Immunité et peau

19/04/17
IMMUNITE
ET PEAU
I. Revêtement c utané
-
La superficie chez l’adulte : 1,8m2
varie avec l’âge, le poids et le sexe. Environ 5kg.
Barrière physique de 1-4mm, variation en fonction de la région du corps.
Épiderme - membrane basale – derme-hypoderme (riche en graisses)
Chacun des éléments contribue à la défense.
A. Rôle
Rôle :
-
d’enveloppe
de défense et d’homéostasie de l’organisme :

barrière contre
o les chocs,
o les substances étrangères (micro-organismes, liquides, solides),
o dessiccation (perte de liquide),
o rayonnement (UV++),

façonnement du système immunitaire  influence le fonctionnement du système immunitaire.

Thermorégulation

fabrication des différentes substances (vit D intervenant dans mécanisme phosphocalcique + régulation immunitaire)
B. Rôle de la peau dans l’immunité anti-infectieuse
Assuré par divers acteurs :
-
Constituants de la peau :

épiderme, membrane basale, derme ->barrière mécanique

rôle actif des kératinocytes ( ils se comportent comme des cellules immunitaires de la réponse innée)

glandes sudoripares, et sébacés (modification du pH, libération de liquide interférant avec les capacités d’attache des bactéries,
substances anti-bactériennes …)
-
terminaison nerveuse → modulation de la réponse immunitaire.
Cellules immunitaire (tissu lymphoïde associé à la peau, non décrit mais quasi équivalent++)
Microbiome = bactéries à la surface de la peau (flore commensale) jouant un rôle important dans les défenses contre les agents
pathogènes.
II. Système immunitaire cutané
Principales fonctions :
-
lutte contre les agents infectieux tentant de traverser la peau  défense locale
homéostasie de la réponse immunitaire globale ; T régulateur, microbiome
cicatrisation = rétablissement de la continuité (engage différents types de cellules immunitaires
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A. Principaux composants de la barrière cutanée
- Aspect purement physique de la barrière : épiderme ++
L’épiderme est composé de différentes couches. Les kératinocytes constituent la majeure partie l’épiderme ainsi qu’une masse assez
cohérente, homogène, solide assurant l'imperméabilité de la peau. Un certain nombre de structure d’attache et de connexion entre les
différents kératinocytes assurent la cohésion de l'épiderme et son étanchéité : desmosomes et Ephrines ( + tight junction)
L'ancrage à la MB des kératinocytes les plus basaux ce fait par les hémidesmosomes.
La couche superficielle, faite de kératinocytes morts en train de desquamer (par perte des desmosomes ++) est constituée de cellules plates
comportant essentiellement de l’eau et de la kératine.
Au dessus de cette couche de cellules mortes, on trouve une couche lipidique provenant de la confluence des sécrétions des glandes
sébacées et des restes des cellules → hydrophobe , d'une part et d'autre part des secrétions sudoripares (sueur) → hydrophiles : d’où la
constitutions des gouttelettes de sueur !!
C’est un film protecteur au dessus des kératinocytes, constitué d’une structure lamellaire et d’une grande variété de lipides.
Ce film est à l'origine du pH de la peau est acide, approprié à la colonisation ou la vie d’un certain nombre de bactéries mais
empêchant la fixation d’autres bactéries.
Au niveau de la jonction entre deux kératinocytes le système d'attache majeur est le desmosome ; il relie les filaments de kératine des
cellules. Leur structure est comparable a un scratch (ou un « velcro » comme dirait Kais). Ils peuvent être atteints au cours de pathologies auto
immunes ( : auto Ac contre ces structures), avec cliniquement une perte de cohésion des kératinocytes entre eux
Les hémidesmosomes attachent les cellules basales a la membrane basale ; leur atteinte entraîne la formation de bulles ( ici, le
clivage ce fait entre derme et épiderme).
Dans ces atteintes, il faut faire le test de Nikolsky : exercer une pression tangentielle sur la peau, si on observe un écartement ou un
mouvement de la couche superficielle par rapport aux couches profondes, le test est positif (→ dermatoses bulleuses autoimmunes)
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B. Cellules immunitaires de la peau
1. Cellules résidentes
Elles sont en permanence présentes sur la peau :
-
-
-
Kératinocytes
Lymphocytes T (mémoires++) :

épithéliaux ( mémoire intra épidermique )

dermiques
Cellules dendritiques présentes en permanence en dehors des infections :

Langerhans dans l’épiderme

Myéloïde dans le derme
Mastocytes
2. Cellules non résidentes
Elles peuvent être recrutées pendant une infection :
-
Polynucléaires
Cellules dendritiques plasmocytoïdes (en cas d’infection virale notamment, on ne les retrouve pas dans une peau « normale »)
LT naïfs et mémoires (circulants)
LB
Toutes ces structures cellulaires constituent le tissu lymphoïde associé à la peau se trouvent en contact permanent avec le système
lymphatique et sanguin.
En résumé :


Cellules résidentes
o
o
o
o
o
o
Migrent peu
Toujours présentes sur la peau
Kératinocytes
Lymphocytes au niveau épithélium : LT
mémoire ++ intraépidermiques et dermiques
Cellules dendritiques : Langerhans
(épiderme) et myéloïdes (dermique)
Mastocytes
Cellules non résidentes
o
o
o
o
o
Recrutées lors d’agression
PN basophiles, éosinophiles, neutrophiles
Cellules dendritiques plasmocytoïdes
LT naïfs et mémoires (circulants)
LB
 précurseur commun médullaire
III. Immunité i nnée
Population cellulaire :
-
cellule dendritique épidermique c de Langerhans /dermique : cellules de Langerhans
cellules NK (pas des cellules résidentes mais peuvent être recrutées)
macrophages (dérivent des monocytes)
mastocytes
PN : non résidents, mais recrutés après agression
Cellules endothéliales : partenaire dans la réponse immunitaire.
Kératinocytes : (singulier a la peau) se comportent des cellules appartenant à l’immunité innée.
A. Cellules dendritiques
-
Issue de la moelle osseuse
Cellules de Langerhans migrent au travers de l’épiderme et constituent la 2e ligne de défense après l’aspect purement mécanique de
la peau : captent le moindre agent étranger qui a pu pénétrer l'épiderme.
Cellules myéloïdes au niveau du derme (en permanence)
Représente < 2% des cellules de la peau
Capte les germes pathogènes qui ont passé la barrière = réseau sentinelle
cellules plasmocytoides : recrutées à partir des gg, doivent traverser les vaisseaux sanguins pour coloniser le derme et contrer
l'agression par l'agent infectieux.
Les dendrites peuvent avoir des prolongements longs (10 fois le diamètre du corps !) , projetés à distance  contacts serrés entre les dendrites
des différentes CD. Ce qui donne un aspect quasi cortical à ces structures.
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Ce sont des structures capables de migrer surtout quand elles captent une substance étrangère. Elles regagnent par les vaisseaux lymphatiques
le ganglion sentinelle (notion de territoire de drainage lymphatique) .
Rappel sur les cellules dendritiques :
Elles naissent dans la moelle osseuse, puis vont coloniser les tissus lymphoïdes secondaires comme la rate, la peau ou les ganglions.
Elles sont alors dans un état immature (arrondie avec peu de dendrites, dotée de capacité de phagocytose, exprimant peu de récepteur aux
chimiokines ce qui permet de les retenir dans les ganglions).
Les cellules dendritiques immatures sont peu efficaces pour communiquer avec les LTCD4+, elles possèdent aussi peu de molécules
CD80-CD86 (dont l'interaction avec le récepteur CD28 au niveau des LT permet activation pleine du lymphocyte). Elles présentent très mal l’Ag
au LT car elles ont peu de CMH2.
Une fois qu’elles phagocytent, elles vont être activées et vont se différenciées en cellules dendritiques matures (acquisition des dendrites, du
récepteur CCR7 aux chimiokines  permet la migration). La cellule dendritique devient apte et majore le niveau d’expression des CMH2. Elle
devient la CPA la plus importante, car la plus performante de l’organisme.
Quand une cellule dendritique mature entre en contact avec un LT, elle est capable de stimuler le LT et d’induire son activation. Alors que
quand une cellules dendritique immature rentre en contact avec un LT, elle ne l'active pas, elle peut même induire un phénomène d'anergie ,
donc de tolérance.
Ce contact LT-CD crée une interface très étroite ; le LT est quasi englobé par la cellule dendritique. C’est une interaction directes, physique
faisant intervenir des récepteurs de surface ; ainsi que des substances modulant les capacités du LT (module l'état d'activation) sécrétées par la
cellule dendritique.
En résumé +++ :
CD immature
CD mature
BREF : la CD immature bouge pas, présente mal, et active mal ; par contre elle bouffe tout. La CD mature bouge son body, présente très bien,
active bien, et mange peu.
B. Mastocytes
Ils jouent un rôle important dans les défenses et leur rôle est de mieux en mieux compris (rôle dans l’allergie et la réaction d’hypersensibilité).
Il contient de nombreuses granulations cytoplasmiques
Il exprime un grand nombre de récepteurs en surface notamment pour les fragments Fc et plus particulièrement FC-ε pour les IgE (rôle dans
l'allergie ++ ).
Il existe deux mécanismes de dégranulation du mastocyte :
-
Une substance (allergène ++ ) est reconnue par les IgE, elle permet le pontage entre plusieurs IgE, ce qui aboutit a l'activation et donc
a la dégranulation de mastocyte.
La dégranulation peut aussi avoir lieu par contact direct, par agression directe du mastocyte par une substance.
Les granules sont riches en histamine, leucotriène, tryptase... Molécules capable d’agir sur les vaisseaux du derme  vasoD + augmentation de
la perméabilité membranaire (→ œdème), recrutement des cellules inflammatoires  réaction inflammatoire importante, rapide voire
immédiate.
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Donc, il existe deux voies d'activation qui aboutissent au même
résultat (la dégranulation) il est donc nécessaire de pratiquer des
examens complémentaires pour identifier la voie mise en jeu.
La réaction inflammatoire immédiate se voit notamment dans les hypersensibilités immédiates. En quelques secondes le tableau s’installe :
-
Un œdème lié à la sortie hors du vaisseau du sérum, voir du plasma
afflux de cellules intervenant dans la réaction inflammatoire, dégranulation → prurit
Le mastocyte lorsqu’il migre dans des ganglions ou autres tissus lymphoïdes, peut se doter d’une capacité de présentation d’Ag. L’importance
de cette présentation n’est pas encore bien connue.
((Pré requis de L2 :p : les CPA = les cellules dendritiques+ les LB+ les macrophages + les mastocytes.))
C. Polynucléaires
Capable de phagocyter (production d enzymes de destruction bactérienne, radicaux libres, …)
Peptides antibactériens
Synthèse de leucotriène, PAF-acéter...
D. Macrophages
Les macrophages sont capables de phagocyter, de présenter l’Ag, de sécréter des cytokines participant à la potentialisation de la réponse
initiale et à la modulation réponse immunitaire.
E. NK
Les NK comportent 2 types de récepteurs et la résultante des stimulations de ces deux types de récepteurs va faire que le NK va être activé ou
inhibé. Le ligament du récepteur activateur n’est pas très bien connu. Le ligand de l'inhibiteur est le CMH 1 !
Si une cellule cible perd ses molécules de CMH1 (cellules tumorales ou infectée par un virus), les NK vont être activés et vont détruire la cellule
ar absence du CMH 1 justement !).
 Attaque de la cellule cible et déversement des granules qui sont composé de :
perforine → création de pores dans la membrane
gransine  induction apoptose.
Rq : Mr Lassoued c'est embrouillé +++ en cours et a inverser les deux effets (voir une source pas mal sur :
http://www.nature.com/nature/journal/v468/n7322/full/nature09518.html )
F. Cellules endothéliales
À ce niveau se fait la migration des cellules immunitaires.
Elles expriment des sélectines et des intégrines permettant le roulement des cellules à la surface des cellules endothéliales (rolling) et de les
ralentir, puis elles s’arrêtent et pénètrent la barrière endothéliale pour rentrer dans les tissus (notion de diapédèse leucocytaire ((Carooooole)).
Ce sont des cellules pouvant exprimer des molécules de co-stimulation (CD40).
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s l’intervention
du système immunitaire avec rôle important de CD40).
G. Kératinocytes
Un problème ce pose : comment des cellules non spécialisées, comme les kératinocytes, peuvent elles engendrer une activation immunitaire/
reconnaître le pathogène, alors qu'elles ne possèdent pas de récepteurs spécialisés (genre Ig-like), contrairement aux Lymphocytes/ cellules
spécialisées !?
Réponse : Les Toll-like récepteur !


PAMP
o
o
o
o
o
PPR
o
o
o
o
o
Peptidoglycanes bactéries
Lipopeptides/lipoprotéines
ADN db (virus)
LPS bactériens
Motifs oligo CpG ADN
NOD
TLR2
TLR3 (membrane/RIG1 (intracellulaire)
TLR4
TLR9
Si un virus ou une bactérie entre dans organisme et vient au contact de la peau ; si il n'a pas été neutralisés par les peptides antibactériens au
niveau du film lipidique/sueur, il va possiblement se fixer sur les kératinocytes, par l'interaction PPR-PAMP ce qui va induire une activation, une
réaction du kératinocyte :
Activation de la voie de signalisation NfkB et IRF, ce qui aboutit a :
-
d'une part : production de TNFα et d'interféron (de type 1++ : antiviral mais aussi de type 2 ( IFN gamma : modulateur du L
réponse inflammatoire, anti virale et immunomodulatrice.
d'autre part : Il y a un assemblage de l’inflammasome (complexe protéique) aboutissant à l'activation de l’enzyme Caspase 1 qui va
agir sur les précurseurs des cytokines pour en produire les formes actives (IL1 ou IL18 puissantes cytokines pro-inflammatoires).
C’est un système qui agit en boucle autocrine (en plus de ces actions paracrines ...)  agit sur les récepteurs en surface des kératinocytes 
sécrétion de peptides antibactériens (cathelicidine, defensine, S100). Ces peptides vont tenter d'éliminer l'agresseur.
Cette sécrétion de peptides peut être accrue à son tour quand il y a intervention de cellules inflammatoires et de cellules lymphocytaires qui
vont sécréter des cytokines pour amplifier la boucle (IL17 et IL22 produits par LT++).
C’est aussi une cellule capable de produire des chimiokines sécrétées pour « appeler au secours »  recrutement de macrophage,
lymphocytes…
Les kératinocytes sont donc dotées des mêmes capacités fonctionnelles que les macrophages  réaction inflammatoire très précoce avant
même que la bactérie n’est pu entrer en contact avec les cellules immunitaires classiques.
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IV. Microbi ome cutané
Désigne l'ensemble des bactéries retrouvées à la surface de la peau.
Peau = non stérile. 1000 milliards (10^12) de bactérie par m2.
La couche lipidique et les autres sécrétions effectuées par la peau, l’épiderme et les glandes sébacées donnent un film avec un pH acide
favorable à la croissance du Staphylocoque blanc (ou epidermidis) +++, du Corynebacterium, du propionibacterium.
Leur population va varier selon la région du corps (pas le même état de macération, de sécrétion, surface couverte/découverte).
Proprionobacterium est retrouvé sur le dos et sur le visage (rôle dans l’acné ?).
Il y a deux variétés de flore bactériennes à la surface de la peau :
-
flore à long terme (résidente)
Cette flore va entraîner une sorte de rempart défavorable à la fixation et à la croissance de germe pathogène (compétition pour la survie, ... Ce
sont des bactéries qui vont produire leur propre PAMP et vont contribuer à instaurer une sorte de bruit de fond dans la réponse immunitaire
en stimulant à un certain degré (notion d'état de vielle immunitaire) au sein du derme et de l’épiderme (et donc de tout le système
immunitaire !).
C'est pour cela que lorsque des souris sont élevées dans un milieu totalement stérile, elles développent une réponse immunitaire
défectueuse. Alors que par simple colonisation de ces mêmes souris par S. epidermidis on retrouve une réponse immunitaire, quasi normale.
L'introduction d'une Leshmania seule modifie la réponse ++.
Rôle dans l’homéostasie de la réponse immunitaire: évite l’inflammation excessive après agression minime.
V. Immunité adaptative
Elle est composée de 2 populations cellulaires : LB et LT.
Lymphocyte T :
-
se caractérise par l’expression constante et spécifique du complexe CD3. Toute cellule exprimant CD3 est un LT.
La peau contient près de 20 milliards de LT en l’absence d’infection = 2 fois le nombre de LT retrouvé dans le sang. Ils siègent dans le derme et
l’épiderme.
On trouve aussi bien des LTCD4+ que LTCD8+ et aussi bien des alpha-beta que des gamma-delta.
Il y a aussi des LT naïfs ; s'ils ne sont pas stimulés ou activés par une CPA, ils finissent par mourir et il y aura une autre vague de LT naïfs
émergeant du thymus.
On retrouve des LT mémoire aussi.
Pour pouvoir coloniser la peau, il est indispensable d’être doté de récepteur de surface permettant la domiciliation de ces cellules
dans la peau. Le principal Ag est le CLA (Cutaneous Leukocyte Ag) qui est un Ag que l’on trouve sur les leucocytes y compris sur les LT.
CLA est pas mal spécifique puisque 98% des cellules exprimant le CLA se trouvent dans la peau.
Pour venir dans la peau et quitter le sang il faut exprimer des chimiokines comme CCR4 et CCR10 (dont l’expression est augmentée par la vitD3).
Des molécules d’adhésion vont aussi leur permettre de migrer vers l'épiderme : VLA1 (liaison au Collagène de type IV).
Lymphocyte B :
-
exprime CD19 et CD20
Ils peuvent se différencier en LB sécréteur (plasmocytes) de différentes Ig.
La différenciation en plasmocytes à lieu au sein d'un tissu lymphoïde secondaire (ganglion, rate, GALT, BALT, MALT ...). Puisqu'elle a lieu dans
le centre germinatif d'un follicule secondaire (avec coopération du LT++)
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VI. Agression extéri eur e par un agent infectieux
Un agent infectieux bactérien ou viral pénètre au niveau de la peau parce qu’elle est lésée ou parce que les mécanismes de défense n’ont pas
réussi à le stopper.
- L’agent infectieux entre et va être rapidement intercepté par les cellules dendritiques de l’épiderme (de Langerhans) qui vont
ensuite traverser la MB pour aller dans les vaisseaux sanguin et dans les canaux lymphatiques.
Les cellules dendritiques regagnent le ganglion satellite et vont apporter les Ag captés aux LT. En effet, pendant leur migration, grâce a des
cytokines et autres, la CD va maturer, et dans le ganglion elle sera mature (donc présente +++).
- Il y a également possibilité d’interception par les LT intra-épithéliaux.
La réponse immunitaire va dépendre de la nature du germe, de l’hôte, de l’état général, des mécanismes de défense, de l’état nutritionnel.
- les bactéries peuvent aussi stimuler directement les kératinocytes (PPR-PAMP) . Ils vont sécréter des chimiokines, des substances
pro-inflammatoires et contribuent donc au recrutement des cellules de l’immunité innée (PN, au recrutement des monocytes qui dans la
peau se transforment en macrophages).
Les PN et les macrophages viennent renforcer les moyens de défense locaux en phagocytant les bactéries.
La cellule NK va repérer toutes les cellules ayant perdu leur CMH1 pour les détruite.
Les LB ne reconnaissant par l’Ag vont aussi être recrutés.
Il y a aussi intervention d’autres acteurs : le complément, l’interféron et bien d’autres venant essayer de limiter l’agression.
A. Que se passe-t-il dans le ganglion ?
Dans le ganglion, le phénomène le plus important est la coopération entre LT et CD qui sont ensuite rejoints par des macrophages (qui
présentent aussi l'Ag). Les mastocytes peuvent venir activer les LT si l'agent infectant est un parasite.
B. Coopération LT/CPA : Notion de synapse immunologique
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-
CMH1 quand activation LTCD8+
CMH2 quand activation LTCD4+
Cette reconnaissance n’est pas suffisante pour activer le LT.
Liaison TCR- CMH stabilisée par CD4/CD8
→ LT : exprime CD40L, liaison au CD40
→ CPA : exprime CD80/86 → liaison avec CD8
→ LT : produit CTLA4 → compétition avec CD28 pour CD80/86
→ BAFF, APRIL ont un rôle d'amplification de la réponse
La liaison CD80/86 – CD8 → active le LT
La liaison CTLA4- CD8 → inhibe le LT
→ un des mécanismes d'auto limitation de la réponse immunitaire
Le LB va être activé pat un LT de la même manière, il donnera un plasmablaste puis un plasmocyte.
Le LT activés deviennent des LT de type auxiliaire : TH1, TH2, TH17 ; des LTC (lymphocytes T cytotoxiques (granzyme+perforine)), et des LT
mémoires.
Tout ceci se passe dans le ganglion.
Pour regagner la peau, il faut traverser le vaisseau, donc acquisition d’un certain nombre de substances (CLA ++ CCR4, CCR10) ces cellules vont
pouvoir pénétrer dans la peau, les plasmocytes vont produire des Ac agissant sur l’agent infectieux.
Une partie des lymphocytes, une fois l’infection éradiquée, vont devenir des LT mémoires aussi bien CD4 que CD8, aussi bien auxiliaire que
cytotoxique, et vont faire partie de la peau (cellule résidente). Ils seront réactivés en cas de nouvelle infection par le même agent.
Intervention de cellule régulatrice +++ LT reg.
VII. Infection sec ondair e
Même agent infectieux, infiltrant la peau.
De nouveau, il y a un captage par les cellules dendritiques. Ils peuvent aussi être reconnus rapidement par les LT mémoires (soit dans le derme
soit dans l’épiderme).
Dans le derme, on retrouve souvent les LT mémoire CD8 (expression de VLA1, CD103).
Si la bactérie entre, ces LT mémoires vont pouvoir agir aussi bien dans l’épiderme que dans le derme, les CD4 (++) et CD8 vont circuler au sein
de la peau pour éviter la diffusion de l'infection.
Attaque par le LT mémoire des cellules dendritiques infectées.
La migration, vers les ganglions, des CD en cours de maturation va être plus lente que lors de la primo infection (le LTm prend le dessus)
Les LT mémoires se trouvant dans le derme vont pouvoir reconnaître ces cellules infectées.
Il y a également une coopération rapide entre CD et LT mémoire  activation du LT. Réponse plus précoce et beaucoup plus ample.
Ces LT mémoire vont redonner des population de LT : TH1, 2, 17 (exprimant FASL ….).
Ces CD finissent par arriver dans les ganglions et activent les LT (si il y a des LT naïfs avec la même spécificité antigénique!). De nouveau, il y a un
recrutement des LT et des LB. Amplification de la population TH1, TH2, TH17 et des CTL provenant aussi bien des LT résidant que des LT naïfs
récemment activés.
Recrutement des LB (mémoires++) → plasmocytes → Ig
Intervention modulatrice des LT reg.
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VIII. Introduction aux pathologies dermatol ogiques avec désordr es immunologiques
-
-
infections
réaction immunoallergiques
allergie : eczéma, œdème angioneurotique, érythrodermie
maladies auto-immunes :

dermatose bulleuse, vitiligo, pelade

diverses manifestations associées : alopécie photosensibilité, vespertilio, sclérodactylie
granulomatoses
pathologies inflammatoires diverses : érythème noueux, panniculite
certaines xanthomatoses
hyperperméabilité capillaire
cancérologie : immunosurveillance, immunothérapie
A. Barrière cutanée
Perte de l’intégrité du revêtement cutané : plaies, micro traumatismes, brûlure, dermatoses bulleuses (syndrome de Lyell lié à certains
médicaments comme psychotrope barbiturique, vésicules, bulles ... )
-
source d’infection locale, régionale, générale, septicémie/ bactériémie. Bénignes : furoncle…, ou plus large : cellulite, +/- gangreneuse.
→ D'où l’intérêt, devant une bactériémie ou une infection de rechercher une porte d'entrée cutanée !
-
parfois : désordres hydroéléctrolytiques, hypovolémie liés au fait que le contenu des vaisseaux sanguins se déverse à l’extérieur 
fuite et déperdition hydrosodée. Bulles de grand volume (dans les syndromes de Lyell, … ) ; il faut alors mettre en place un traitement
comparable a celui des grands brûlés !
B. Dermatoses bulleuses auto-immunes
le pemphigus vulgaire
le pemphigus superficiel…
atteinte cutanéo-muqueuse.
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Liées au fait que la cohésion entre les kératinocytes se trouvent lésée : Ac contre les desmosomes et plus précisément contre la desmogleine.
Adhésion devient lâche et test de Nikolsky  appuie avec le doigt sur la peau du malade si positif : la peau se déchire, suit la pression par
rapport aux plans profonds = signe important pour faire le diagnostic.
Signes au niveau des yeux, de la bouche : maladie invalidante !
Les malades ne présentent pas de bulles, car les scissions sont intra épidermiques ; elles sont donc effondrées, aplaties avant de pouvoir ce
constituer réellement. Les couches superficielles se dessèchent → formations des croûtes caractéristiques (différentes des lésions intéressant la
couche basale ou les bulles sont visibles et résistantes.)
Cette maladie est liée à la fabrication d’auto-Ac contre le desmogleine.
On peut traiter par des corticoïdes, des immunosupresseurs
→ rituximab Ac anti-CD20 (contre les LB bien entendu donc réduction des Ac !!!), rémission possible !
C. Pemphigoïde bulleuse
Pathologie de la personne âgée ++, fréquente.
Perte de l’ancrage derme-épiderme, toute la couche de l’épiderme est soulevée, mais l’épiderme en soit est intact  formation de bulles assez
grandes et solides.
Physiopathologie : atteinte des molécules entrant dans la composition des hémidesmosome (BPAG1 et BPAG2 les + fréquentes).
L’épiderme n’est pas fragilisé. La bulle est dite tendue, elle est solide ; il faut la percer pour éviter la surinfection. Ensuite soin antiseptique +
soin de la cause (corticoïde, dermo-corticoides++).
Atteinte muqueuse possible mais moins fréquente.
âgée : aggravation par la dénutrition, déperdition en sérum et en protéine, déséquilibre hydrosodé  mortalité +++
D’autres cibles ont été décrites et la structure de l’hémidesmosome ou du desmosome est complexe, chaque composant peut être la cible
d’une réaction auto-immune.
D. Détection des auto-Ac ciblés dans les dermatoses bulleuses auto-immunes
La clinique joue un rôle important d'orientation : le type de bulle, cicatrice ou pas ? Atteinte des muqueuses ?
On fait une biopsie de peau ou/et on recherche les Ac dans le sérum des malades.
1. Par immunofluorescence directe
Réaliser une biopsie de peau : l'auto Ac déjà de l‘Ac fixé dessus (fixé in vivo), fixé sur l’Ag cible.
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On prélève la peau, on la traite pour qu’elle ne s’abîme pas et on utilise un Ac anti-immunoglobuline humaine marqué par un fluorochrome, on
regarde s’il y a une fluorescence  rend le diagnostic certain. Dans le cas du pemphygus, on trouve de la fluorescence au sein de l’épiderme
alors que dans la bulleuse on trouve un liseré fluorescent entre le derme et l’épiderme.
2. Par immunofluorescence indirecte
Prélèvement de sérum, fixation de l'Ac sur l'antigène in vitro !
Pour le sérum du malade, on prend un substrat (œsophage de singe) contenant les mêmes structures (hémidesmosomes et desmosomes) que
dans la peau humaine.
On prend un tube dans lequel se trouve le sérum du malade, on incube le sérum avec le substrat, si l'Ac est présent, il va se fixer dessus. Il suffit
de rajouter un 2e Ac anti-Ig humaine couplé à un fluorochrome, et d'observer.
3. Par ELISA
Permet de préciser la cible de l'Ac.
Plaque ELISA avec auto-antigène purifié, qu’on va incuber avec le sérum du malade. Puis Ac anti Ig humaine marqué par une enzyme ; laquelle
va réaliser une réaction coloré en présence du complexe Ac-Ag.
On peut également détecter les Ac de manière précise
(révélation).
4. Par Western Blot
À peu prés la même chose qu'ELISA mais sur une membrane, sauf que l'Ag a été migré sur la membrane puis fixé.
Discussion : Immunofluorescence directe et indirects : diagnostique de grande probabilité ++, mais sans identification précise de la cible.
ELISA et Western Blot : identification de la cible, confirmation du diagnostic
E. Pelade
Les lymphocytes attaquent les follicules pileux, par plaque ++
Traitement : corticothérapie, immunosuppresseurs...
Retentissement social et psychique ++
F. Vitiligo
Dépigmentation de la peau, les lymphocytes attaquent les mélanocytes.
Les lésions crées sont irréversibles. L'exposition solaire va encore augmenter le contraste.
Grand intérêt du diagnostic précoce car les dermocorticoides puissants permettent de cantonner les lésions.
G. Dermatite atopique : l'eczéma atopique
Touche l'enfant et l'adulte.
Prédomine au niveau face et région des plis +++ (coudes et fosse poplité ++, spécifiques de l'atopie.)
Graves, invalidants lorsque les lésions sont étendues, surinfections possibles.
LB et LT sont impliqués ainsi que mastocytes et PN (basophiles et éosinophiles)
Environnement joue un rôle ++ ainsi que allergène (latex, cosmétique, … ou Nickel : appténe : allergène si associé a une protéine) et facteurs
génétiques → nécessite plusieurs gènes de susceptibilité pour développer une allergie.
Déséquilibre du système immunitaire ; si il est tourné fortement vers les parasites, ou si l’hygiène est trop stricte +++ (déséquilibre de
la réponse, réponse exagérée contre une substance non agressive ! )
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CD capte l’allergène
activation LT → coopération Lb
→ certains plasmocytes du fait d'une déviation réponse immunitaire vont produire IgE
→ fixation des IgE sur les PN basophiles et mastocytes
→ nouveau contact avec l’allergène → pontage de plusieurs IgE → dégranulation
→ vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire + recrutement de cellules inflammatoires,
en particulier de PN éosinophiles (caractéristique des allergies).
PNE activés par cytokines pro inflammatoire : peut causer dégâts importants au niveau des tissus ; car leur arsenal enzymatique est très
puissant. Lésions du cœur possibles, donc affection grave, à ne pas prendre à la légère !
H. Tests diagnostiques de l'eczéma
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Clinique +++ : âge, zones éruptives, ATCD : familiaux++, personnels, asthme, rhinite …
identification de l’allergène.
1. Tests non spécifiques
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dosage des IgE totale.
souvent une hypereosinophilie (en période de poussée ++)
Non spécifique d’une atopie ; Mais conforte l’idée d’un mécanisme allergique.
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: différencier un choc allergique d'une autre étiologie. Prélèvement du
plasma ou du sérum de manière précoce (enzyme très labile, une durée de vie courte) on peut passer à côté de sa présence (dans les
6 premières heures.) Le diagnostic est fait après la prise en charge ++, taux élevé → en faveur d'une atopie. Non spécifique !
2. Tests spécifiques
Pour être spécifique, pour avoir un diagnostic de certitude, il y a deux grands types de tests :
au niveau de la peau
à partie du sérum pour détecter les IgE spécifique.
Tests cutanés :
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Pricktest : gouttelette d’allergène en suspension, piqûre dans la goutte avec une aiguille jusque dans la peau, création d’une brèche :
inoculation de l’Ag  réaction au bout de 15 à 20 min : papules, prurit.
IDR (intra dermo reaction ((voir tuberculose ))) : on pique au delà de l’épiderme et on injecte l’Allergène
Ces deux tests doivent être réalisés en présence de matériel de réanimation, et ne doivent jamais être mis en œuvre chez un patient ayant
déjà fait un choc anaphylactique !!!
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Scratch-test : abraser la peau, puis déposer l’allergène.
Ces tests sont réalisés à partir de batteries d’allergènes ou plus ciblés, en fonction de la clinique.
Tests sérologiques :
Visant à rechercher des Ac notamment des IgE dans le sérum du malade : deux types de tests :
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Phadiatop : détection des allergènes inhalés (pneumallergènes , test visant à rechercher des IgE spécifiques des allergènes les plus
courants
Phadiatop enfant : allergie chez enfant de – 3 ans sont rarement dues a un pneumallergéne, et la plupart du temps quand on
développe de l’asthme  lié à allergie contre un Ag alimentaire. Dans ce phadiatop on introduit des Ag alimentaire (œuf, poisson, lait,
cacahuète etc etc) en plus des pneumallergénes . Dans plus de 90% des cas  identification des IgE spécifiques avec sensibilité de +
de 90%.
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Trophatop : permet de détecter des IgE qui sont dirigés contre des allergènes alimentaires.
Les allergies croisées sont des sources d'erreurs de ces tests ! (ex : kiwi et latex ((cf pédiatrie )))
L'intérêt de ces tests : poser un diagnostic précis, conforter le diagnostic initial, et espérer retrouvé un allergène unique qu’on pourrait
alors supprimer de l'environnement du malade.
Si l'éviction de l’allergène s’avère impossible (pollens … ) on entreprend alors une désensibilisation à cet allergène. Elle consiste à
éliminer les PN basophiles ((??))
En cas d'échec, on ce contente d'un traitement symptomatique:( .
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