ANNEXE 2 – MODELE DOSSIER MEDICAL

ANNEXE
2 – MODELE
DOSSIER MEDICAL
FICHE
MEDICALE
Ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Fiche à conserver par l’association et à remettre, en cas de besoin, à l’équipe médicale sur les lieux de
manifestation.
Identité du sportif :
Nom et prénom :…………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :…………………………
Sexe :
Masculin
Féminin
Association sportive :……………………………………………………………………………..........
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Informations médicales
1. Nom et coordonnées du médecin traitant :
2.
Poids :
3.
Type de handicap :
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Déficience intellectuelle (QI) :
Maladie génétique ou chromosomique
Troubles délirants
Schizophrénie
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
Troubles du comportement, accès d’agitation
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
Syndrome dépressif
Trouble de l’alimentation
Trouble du sommeil
Trouble de la personnalité
Autisme ou syndrome autistique
Trouble de conduite, tics
Autre trouble mental
type……………………………………………
type ………………………………………
type…………………………………………
type…………………………………………...
type…………………………………………
type…………………………………………
type…………………………………………
type…………………………………………
type…………………………………………...
type………………………………………….
type………………………………………….
type………………………………………....
type………………………………………
1- Déficit sensoriel :
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Visuel : type …………………………
o
Port de lunettes
o
Port de lentilles
Auditif : type …………………………
Appareillage : …………………………
5- Antécédents médicaux :
Epilepsie
type de crise………………………………………………
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6-
Maladies cardio-vasculaires
Asthme, autres affections respiratoires
HTA
Trouble de la coagulation
Maladie neurologique
Maladie rénale
Allergies
Affections dermatologiques
Hernies
Prothèse dentaire
Problème orthopédique
type :……………………………………………………
type : ……………………………………………………
variation de tension habituelle……………………………
type :……………………………………………………
type :……………………………………………………
type :……………………………………………………
type :……………………………………………………..
type :……………………………………………………..
type :…………………………………………………….
type :…………………………………………………..
type:……………………………………………………..
Antécédents chirurgicaux :
Types : ………………………………………………………………………………………………………………
7-
Antécédents traumatiques sportifs :
Types : ………………………………………………………………………………………………………
8-
Médication en cours :
Nom des médicaments
9-
Posologie
Heures
Date de prescription
Allergies médicamenteuses connues et autre type d’allergies :
10- Vaccination tétanos :
Date du dernier rappel :
11- Régime particulier :
Diabète :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autre type : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11/ Joindre la photocopie :
de la carte de sécurité sociale
de la mutuelle complémentaire