Fiche Médicale d`Urgence - Consulat général de France à Atlanta

E m e r g e n c y M e d i c a l F o r m
F
Fi ic ch he e M Mé éd di ic ca al le e d d’ ’U Ur rg ge en nc ce e
(à conserver sur soi)
 LAST NAME (Nom):
 FIRST NAME (Prénom):
 DATE OF BIRTH (Date de naissance MM/JJ/YY):
 NATIONALITY (Nationalité):
_________________________________________________________________________________
 TELEPHONE NUMBERS (N° de téléphone):
Home (Domicile):
Work (Travail):
Mobile (Cellulaire):
 PHONE NUMBERS IN CASE OF EMERGENCY (N° d'urgence):
Family to notify (Famille à prévenir):
Friend to notify (Ami à prévenir):
Phone number in France (Contact en France avec indicatif complet):
Consular security network (Chef d'îlot) (Pour les résidents seulement):
French Consulate in Atlanta (Consulat de France à Atlanta) : 1 404 495 1660
Consular permanence 24 hours (Agent consulaire de permanence H24) : 1 404 217 9446
_________________________________________________________________________________
 PRIMARY CARE OR TREATING PHYSICIAN (Médecin de famille ou traitant):
 BLOOD TYPE (Groupe sanguin):
 ILLNESSES (Maladies connues):
 ALLERGIES (Allergies):
 CONTACT LENSES, ANY KIND OF PROSTHESES (Lentilles de contact, prothèses dentaires
et autres):
 MEDICATION CURRENTLY TAKEN (Traitements en cours):
 MEDICAL INSURANCE (Couverture médicale):
 REPATRIATION ASSISTANCE (Assurance rapatriement):