Fiche Médicale d`Urgence - Consulat Général de France à San

E m e r g e n c y M e d i c a l F o r m
F
Fi ic ch he e M Mé éd di ic ca al le e d d’ ’U Ur rg ge en nc ce e
(à conserver sur soi)
 LAST NAME (Nom) :
 FIRST NAME (Prénom) :
 DATE OF BIRTH (Date de naissance MM/JJ/YY) :
 NATIONALITY (Nationalité) :
_________________________________________________________________________________
 TELEPHONE NUMBERS (N° de téléphone) :
Home (Domicile) :
Work (Travail) :
Mobile (Cellulaire) :
 PHONE NUMBERS IN CASE OF EMERGENCY (N° d'urgence) :
Family to notify (Famille à prévenir) :
Friend to notify (Ami à prévenir) :
Phone number in France (Contact en France avec indicatif complet) :
Consular security network (Chef d'îlot) (Pour les résidents seulement) :
French Consulate in San Francisco. (Consulat de France à San Francisco) : 1 415 397 43 30
Consular permanence 24 hours (Agent consulaire de permanence H24) : 1 415 515 36 00
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 PRIMARY CARE OR TREATING PHYSICIAN (Médecin de famille ou traitant) :
 BLOOD TYPE (Groupe sanguin) :
 ILLNESSES (Maladies connues) :
 ALLERGIES (Allergies) :
 CONTACT LENSES, ANY KIND OF PROSTHESES (Lentilles de contact, prothèses dentaires
et autres) :
 MEDICATION CURRENTLY TAKEN (Traitements en cours) :
 MEDICAL INSURANCE (Couverture médicale) :
 REPATRIATION ASSISTANCE (Assurance rapatriement) :