Copie de Fiche_d_urgence_medicale-1

CONFIDENTIAL PERSONAL RECORD IN THE EVENT OF A
MEDICAL EMERGENCY
(Fiche personnelle confidentielle en cas d'urgence médicale)
LAST NAME (Nom)
FIRST NAME (Prénom)
DATE OF BIRTH (Date de naissance dans l'ordre Mois/Jour/Année)
NATIONALITY (Nationalité)
TELEPHONE NUMBERS (N° de téléphone)
Home (Domicile)
Work (Travail)
Mobile (Cellulaire)
PHONE NUMBERS IN CASE OF EMERGENCY (N° d'urgence)
Family to notify (Famille à prévenir)
Friend to notify (Ami à prévenir)
Phone number in France (Contact en France avec indicatif complet)
Consular security network (Chef d'îlot) (Pour les résidents seulement)
French consulate in Chicago (Consulat de France à Chicago) : 1 312 327 5200
Consular permanence 24 hours (Agent consulaire de permanence H24) : 1 312 927 2443
PRIMARY CARE OR TREATING PHYSICIAN (Médecin de famille ou traitant)
BLOOD TYPE (Groupe sanguin)
ILLNESSES (Maladies connues)
ALLERGIES (Allergies)
CONTACT LENSES, ANY KIND OF PROSTHESES (Lentilles de contact, prothèses dentaires et autres)
MEDICATION CURRENTLY TAKEN (Traitements en cours)
MEDICAL INSURANCE (Couverture médicale)
REPATRIATION ASSISTANCE (Assurance rapatriement)
CONSULAT GENERAL DE FRANCE A CHICAGO