Implications au quotidien dans la pratique médicale
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Psychologie médicale. PLACEBO - - - Le placebo avait au Moyen Âge une signification religieuse forte « je plairais au seigneur au pays des vivant », on chantait sur la tombe. C’est devenu peu à peu une idée de flatter, on chantait sur les tombes pour flatter les morts. Maintenant : service que rend un médecin au patient qui le sollicite alors qu’il estime ses plaintes non traitables ou imaginaire. Le patient vient à la rencontre du médecin avec une attente, et le médecin en fait quelque chose. Il répond à cette demande. Le placebo apparait la première fois dans le dictionnaire médical en 1811. Il est définit par « tout remède qui est prescrit pour plus plaire au patient que pour lui être réellement bénéfique ». En 1814 il est mentionné comme une substance inerte dans les autres pays européens. En France le placebo est arrivé plus tard car il avait du mal à être accepté par les sciences. Trousseau a été le premier médecin a prescrire une substance inerte en faisant croire que c’était un médicament. Il constate que l’efficacité du traitement varie en fonction de la confiance que lui accorde le médecin et le malade. A la deuxième guerre mondiale, un médecin appelé Beecher qui a administré des piqures avec du sérum phi si il n’avait plus de morphine. Il s’est rendu compte qu’il était aussi antalgique pour certains patients que la morphine. I. Définition - - - - - Dans l’encyclopédie universelle il y a trois définitions : C’est un produit sans activité pharmacologique mais présenté de façon identique au produit actif. Ces produits sans activités pharmacologiques sont par exemple des comprimés de lactoses ou du sérum phi. Le placebo est utilisé dans les essais thérapeutiques versus placebo qui permet de tester l’effet de la molécule étudiée. Mesure thérapeutique d’efficacité intrinsèque nulle ou faible sans rapport logique avec la maladie mais agissant si la suite pense recevoir un traitement actif, par un mécanique psychologique ou physio-psychologique. Rien que le fait de prescrire un médicament entraine une réponse (psychologique ou physio-psychologique). L’effet placebo est présent dans toute intervention thérapeutique et non réductible à telle ou telle objet placebo .On n’est pas obligé de prescrire un produit sans activité pharmacologique pour avoir un effet placebo. C’est la différence entre la modification constatée et celle qui est imputable à l’action pharmacodynamique de la drogue administrée. On est déjà soulagée avant même l’effet du comprimé. Le placebo pure est celui qui est utilisé juste en recherche pharmacologique : la substance inerte (tel que le lactose). Le placebo impur (« placebo-like ») est celui qui possède quelques propriétés pharmacologiques mais ces dernières ne se rapportent pas aux circonstances de la prescription. Celui là est juste prescrit pou son effet psychologique. L’effet placebo est partout même dans les « vrais médicaments ». Comment agit le placebo ? Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. - - - - - La question n’est pas encore résolue. Certaines mécanismes sont très subjectifs et d’autres ont déjà été identifié. On ne peut pas parler de placebo sans la suggestion. La plupart des effets des médicaments ne sont pas forcément compris mais on les utilise quand même. Les endorphines. Lorsqu’on a une douleur, l’organisme libère de manière urgente de l’endorphine. Les endorphines sont aussi libéré lors du sport ou pendant la consommation du chocolat. Le placebo qui est censé traité la douleur est à l’origine d’une libération d’endorphine. Par exemple quelqu’un qu’on prescrit des douleurs à visé antalgiques vont dire qu’ils sont soulagés. Pour prouver le processus, les médecins ont prescrits en complément un antagoniste compétitif (analoxone) des endorphines pour annuler l’effet des endorphines produites par l’effet placebo. Il y a également des mesures sur le scanner et IRM. Un monsieur appelé Zubieta a fait des injections de solution hypertonique de sodium dans les macétaires. Ils ont mesurés une augmentation de sécrétion des endorphines sur l’IRM (augmentation de l’activité). Ils ont également demandé aux patients de donner une échelle de 1 à 100 à combien elles étaient soulagée par le placebo. Cette échelle est proportionnelle à l’activation vue sur l’IRM. Le placebo n’a pas d’effet pharmacologique mais l’effet de suggestion suscite une attente qui met en jeu la réponse du système nerveux à la douleur. Le placebo donné au patient parkinsonien est à l’origine d’une libération de dopamine qui a pu être identifié et mesuré. On sait demandé si il y avait des personnalités placebo répondeur. On s’est rendu compte qu’il n’y avait pas de personnalités placebo-répondeur. Il y a des répondeurs placebo-constant : très répondeur à l’effet du placebo. Il y a des non répondeurs placebo-constant : qui ne sont jamais sensibles à l’effet du placebo. Il y a des placebo-intermittents. Chacun peut être placebo répondeur ou placebo non répondeurs à des moments précis. L’effet placebo est très lié à la situation dans laquelle on se trouve lorsqu’il est prescrit. C’est variable d’une situation à l’autre et d’un individu à l’autre. On dit que le résultat est plus situationnelle. Il n’existe pas de profils particulier de médecin qui sera plus inducteur qu’un autre. Bien sur les médecins très proches de leur patients favorise d’autant plus l’effet du placebo. Cela dépend aussi du conditionnement et du facteur cognitif. Notamment Palvov a montré la réaction aux stimuli : le conditionnement. Si on a pris l’habitude d’être soulagé par un certain type de médicament, on a tendance à rechercher la même molécule lorsque le mal revient (par exemple doliprane pour mal de tête). Une réponse qui n’est pas forcément conditionnelle le devient par apprentissage. Deux groupes de patients qui ont eu une extraction dentaire sous locale. Dans le premier groupe les médecins leur donné soit de l’analoxone soit un placébo. Dans le deuxième groupe soit analoxone, soit placebo soit opioïde. Dans le deuxième groupe, l’effet placebo a été plus conséquent car le médecin savait qu’il avait la possibilité de prescrire un opioïde. L’effet placebo dépend aussi donc du médecin. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. - - Le conditionnement des apprentissages et les attentes de chacun peuvent multiplier l’effet placebo. Le rôle additif de l’effet placebo : o La croyance concernant la thérapeutique. o D’autres types de croyances : o S’il est délivré par ordonnance. o S’il est plus cher. o La couleur (expérience chez étudiants avec médicament bleue et rouge). o La taille (plus le médicament est grand, plus il a d’effet aux yeux des patients). o La voie d’administration. Par exemple un médicament administré intraveineuse serait plus efficace aux yeux des médecins et des patients. o Le goût. Le gout amer est à l’origine d’effet indésirable (effet nocébo). o Plus d’efficacité dans le milieu hospitalisé plutôt qu’à domicile (effet blouse). o Le nom du produit. Certaines expériences ont montré que le nom pouvait induire 1/3 de l’effet du médicament. o Un traitement prescrit par un professeur sera plus efficace qu’un traitement prescrit par un interne. o L’effet nocébo est un effet indésirable lié à la prescription d’un médicament. Par exemple si on prévient des effets secondaires de nausée d’un médicament. Implications au quotidien dans la pratique médicale - - - Souvent on entend parler du placebo comme un test d’épreuve. On le prescrit pour voir si un patient a vraiment mal. Si le malade répondait au placebo on conclut qu’il simule. A aucun moment le placebo n’est là pour identifier de la réalité d’une douleur qu’elle soit somatique ou psychogène (hystérique). L’effet placebo est trop fréquent chez les individus pour nous renseigner sur l’étiologie de la douleur. On ne peut pas légitimer ou disqualifier une douleur sous prétexte que le patient répond ou non au placebo. Si le patient demande si on lui a donné un placebo, il faut lui expliquer la raison de la prescription. Que l’effet placébo est bien réel et que le but était d’entrainer cet effet. II ne faut pas rompre la relation de confiance. Si la douleur est sensible au placebo, il faut continue les investigations para-clinique pour trouver l’origine de la douleur. Le placebo n’a pas de valeur diagnostic. Le cadre de la thérapeutique est important. L’attente d’un résultat est à l’origine d’un effet placebo majeur. Peu importe les techniques auxquels il a recours (acuponcture, homéopathie, ostéopathie, etc.) l’important et qu’elles répondent à ses attentes. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. - La seule façon de légitimer sur le plan éthique l’utilisation d’un placebo pure est lorsqu’il y a plus d’autres traitements a proposé. On n’est pas obligé de prescrire un médicament pour soulager son malade. L’effet thérapeutique ne vient pas forcément que du médicament. Il faut aussi savoir donnez un rendez-vous psychiatrique (« art de la suggestion »). Qualité de la relation-médecin malade - - Il faut que le médecin soit en concordance avec le patient a un instant t. C’est plus efficace que d’être 45minutes avec le patient sans être réellement concerné. Un simple « bonjour » permet d’établir une meilleure relation. Il faut être attentif aux traitements qu’il a eu entièrement. Par exemple si le patient a trouvé qu’un médicament qu’il a eu au préalable était efficace, il faut alors lui prescrire (être attentif aux croyances du patient). Le premier inducteur de l’effet placebo est le médecin. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
