Fiche Médicale d`Urgence - Consulat Général de France à San

Emergency Medical Form
Fiche Médicale d’Urgence
(à conserver sur soi)
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LAST NAME (Nom) :
FIRST NAME (Prénom) :
DATE OF BIRTH (Date de naissance MM/JJ/YY) :
NATIONALITY (Nationalité) :
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TELEPHONE NUMBERS (N° de téléphone) :
Home (Domicile) :
Work (Travail) :
Mobile (Cellulaire) :
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PHONE NUMBERS IN CASE OF EMERGENCY (N° d'urgence) :
Family to notify (Famille à prévenir) :
Friend to notify (Ami à prévenir) :
Phone number in France (Contact en France avec indicatif complet) :
Consular security network (Chef d'îlot) (Pour les résidents seulement) :
French Consulate in San Francisco. (Consulat de France à San Francisco) : 1 415 397 43 30
Consular permanence 24 hours (Agent consulaire de permanence H24) : 1 415 515 36 00
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PRIMARY CARE OR TREATING PHYSICIAN (Médecin de famille ou traitant) :
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BLOOD TYPE (Groupe sanguin) :
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ILLNESSES (Maladies connues) :
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ALLERGIES (Allergies) :
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CONTACT LENSES, ANY KIND OF PROSTHESES (Lentilles de contact, prothèses dentaires
et autres) :
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MEDICATION CURRENTLY TAKEN (Traitements en cours) :
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MEDICAL INSURANCE (Couverture médicale) :
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REPATRIATION ASSISTANCE (Assurance rapatriement) :