagnostiqués mourra au cours des 4 années suivantes. Lorsque l’atteinte est sévère, plus de la moitié des patients meurent au cours de l’année2. Insuffisance cardiaque - 2006 4/13 2 LES OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE 2.1 Les constats du rapport GTNDO (2003) Le rapport GTNDO (Groupe Technique National de Définition des Objectifs) propose les orientations suivantes pour améliorer la prévention et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque : Prévention en population générale des maladies cardiovasculaires : réduire la consommation de tabac, diminuer la pression artérielle de la population, diminuer la prévalence des dyslipidémies et de l’obésité Prévention pour les patients à risque : améliorer le dépistage des principaux facteurs de risque, développer la prise en charge multifactorielle des facteurs de risque et améliorer le suivi des traitements. Concernant l’insuffisance cardiaque spécifiquement (les limites des données épidémiologiques ne permettent pas de proposer des objectifs quantifiés) : diminuer la mortalité et la fréquence des réhospitalisations pour décompensation aiguë ; améliorer la qualité de vie des patients atteints Aucune recommandation ne porte spécifiquement sur l’amélioration de l’arsenal thérapeutique existant. 2.2 Objectifs de la loi de santé publique Le programme national de prévention des risques cardiovasculaires 20022005 insiste donne également des orientations sur la conduite à tenir en matière de prévention d’accidents cardiovasculaires et d’insuffisance cardiaque. La loi de santé publique du 9 août 2004 fixe l’objectif suivant pour l’insuffisance cardiaque : diminuer la mortalité et la fréquence des réhospitalisations pour décompensation aiguë. Insuffisance cardiaque - 2006 5/13 3 LES DIFFERENTS STADES DE LA PATHOLOGIE 3.1 Schéma de synthèse Prévention de l’insuffisance cardiaque chronique Prise en charge des facteurs de risque amendables: hypertension, diabète, obésité, dyslipidémie, tabac, sédentarité Prise en charge d’une éventuelle dysfonction ventriculaire gauche Prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique Diététique, activité physique, arrêt tabac, antidiabétiques, antihypertenseurs, hypolipémiants, médicaments de l’obésité (anorexigène, inhibiteur des lipases pancréatiques) IEC, ARA II, bêtabloquants, antagonistes de l’aldostérone, glycosides cardiaques Prise en charge globale des facteurs de risque amendables: hypertension, diabète, obésité, dyslipidémie, tabac Classes II à IV de la NYHA - Traitements pharmacologiques au long court: IEC, diurétiques, bêtabloquants, inhib. de l’aldostérone, ARA II, glycosides cardiaques, antithrombotiques - Entrainement à l’effort (stades II et III) - Traitement chirurgical, stimulateurs cardiaques implantables, défibrillateurs cardiaques implantables (stades III et IV) - Derniers recours (stade IV): transplantation cardiaque, dispositifs d’assistance ventriculaire Légende : Rouge : besoin médical non couvert en terme de thérapeutique spécifique Bleu : améliorations attendues au niveau des thérapeutiques actuelles Insuffisance cardiaque - 2006 6/13 4 LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES ACTUELLES OU A VENIR 4.1 Positionnement des thérapeutiques selon les différents stades de la pathologie Les recommandations professionnelles établissent qu’il est nécessaire d’établir l’étiologie de l’insuffisance cardiaque pour établir une stratégie de prise en charge adéquate. L’insuffisance cardiaque peut avoir plusieurs origines : ischémique (insuffisance coronaire), valvulaire (rétrécissement ou insuffisance valvulaire), troubles du rythme cardiaque. Elle peut être droite ou gauche (cas le plus fréquent) et diastolique prédominante ou systolique (cas le plus fréquent, mais de prévalence inconnue). Elle peut également être aiguë (apparition récente, ou décompensation de la forme chronique) ou chronique. L’insuffisance aiguë se traduit par des signes de congestion pulmonaire et/ou périphérique. L’insuffisance cardiaque chronique, qui peut donner lieu à des épisodes aigus, est la forme la plus fréquente, qui sera traitée dans ce document. L’insuffisance cardiaque était autrefois associée à une dysfonction systolique ventriculaire gauche et une fraction d’éjection basse était un critère de sélection pour les études. On connaît aujourd’hui la forme d’insuffisance cardiaque avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée (ou insuffisance cardiaque diastolique pure), mais elle est moins documentée sur le plan thérapeutique, par manque de données. Les recommandations actuelles concernent ainsi principalement la forme associée à une dysfonction ventriculaire systolique gauche. Prévention de l’insuffisance cardiaque La prise en charge des facteurs amendables du risque cardiovasculaire participent, par définition, à la prévention de l’insuffisance cardiaque : tabagisme, sédentarité, hypertension, diabète, dyslipidémie, obésité. Il existe des recommandations spécifiques, notamment pour les 4 derniers facteurs de risque et le rapport GTNDO souligne ainsi la nécessité de développement d’une prise en charge multifactorielle des facteurs de risque. La prise en charge de l’hypertension, du diabète, des dyslipidémies et de l’obésité repose en première intention sur des mesures hygiéno-diététiques et sur l’activité physique. En cas d’échec de ces mesures, des traitements médicamenteux peuvent être mobilisés, individuellement ou en association : Antihypertenseurs : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l’angiotensine II (ARA II)5 Antidiabétiques : biguanides, insulinosecréteurs (sulfamides, glinides), glitazones, inhibiteurs des alphaglucosidases et insuline6. Hypolipémiants : statines, fibrates, résines, inhibiteurs l’absorption intestinale du cholestérol, acide nicotinique7. Insuffisance cardiaque - 2006 de 7/13 Médicaments contre l’obésité : anorexigène et inhibiteur des lipases pancréatiques8,9. Par ailleurs, des patients asymptomatiques ayant déjà une dysfonction ventriculaire gauche peuvent bénéficier d’un traitement au long court par IEC en première intention, et d’autres classes thérapeutiques peuvent également être mobilisées : ARA II, bêtabloquants, antagonistes de l’aldostérone, glycosides cardiaques. Les IEC, bêtabloquants et antagonistes de l’aldostérone sont notamment indiqués en cas d’infarctus du myocarde, afin d’améliorer la survie et prévenir les récidives, qui peuvent entraîner l’insuffisance cardiaque2. Traitement de l’insuffisance cardiaque 4.1.1.1 Prise en charge non pharmacologique2 De façon générale, l’éducation du patient et de sa famille sont un élément important de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. La surveillance du poids doit être faite afin de pouvoir adapter la prise en charge avec le médecin dans le cas d’une prise de poids rapide inexpliquée. D’un point de vue nutritionnel, les apports en sodium et en alcool doivent être modérés. Chez les patients obèses, la perte de poids est recommandée. Le sevrage tabagique doit être envisagé avec le patient. Enfin, la pratique d’une activité physique régulière est recommandée, mais elle ne doit déclencher aucun symptôme et les efforts épuisants doivent être évités. Les patients stables (stades II et III) peuvent utilement bénéficier de séances d’entraînement à l’effort. 4.1.1.2 Prise en charge pharmacologique2 Le traitement pharmacologique est également un élément central de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, qui a permis de réduire de façon importante le risque de progression de la maladie, la mortalité et les hospitalisations des patients. L’arsenal thérapeutique est important et comprend de nombreuses classes pharmacologiques complémentaires : IEC, diurétiques (de l’anse, thiazidiques, métolazone et d’épargne potassique), bêtabloquants, inhibiteurs de l’aldostérone, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), glycosides cardiaques et antithrombotiques (dont les antiagrégants plaquettaires). Les IEC sont indiqués en première intention chez tous les patients ayant une diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 40-50%, qu’il y ait ou non des symptômes d’insuffisance cardiaque. Au démarrage, ils sont administrés en doses croissantes, jusqu’à atteindre la dose cible maximale de l’IEC prescrit. Les effets indésirables potentiels du traitement Insuffisance cardiaque - 2006 8/13 doivent donner lieu à une surveillance du patient sur chacun d’entre eux : toux, insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie… Des diurétiques doivent être prescrits lorsqu’il y a une surcharge hydrique, avec surcharge pulmonaire ou œdèmes périphériques. Ils sont prescrits en association avec un IEC et/ou un bêtabloquant. Plusieurs classes de diurétiques peuvent être mobilisées et prescrites individuellement ou en association, selon des schémas thérapeutiques tenant compte principalement de la sévérité de l’insuffisance cardiaque, mais également de la présence d’une hypokaliémie (notamment pour les diurétiques d’épargne potassique). Les bêtabloquants sont également recommandés chez les patients avec diminution de la FEVG sous traitement standard, dont IEC et diurétiques. Ils sont également administrés en doses croissantes, jusqu’à atteindre la dose cible. D’autres classes thérapeutiques peuvent être mobilisées, en association ou en remplacement des traitements sus-cités, selon des schémas thérapeutiques complexes, dépendants de paramètres tels que : la sévérité de la maladie, l’origine de l’insuffisance cardiaque (systolique ventriculaire gauche ou non, coronaire ou non), de contre-indications ou intolérances éventuelles aux IEC, la présence d’une fibrillation auriculaire, un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’évènements thromboemboliques. Il s’agit des inhibiteurs de l’aldostérone, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), des glycosides cardiaques et des antithrombotiques (dont les antiagrégants plaquettaires). 4.1.1.3 Dispositifs et chirurgie2 Des interventions chirurgicales (avec ou sans dispositifs médicaux implantables) peuvent être envisagées, principalement aux stades avancés de la maladie (stades III et IV), chez les patients qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal : Revascularisation coronaire en cas d’insuffisance cardiaque ischémique. Elle doit être envisagée au cas par cas, compte tenu de la mortalité potentiellement élevée associée à l’intervention. Chirurgie de la valve mitrale, dans certains cas Plastie ventriculaire gauche Chirurgie de l’anévrisme ventriculaire gauche La pose de stimulateurs cardiaques peut être envisagée chez certains insuffisants cardiaques présentant une bradycardie, au stade sévère de la maladie (stades III et IV de la NYHA) : amélioration des symptômes, réduction des hospitalisations et de la mortalité. Des défibrillateurs cardiaques peuvent également être implantés chez certains patients au stade sévère, pour diminuer la morbimortalité. Ils sont efficaces également pour traiter les récidives de Insuffisance cardiaque - 2006 9/13 certaines arythmies, et chez les patients à haut risque de mort subite, notamment après infarctus du myocarde. En dernier recours (stade terminal de la maladie), des traitements de remplacement cardiaque peuvent être envisagés : 4.2 Transplantation cardiaque : elle augmente significativement la survie, la capacité à l’effort, le retour au travail et la qualité de vie Dispositifs d’assistance ventriculaire et cœur artificiel. Ils sont recommandés à court terme en raison des risques d’infection et sont utilisés principalement en attente de greffe et dans les cas de décompensation aigue (infarctus du myocarde notamment). Leur utilisation au long cours est instaurée en cas de contreindication à la transplantation. Les améliorations attendues au niveau des thérapeutiques actuelles Prévention de l’insuffisance cardiaque Dans le domaine de la prévention cardiovasculaire en général, dont l’insuffisance cardiaque, l’arsenal thérapeutique est bien développé, si l’on excepte l’obésité : antihypertenseurs, antidiabétiques, hypolipémiants, et 2 médicaments pour l’obésité, bientôt complétés par une nouvelle classe thérapeutique (antagonistes sélectifs des récepteurs endo cannabinoïdes-1). Le diabète, les dyslipidémies, l’hypertension et l’obésité restent néanmoins fortement prévalentes. Une prise en charge visant à un meilleur respect des règles hygiéno-diététique (tabac, diététique, activité physique) permettrait une amélioration certaine du traitement de ces pathologies, ainsi que la recherche de nouveaux modes d’action pharmacologiques. Il existe par ailleurs aujourd’hui des traitements de pathologies pouvant conduire à l’insuffisance cardiaque telles que les cardiopathies ischémiques. Un élargissement de l’offre thérapeutique peut être attendu dans ce domaine. L’amélioration du pronostic des patients présentant une cardiopathie ischémique passe notamment par une meilleure revascularisation myocardique (angioplastie coronaire / pontage aorto-coronarien). L’objectif est la récupération myocardique maximale, permettant la préservation de la fonction ventriculaire gauche. La prévention des récidives de fibrillation auriculaire (qui est un facteur aggravant) et le traitement préventif des récidives de troubles du rythme ventriculaire soutenus doivent également être envisagés. Prise en charge de l’insuffisance cardiaque Il existe aujourd’hui un arsenal thérapeutique très fourni pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, qui a démontré ses apports en termes de ralentissement de la progression de la maladie, de diminution des hospitalisations et d’amélioration du pronostic vital. Insuffisance cardiaque - 2006 10/13 Néanmoins, la mortalité associée à l’insuffisance cardiaque reste importante puisque 30 000 décès annuels lui sont attribués, ce qui montre l’ampleur des besoins médicaux insuffisamment couverts dans ce domaine. Plusieurs voies d’amélioration pourraient permettre une meilleure prise en charge : Un dépistage précoce fait partie des améliorations attendues, car nombre de patients sont dépistés à un stade avancé de la maladie. Les insuffisants cardiaques sont polymédicamentés pour la plupart, et ce d’autant plus que nombre d’entre eux présente des comorbidités. Une amélioration de l’observance permettrait de faire progresser la prise en charge de la maladie. Le développement de nouvelles approches pharmacologiques permettant de ralentir encore la progression de la maladie, notamment chez les patients pour lesquels les traitements actuels sont moins efficaces. 5 LES THERAPEUTIQUES EN DEVELOPPEMENT Les entreprises du médicament investissent dans le domaine de l’insuffisance cardiaque. Les produits en phase III, en phase d’enregistrement, ou en cours de commercialisation sont détaillés dans le Tableau 1. Insuffisance cardiaque - 2006 11/13 Tableau 1 : Produits en phase III ou pré-commercialisation* Classe thérapeutique Nbre de produits en phase III Nbre de produits en phase d'enreg. ou de commercialisation Indications Nouveau mode d'action: Inhibiteur de la rénine 1 IC congestive Antagoniste sélectif des récepteurs de l'adénosine A1 1 IC congestive Thérapie de modulation immunitaire qui cible l'inflammation chronique 1 IC congestive Antagoniste du récepteur V2 de la vasopressine 1 IC congestive métabolite actif de l'allopurinol 1 Mode d'action déjà connu / commercialisé: ARA II 1 1 IC à fonction systolique conservée IC congestive Bêtabloquant, encapsulation micro 1 IC congestive et dysfonction ventriculaire gauche * Sources : Pharmaproject à décembre 2006, Scrip Alert, Press release des entreprises pharmaceutiques concernées Insuffisance cardiaque - 2006 12/13 6 CONCLUSION Globalement, les traitements actuels ont permis d’améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque : ralentissement de la progression de la maladie, réduction des hospitalisations pour décompensation, réduction de la mortalité. Néanmoins, le besoin médical reste important : 30 000 patients décèdent chaque année de cette pathologie, dont la prévalence est importante et devrait augmenter dans les années à venir. 7 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global. HAS (ex-ANAES). Juin 2004. Service évaluation en santé publique. 2 Recommandations de l’ESC (société européenne de cardiologie). Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 99, n°2 (suppl), avril 2006. 3 Rapport 2003 du GTNDO. Cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux et insuffisance cardiaque. 4 Delahaye F, Gevigney (de) G, Gaillard S, Cheneau E. Epidémiologie et impact économique de l’insuffisance cardiaque en France. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. 1998 ; 91 (11) : 1307-14. 5 Haute Autorité de santé (HAS). Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Actualisation 2005. Recommandations professionnelles. 6 Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandations de bonne pratique. HAS-AFSSAPS, novembre 2006 7 AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Recommandations. Mars 2005. 8 « Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités en France ». AFERO, SNDLF, ALFEDIAM. 1998. 9 « Rapport sur la prévention et la prise en charge de l’obésité ». Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé (OPEPS). Octobre 2005. 1 Insuffisance cardiaque - 2006 13/13
